衛(wèi)生部2011三家標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則主要特點(diǎn)1 評審原則 堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、 社會參與、公平公正 評審方針 以評促建、以評促改、 評建并舉、重在內(nèi)涵特點(diǎn)一唐山市人民醫(yī)院2特點(diǎn)一核心內(nèi)容 醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效 圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效” 醫(yī)改落實情況重要內(nèi)容 改進(jìn)服務(wù)管理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理，城鄉(xiāng)對口支援、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床路徑和單病種 管理等醫(yī)改工作。唐山市人民醫(yī)院3特點(diǎn)二 評審工作目標(biāo)轉(zhuǎn)換各專業(yè)技術(shù)評價 “以病人為中心”的醫(yī)院系 統(tǒng)性評價。唐山市人民醫(yī)院4唐山市人民醫(yī)院 在發(fā)展方式上 由規(guī)模擴(kuò)張型在管理上 從粗放的行政化管理在投資方向上 從投資醫(yī)院發(fā)展 建設(shè)質(zhì)量效

2、益型精細(xì)的信息化管理擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平特點(diǎn)三 醫(yī)院評審目的要實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”5 遵循PDCA循環(huán)原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理處理ACT 計劃plant積累經(jīng)驗 分析現(xiàn)狀 全面推廣 提出問題持續(xù)改進(jìn) 診斷原因 改進(jìn)計劃檢查Check 收集資料 執(zhí)行：do滿意程度 成立組織 檢查評價 明確分工糾正措施 運(yùn)行程序 預(yù)防措施 記錄第四步處理第一步標(biāo)準(zhǔn)第三步第二步特點(diǎn)四 PDCA循環(huán)原理唐山市人民醫(yī)院7PDCA內(nèi)涵 凡事都要有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查評價、反饋、整改、落實、成效。凡事都要有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間協(xié)調(diào)協(xié)作。安全質(zhì)量管理重在體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題。唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)四 PDC

3、A循環(huán)原理8PDCA循環(huán)是過程中最佳的使用方法即全面質(zhì)量管理按照計劃、實施、檢查和處理四個階段循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行。唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)四 PDCA循環(huán)原理10P（Plan）計劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃的制定；分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題；可以用分層法、檢查表收集整理數(shù)據(jù)，并進(jìn)行初步分析；可用直方圖來掌握質(zhì)量的波動情況；可用控制圖法進(jìn)行動態(tài)控制。分析質(zhì)量問題中各種影響因素；可用因果圖法找出質(zhì)量波動的原因；可用散布圖法尋找二變量間的相互關(guān)系； 唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)四 PDCA循環(huán)原理11分析影響質(zhì)量問題的主要原因；可用排列圖法排出質(zhì)量波動的主次關(guān)系；針對主要原因，采取解決的措施；(5W1H)為什么要制定這

4、個措施？(Why)達(dá)到什么目標(biāo)？(What)在何處執(zhí)行？(Where)由誰負(fù)責(zé)完成？(Who)什么時間完成？(When)怎樣執(zhí)行？(How)唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)四 PDCA循環(huán)原理12A（Action）行動（或處理）。對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理。成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)四 PDCA循環(huán)原理14特點(diǎn):1. 循環(huán)不停地運(yùn)轉(zhuǎn)2. 四個階段一個不能少3. 大圈套小圈，圈中有圈APCDAPDCAPDCAPDC唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)四 PDCA循環(huán)原理15特點(diǎn)四

5、 PDCA循環(huán)原理 如果不能準(zhǔn)確的了解本院的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀和變化趨勢，如果不能將本院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果與其他醫(yī)院進(jìn)行比較，如果不能把醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果坦率地反饋給醫(yī)護(hù)人員和主管人員，就無法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。唐山市人民醫(yī)院 出現(xiàn)負(fù)性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身因素占比例較低，解決系統(tǒng)問題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者。鼓勵不良事件呈報，目的是共同吸取教訓(xùn)減少甚至杜絕類似負(fù)性事件的發(fā)生。17唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置 第一章至第六章共67節(jié)342條636款，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安

