綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

1、綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析【摘要】目的討論呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(vap)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為vap的有效防治提供指導(dǎo)。方法回憶性分析我院綜合iu152例機(jī)械通氣v48h患者的臨床資料。結(jié)果單因素分析顯示：高齡60歲、昏迷、慢性肺部疾并v時(shí)間5d、留置胃管、抑酸劑及皮質(zhì)激素應(yīng)用等是vap發(fā)生的危險(xiǎn)因素；腸內(nèi)營養(yǎng)和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用對(duì)vap的發(fā)生無明顯影響p0.05。結(jié)論vap的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)；針對(duì)vap的各種危險(xiǎn)因素施行綜合干預(yù)措施，才能有效的預(yù)防和減少vap的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素analysisfriskfatrsfventilatr-assiate

2、dpneuniainprehensiveiu.liuxian-fu，angxia-huan，afeng.departentfintensiveareunit，lnggangentralhspital.shenzhen518116，guangdng，p.rhinakeyrds：intensiveareunit；ventilatr-assiatedpneunia；riskfatr呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎vap是機(jī)械通氣過程中常見的并發(fā)癥。vap的發(fā)生不僅延長機(jī)械通氣時(shí)間，造成呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難，而且增加了住院費(fèi)用和病死率。因此，有效地控制vap的發(fā)生越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。本研究通過對(duì)我院綜合iu機(jī)械

3、通氣48h患者的臨床資料進(jìn)展回憶性分析，以討論vap發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床合理、有效地防治vap提供理論根據(jù)。1對(duì)象和方法1.1研究對(duì)象2022年1月2022年l2月間我院綜合iu收治的機(jī)械通氣48h的患者152例。原發(fā)疾?。憾喟l(fā)傷40例，顱腦損傷32例，腦血管意外13例，胸、腹大手術(shù)后27例，慢性阻塞性肺疾病(pd)18例，支氣管哮喘8例，心肺復(fù)蘇7例，中毒2例，其它5例。所有患者均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣時(shí)間253d。1.2vap診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)1，vap診斷標(biāo)準(zhǔn)為：機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)?。粁線胸片出

4、現(xiàn)新的或進(jìn)展性增大的肺部浸潤性陰影；肺部實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；同時(shí)具備以下條件之一：外周血白細(xì)胞10109/l或4109/l，伴或不伴核左移；體溫37.5；呼吸道有膿性分泌物或較前增多；從支氣管分泌物中別離出新的病原菌。1.3研究方法采用回憶性研究方法分別對(duì)患者年齡、昏迷、慢性肺部疾并v時(shí)間、留置胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)、抑酸劑應(yīng)用、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、皮質(zhì)激素應(yīng)用等相關(guān)危險(xiǎn)因素與vap的發(fā)生情況進(jìn)展分析比較。比較采用2檢驗(yàn)進(jìn)展單因素分析。p0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果152例機(jī)械通氣患者中，發(fā)生vap57例，其中男性36例，女性21例，平均年齡51.317.5歲；未發(fā)生vap95例，其中男性6

5、1例，女性34例，平均年齡49.716.1歲；總vap發(fā)生率為37.5%。2.1患者因素與vap的發(fā)生高齡60歲組、昏迷組和慢性肺部疾病組vap發(fā)生率分別為51.0%、48.1%和62.9%，均明顯高于各自對(duì)照組，見表1。提示：高齡、昏迷和慢性肺部疾病是vap發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2.2醫(yī)源性因素與vap的發(fā)生v時(shí)間5d組、留置胃管組、抑酸劑應(yīng)用組和皮質(zhì)激素應(yīng)用組vap發(fā)生率分別為51.6%、47.4%、41.5%和48.5%，均明顯高于各自對(duì)照組；腸內(nèi)營養(yǎng)組和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用組vap發(fā)生率分別為34.5%和45.2%，與各自對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異p0.05，見表2。提示：v時(shí)間5d、留置胃管、抑酸劑應(yīng)

6、用和皮質(zhì)激素應(yīng)用是vap發(fā)生的危險(xiǎn)因素。3討論呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48h后至撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)生的新的肺本質(zhì)感染，是醫(yī)院獲得性肺炎hap最重要的類型之一。文獻(xiàn)報(bào)道，vap的發(fā)病率為9%70%，病死率高達(dá)50%69%2。本組中總vap發(fā)生率為37.5%。通過回憶性分析顯示：患者自身及醫(yī)源性等多種因素均與vap的發(fā)生親密相關(guān)。3.1vap發(fā)生的患者因素分析根底疾病，易發(fā)生vap。假設(shè)合并慢性肺部疾病，氣道防御機(jī)能下降、自潔才能差，那么更易發(fā)生vap3。本研究中，高齡60歲患者和合并慢性肺部疾病患者vap發(fā)生率分別高達(dá)51.0%和62.9%，也正好說明了這一點(diǎn)。針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，積極治療原

