案例頸腰痛腰肩

1、林美珠中醫(yī)科615000150.林美珠福建平潭女平潭縣平原鎮(zhèn)鳳美村樸秀下歲無已婚2716漢082717分農(nóng)民患者本人可靠未發(fā)現(xiàn)發(fā)病節(jié)氣：立秋082717主訴： 頸腰痛 18 年， 右膝痛伴活動不利 2現(xiàn)病史：患者 18 年前因重體力勞動后感頸腰部疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解， 未規(guī)范治療。2 天前患者因受涼后頸腰痛再發(fā)， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解，伴右膝關節(jié)疼痛， 活動不利。 疼痛發(fā)作時伴眩暈、 眼脹不適。 無走路踩棉花感， 無間歇性跛行， 無發(fā)熱、 惡寒， 無意識及大小便失禁。 遂來我腰右膝疼痛， 右膝活動不利。 發(fā)病以來患者納差，夜寐欠安， 二便尚調，體力下降， 體重變化不顯。既往史： 反

2、復頸腰痛病史 18 年； 無“血壓、心臟病” 等慢史， 無食物、藥物過敏史， 預防接種史不詳。：出生居住本地， 無血吸蟲病疫水接觸史， 無傳染病流行地區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。歲， 經(jīng)期 3528林美珠中醫(yī)科615000150.林美珠福建平潭女平潭縣平原鎮(zhèn)鳳美村樸秀下歲無已婚2716漢082717分農(nóng)民患者本人可靠未發(fā)現(xiàn)發(fā)病節(jié)氣：立秋082717主訴： 頸腰痛 18 年， 右膝痛伴活動不利 2現(xiàn)病史：患者 18 年前因重體力勞動后感頸腰部疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解， 未規(guī)范治療。2 天前患者因受涼后頸腰痛再發(fā)， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解，伴右膝關節(jié)疼痛， 活動不利。 疼痛發(fā)作時伴眩暈、 眼脹不適

3、。 無走路踩棉花感， 無間歇性跛行， 無發(fā)熱、 惡寒， 無意識及大小便失禁。 遂來我腰右膝疼痛， 右膝活動不利。 發(fā)病以來患者納差，夜寐欠安， 二便尚調，體力下降， 體重變化不顯。既往史： 反復頸腰痛病史 18 年； 無“血壓、心臟病” 等慢史， 無食物、藥物過敏史， 預防接種史不詳。：出生居住本地， 無血吸蟲病疫水接觸史， 無傳染病流行地區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。歲， 經(jīng)期 352830 天，無痛經(jīng)。50 歲絕經(jīng)，無物。婚育史： 歲結婚，體健。史：中無類似病史，中無“，血友病” 等遺傳性疾病。體格檢查T362P68R18BP11064mm病容， 步行入， 查體合作。全身皮膚無浮腫， 膚色正常，

4、皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表未觸及。頭顱無蒼白， 虹膜無黃染， 角膜透明， 雙側瞳孔等大等圓，對光反射敏感。雙側耳廓無畸形， 外耳道通暢無物， 乳突區(qū)無壓痛，雙側大致正常；鼻外形無異常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，未見異常物，鼻中隔無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛； 口唇無發(fā)紺， 口腔粘膜無破潰， 雙側腮腺開口處無膿性物， 伸舌居中， 咽部無充血， 雙側扁桃體無腫大。頸運動靈活， 無抵抗，頸靜脈未見怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁無壓痛， 雙側呼吸運動平穩(wěn)， 觸診語顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未

5、聞及干濕性； 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側第 T362P68R18BP11064mm病容， 步行入， 查體合作。全身皮膚無浮腫， 膚色正常， 皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表未觸及。頭顱無蒼白， 虹膜無黃染， 角膜透明， 雙側瞳孔等大等圓，對光反射敏感。雙側耳廓無畸形， 外耳道通暢無物， 乳突區(qū)無壓痛，雙側大致正常；鼻外形無異常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，未見異常物，鼻中隔無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛； 口唇無發(fā)紺， 口腔粘膜無破潰， 雙側腮腺開口處無膿性物， 伸舌居中， 咽部無充血， 雙側扁桃體無腫大。頸運動靈活， 無抵抗，頸靜脈未見怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺未觸及腫大