6、全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。18唐山市人民醫(yī)院 342條標(biāo)準(zhǔn)類別 基本標(biāo)準(zhǔn)： 適合所有三級綜合醫(yī)院。核心條款： 是必須做好標(biāo)準(zhǔn)， 未達(dá)到合 格以上要求勢必影響醫(yī)療安 全和患者權(quán)益，共48條?？蛇x項目： 由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功 能任務(wù)的限制，不能由醫(yī)院 自行決定開展的項目。特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置19 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章 節(jié) 條 款 核心條款 （） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2

7、 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計 67 342 636 48 唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置20唐山市人民醫(yī)院（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。 判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置21唐山市人民醫(yī)院現(xiàn)場342條標(biāo)準(zhǔn)評審結(jié)果類別 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn) 其中，48項核心條款項目 C級 B級 A級 C級 B級 A級甲等 90% 60% 20% 100% 70%

8、 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%特點(diǎn)五 評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置22醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項服務(wù)制度。堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則，形成科學(xué)管理，運(yùn)行有效的醫(yī)院評審體系。以自我評價為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查為主導(dǎo)的評審方式。唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（一）24對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價三級綜合醫(yī)院特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）四個評審維度唐山市人民醫(yī)院25醫(yī)療信息統(tǒng)計評價醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo) 各年度出院患者病案首頁等診療信息利用疾病診斷相關(guān)分組（DRG

9、s）等方法評價醫(yī)院績效省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）27唐山市人民醫(yī)院開展日常評價工作：?？瀑|(zhì)控評價體系，針對醫(yī)院?？萍夹g(shù)水平，服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，日常評價結(jié)果作為不定期重點(diǎn)評價的內(nèi)容之一。實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控：采集醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（醫(yī)院各個科室主要是信息科、財務(wù)科等每天上報大量數(shù)據(jù)非常重要）。利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）方法：作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價的重要手段。特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）28唐山市人民醫(yī)院現(xiàn)場評價醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況1醫(yī)院基本標(biāo)

10、準(zhǔn)符合情況3醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況2醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況4與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況5省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）29唐山市人民醫(yī)院社會評價衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（二）30唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（三）進(jìn)入管理的PDCA循環(huán)各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學(xué)基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理、護(hù)理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何

11、做系統(tǒng)的風(fēng)險管理。藥物管理：藥品的甄選、采購、運(yùn)輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑使用的環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院的管理。個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況。31唐山市人民醫(yī)院 對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。 讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。 重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、以病人為中心的追蹤評價方法特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（三）32唐山市人民醫(yī)院特點(diǎn)七 評審方式出現(xiàn)重要變化（三）急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU

12、藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU33唐山市人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 日常統(tǒng)計學(xué)評價醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 日常統(tǒng)計學(xué)評價34醫(yī)院基本運(yùn)行指標(biāo) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)部分項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表。通過醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況。唐山市人民醫(yī)院35資源配置 工作負(fù)荷 治療質(zhì)量 工作效率患者負(fù)擔(dān)資產(chǎn)運(yùn)營科研成果唐山市人民醫(yī)院醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)36唐山市人民醫(yī)院住院

13、患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。37唐山市人民醫(yī)院住院重點(diǎn)疾?。ㄊ朔N）住院重點(diǎn)手術(shù)（十八類）麻醉住院患者安全類指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 38唐山市人民醫(yī)院 在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與10 編碼采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。 在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與9-3 編碼采用國際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。 每一項目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院