7、發(fā)并加強(qiáng)氣道管理和支持治療、及早正確的經(jīng)歷性抗生素治療，可有效地降低vap的發(fā)生率和死亡率。3.2vap發(fā)生的醫(yī)源性因素分析為細(xì)菌儲(chǔ)存庫；隨著通氣時(shí)間延長，氣管導(dǎo)管內(nèi)生物被膜的形成等均是vap發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因6。v時(shí)間是vap發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這已得到一致的認(rèn)可。本研究中，遲發(fā)性vap5d發(fā)生率51.6%明顯高于早發(fā)性vap5d的15.3%。對(duì)于機(jī)械通氣的病人，持續(xù)聲門下吸引、定期更換氣切套管可有效地去除“粘液湖和生物被膜，減少細(xì)菌定植和vap的發(fā)生。而創(chuàng)造一切條件盡早去除人工氣道，縮短v時(shí)間，才是預(yù)防vap發(fā)生最重要的手段。一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究7顯示：以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)施

8、行序貫穿氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少vap的發(fā)生。去除功能，這大大增加了vap的發(fā)生幾率。多項(xiàng)研究說明留置胃管是vap發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，防止腸粘膜萎縮和粘膜屏障破壞、防止細(xì)菌和毒素移位，減少腸源性感染發(fā)生。但早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加胃部細(xì)菌定植、易出現(xiàn)返流和誤吸，這勢(shì)必又增加了vap發(fā)生的時(shí)機(jī)6。對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)與vap發(fā)生的關(guān)系目前尚無統(tǒng)一定論。分子生物學(xué)研究8說明：胃內(nèi)定植菌與vap致病菌有很高的同源性，提示胃內(nèi)定植菌是vap病原菌的主要來源之一。胃-肺途徑是導(dǎo)致vap發(fā)生的重要病原學(xué)機(jī)制之一。本組資料顯示：留置胃管患者vap發(fā)生率47.4%明顯高

9、于未留置胃管患者的20.0%；而腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用與vap的發(fā)生似無明顯相關(guān)，這可能與本組患者返流、誤吸率較高，未到達(dá)有效營養(yǎng)支持有關(guān)。對(duì)于機(jī)械通氣的患者，選擇適宜的時(shí)機(jī)進(jìn)展腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)胃腸道的管理，防止返流、誤吸，將會(huì)有效降低vap的發(fā)生。抑酸劑、鎮(zhèn)靜劑、皮質(zhì)激素抑酸劑的應(yīng)用減少胃酸的分泌，破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境，增加胃內(nèi)細(xì)菌定植，易導(dǎo)致vap的發(fā)生。文獻(xiàn)9報(bào)道：胃液ph值4時(shí)，肺炎發(fā)生率為14%，胃液ph值4時(shí)，59%患者出現(xiàn)胃內(nèi)細(xì)菌定植，其中70%開展為肺炎。本組中，抑酸劑應(yīng)用患者vap發(fā)生率高達(dá)41.5%，說明抑酸劑可能是vap發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。減少抑酸劑的應(yīng)用，縮短應(yīng)用時(shí)間，可減少胃內(nèi)

10、細(xì)菌定植而降低vap的發(fā)生。另外，應(yīng)用硫糖鋁代替抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可有效減少vap的發(fā)生。鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，尤其深度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致患者脫機(jī)困難、v時(shí)間延長，增加vap的發(fā)生。本組中，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用組vap發(fā)生率45.2%高于未用鎮(zhèn)靜劑組的32.2%，但兩組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與鎮(zhèn)靜劑用量孝使用時(shí)間短有關(guān)。因此，我們認(rèn)為：短期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、防止深度鎮(zhèn)靜不會(huì)增加vap的發(fā)生。皮質(zhì)激素應(yīng)用是院內(nèi)感染的高危因素，這主要與激素抑制機(jī)體免疫力有關(guān)。管軍等10研究認(rèn)為：激素應(yīng)用是vap發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組中皮質(zhì)激素應(yīng)用組vap發(fā)生率明顯升高，也證實(shí)了這一點(diǎn)。我們還發(fā)現(xiàn)：25例短期應(yīng)用激素3dvap發(fā)生率32%

11、明顯低于長期應(yīng)用者?？梢?，防止皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用對(duì)降低vap發(fā)生率有益?？傊?，vap的發(fā)生與多種臨床因素相關(guān)，除了患者自身因素高齡、昏迷、慢性肺部疾病外，v時(shí)間長、留置胃管、抑酸劑及皮質(zhì)激素應(yīng)用等醫(yī)源性因素均是vap發(fā)生的危險(xiǎn)因素。vap的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，單一治療措施往往難以奏效。因此，全面理解vap發(fā)病機(jī)制，進(jìn)步臨床醫(yī)生的預(yù)防意識(shí)，針對(duì)vap的各種危險(xiǎn)因素施行綜合干預(yù)措施，才能有效的預(yù)防和減少vap的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)j.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：201202.2bauertf，ferrerr，a

12、ngrillg，etal.ventilatr-assiatedpneunia：inidene，riskfatrs，andirbilgyj.seinrespirinfet，2000，15(4)：2722793孫鐵英，柯會(huì)星.老年人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及其防治策略j.老年醫(yī)學(xué)與保健，2022，10(1)：35.4孫樹梅，李瓊，王茵茵，等.發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及病原菌分析j.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，16(8)：882884.5熊敏，應(yīng)文娟，楊麗霞，等.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及對(duì)策j中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，15(4)：4474496李洪濤，張?zhí)焱?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究j國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2022，24(5)：336339.7有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)