6、，氣管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁無壓痛， 雙側呼吸運動平穩(wěn)， 觸診語顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未聞及干濕性； 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側第 V 肋間鎖骨中線內 0.5cm，觸診心尖搏動正常， 心界無擴大， 心率 68病理性雜音， 無心包摩擦音， 脈率 68圍毛細搏動征。 腹平坦， 腹式呼吸運動存在， 腹壁靜脈無曲張，及，未觸及包塊，墨菲氏，麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無壓痛、叩擊痛。肝濁音界上界于右鎖骨中線第 V移動性濁音， 腸鳴音 3 次/ 分， 未聞及振水音、氣過水音雜音。未查。 ： 頸部生理曲部肌稍僵硬 ，頸部活度 15 ，后15，側屈左

7、1010，側旋左 1515C36 椎體旁輕壓痛（風池壓痛左（+）右（），（）（），（右（Hoffman 左(-) 右 (-), 閉目難立征（）， 扣頂實驗（），神經(jīng)牽拉左（）（）， 雙側橈骨、肱二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺、肌力、肌張力正常； 腰椎生理曲度存在， 活動不利， 肌肉稍緊張， L3L3S1右（Hoffman 左(-) 右 (-), 閉目難立征（）， 扣頂實驗（），神經(jīng)牽拉左（）（）， 雙側橈骨、肱二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺、肌力、肌張力正常； 腰椎生理曲度存在， 活動不利， 肌肉稍緊張， L3L3S1（）右（研磨實驗左（）右（）， 側向引力實驗左（）右（）， 巴氏征左（右（），

8、雙下肢肌力、肌張力、皮膚淺感覺減弱。生理反射存在， 余病理反射未引出。：暫缺。:中醫(yī)： 痹癥（ 氣滯血瘀） 腰痛西醫(yī)： 頸肩綜合征 腰椎間盤突出癥醫(yī)師簽名：首次病程2015-08-27-17:1 患者老年女性 70 歲， 立秋季節(jié)發(fā)病。2 頸腰痛 18 年， 右膝痛活動不利 2 天。3 患者 18 年前因重體力勞動后感頸腰部疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解， 未規(guī)范治療。 2 天前患者因受涼后頸腰痛再發(fā)， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩踩棉花感， 無間歇性跛行， 無發(fā)熱、首次病程2015-08-27-17:1 患者老年女性 70 歲， 立秋季節(jié)發(fā)病。2 頸腰痛 18 年， 右膝痛活動不利 2 天。3 患者

9、 18 年前因重體力勞動后感頸腰部疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解， 未規(guī)范治療。 2 天前患者因受涼后頸腰痛再發(fā)， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩踩棉花感， 無間歇性跛行， 無發(fā)熱、 惡寒， 無意及大小便失禁。 來我院就治， 門診以“ 頸肩綜合征 腰椎間盤突出癥” 收入我科。 刻下癥便尚調， 體力下降， 體重變化不顯。4 ?？魄闆r： 頸部生理曲度存在， 頸部肌肉稍僵硬， 頸部活動度： 前屈：151510101515C36 椎體旁輕壓痛（）（）右（）， 肩井壓痛左（）右（），Hoffman 左(-) 右 (-), 閉目難立征（），驗（）， 臂叢神經(jīng)牽拉左（ +）（ +-），L3S1 椎體叩擊痛， L3S1