14、病歷首頁采集。 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 39唐山市人民醫(yī)院單病種（特定病種） 質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種（特定病種）。 質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點(diǎn)，本指標(biāo)使用的對象是三級醫(yī)院，重點(diǎn)是三級甲等醫(yī)院。40唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（）的監(jiān)測指標(biāo) 是以診療過程與結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)的指標(biāo)，按每季、每年，統(tǒng)計每類重癥醫(yī)學(xué)（）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量與患者安全的總體情況。41唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（）的監(jiān)測指標(biāo) -1非預(yù)期的 24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）-7-8-4-

15、5-6-2-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）的預(yù)防率（）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）發(fā)病率（） 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）重癥患者死亡率（%）重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）人工氣道脫出例數(shù)42唐山市人民醫(yī)院合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標(biāo)，按每季、每年，統(tǒng)計合理用藥的基本監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院合理用藥的基本情況。不設(shè)固定值，應(yīng)根據(jù)各地的實際情況來確定。435432唐山市人民醫(yī)院1抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%） 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）合理用藥監(jiān)

16、測指標(biāo)44唐山市人民醫(yī)院 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況，是以特定對象的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，同時以手術(shù)風(fēng)險評估類別來評價術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。 45唐山市人民醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（）不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（） 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 46唐山市人民醫(yī)院重視要點(diǎn)凸顯“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價強(qiáng)化質(zhì)量及安全的醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價強(qiáng)調(diào)公益性及衛(wèi)生改革遵循PDCA循環(huán)原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理引入以病人為中心的

17、追蹤方法學(xué)，體現(xiàn)立醫(yī)院整體管理理念。引入疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）統(tǒng)計學(xué)評價采用周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查，達(dá)到評建結(jié)合47重視要點(diǎn)一 凸顯“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價 病人感受：預(yù)約診療、流程、環(huán)境、便民措施病人合法權(quán)益：告知義務(wù)，實驗知情同意、投訴處理（注意替代診療方案的告知）。病人安全：專門設(shè)置十大患者安全目標(biāo)，確保患者安全?；踞t(yī)療服務(wù)：優(yōu)先醫(yī)保項目、收費(fèi)管理。唐山市人民醫(yī)院48唐山市人民醫(yī)院重視要點(diǎn)二 強(qiáng)化質(zhì)量及安全的醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價依法執(zhí)業(yè)：科目、技術(shù)、人員的準(zhǔn)入及分級授權(quán)管理等?；颊呱矸葑R別：唯一標(biāo)識、腕帶標(biāo)識。手術(shù)安全核查制度和特殊用藥的管理。臨床“危急值”報告制度。各種

18、有關(guān)應(yīng)急預(yù)案：停電、火災(zāi)、電腦網(wǎng)絡(luò)癱瘓、跌倒、與診療有關(guān)的意外事件或并發(fā)癥（科室有自己的應(yīng)急預(yù)案）。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：鼓勵報告、持續(xù)改進(jìn)、患者參與。49唐山市人民醫(yī)院重視要點(diǎn)三強(qiáng)調(diào)公益性及衛(wèi)生改革應(yīng)急救援(明確本科室參與醫(yī)院應(yīng)急救援的任務(wù)及人員）。對口支援（落實到位，不能弄虛作假）。健康教育（有健康教育相關(guān)制度并落實，出院 小結(jié)有記錄，出院有隨訪）。臨床路徑管理、單病種管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等（至 少完成規(guī)定病種、病區(qū)） 。50唐山市人民醫(yī)院 有質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人，管理小組成員接受管理培訓(xùn)，有相關(guān)質(zhì)量管理技能。 有本科室的質(zhì)量與安全管理計劃、制度和方案并培訓(xùn)，相關(guān)人員要知曉并落實：關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（重點(diǎn)核心制度）、專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南、“三基”培訓(xùn)覆蓋率及考核合格率100%、員工對“患者安全目標(biāo)”知曉率90%,并實施、開展臨床路徑及單病種管理，對住院超過30天的患者作重點(diǎn)查房，有評價分析記錄?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)51科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 對科室質(zhì)量與