10、 椎體旁壓痛左（）（巴氏征左（）（）， 雙下肢肌力、 肌張力、皮膚淺感覺減弱。 射存在，余病理反射未引出。5： 暫缺。初步： 中醫(yī)： 痹癥（ 氣滯血瘀） 腰痛西醫(yī)： 頸肩綜合征 腰椎間盤突出癥依據(jù)： 中醫(yī)依據(jù)：1. 立秋季節(jié)發(fā)??； 23. 頸腰痛 18 年， 右膝痛活動不利 24形體：若 象：舌淡， 舌體瘦， 苔薄白，脈沉弦； 5. 刻下癥見：頸、腰右膝疼痛，右膝活動不利； 6. ?？魄闆r： 同入院查體； 7. 輔檢資料：暫缺。西醫(yī)依據(jù)： 1. 老年女性，體力勞動者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 頸腰痛18 年，右膝痛活動不利 24. ?？魄闆r： 頸腰痛， 右膝關節(jié)活動不利；： 待完善。：中醫(yī)

11、鑒別：中醫(yī)本病當與“ 痿證” 相鑒別。 后者主要以肢體筋脈弛緩、 肌肉消瘦、 手足痿軟無力及麻木為特征的病證， 此證以筋骨痿軟為主證， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛癥狀， 肌肉萎縮乃因長期廢用而逐漸形成的。二者病因病機及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別西醫(yī)鑒別：頸肩綜合征鑒別： 1. 椎體結核： 早期局限性結核可刺激的神經(jīng)根， 造成頸、 腰及放射痛。 一般結核都有全身反應， 疼痛較劇烈， X 片可見椎體及椎弓根的破壞。CT 掃描對椎體早期局限灶有獨特2轉移瘤： 疼痛加劇， 夜間加重， 患者體質衰弱， 可查到腫瘤。 X 片可見椎體溶骨性破壞。腰椎間盤突出癥主要與腰肌勞損相鑒別， 后者呈放射活動不

12、利 24形體：若 象：舌淡， 舌體瘦， 苔薄白，脈沉弦； 5. 刻下癥見：頸、腰右膝疼痛，右膝活動不利； 6. ?？魄闆r： 同入院查體； 7. 輔檢資料：暫缺。西醫(yī)依據(jù)： 1. 老年女性，體力勞動者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 頸腰痛18 年，右膝痛活動不利 24. 專科情況： 頸腰痛， 右膝關節(jié)活動不利；： 待完善。：中醫(yī)鑒別：中醫(yī)本病當與“ 痿證” 相鑒別。 后者主要以肢體筋脈弛緩、 肌肉消瘦、 手足痿軟無力及麻木為特征的病證， 此證以筋骨痿軟為主證， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛癥狀， 肌肉萎縮乃因長期廢用而逐漸形成的。二者病因病機及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別西醫(yī)鑒別：頸肩綜合征

13、鑒別： 1. 椎體結核： 早期局限性結核可刺激的神經(jīng)根， 造成頸、 腰及放射痛。 一般結核都有全身反應， 疼痛較劇烈， X 片可見椎體及椎弓根的破壞。CT 掃描對椎體早期局限灶有獨特2轉移瘤： 疼痛加劇， 夜間加重， 患者體質衰弱， 可查到腫瘤。 X 片可見椎體溶骨性破壞。腰椎間盤突出癥主要與腰肌勞損相鑒別， 后者呈放射狀疼痛， 腰肌勞損為慢性肌肉軟組織疼痛， 既往史及影像資料易于鑒別。1普通飲食，硬板床休息；辯證施護， 給予中醫(yī)科常規(guī)護理；辯證施治， 請醫(yī)師確定治療方案；對癥給予理療，中藥湯劑調服， 活血益氣止痛藥物治療；醫(yī)師簽字：2015-08-09:科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日隨科林鴻業(yè)醫(yī)師查房

14、 ，患 者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛稍緩解， 久行、久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 右膝、腰椎活動受限。精神可，心肺腹（）， 檢查收集： 總膽固醇： 565mmolL ；低密度脂蛋白425mmolL42mmh； 血常規(guī)；表面抗體陽性； 肝腎功能、空腹血糖、尿常規(guī)、 糞常規(guī)、凝血四項大致正常；腹部彩超： 肝膽脾胰雙腎未見明顯異常；心電圖示： 竇性心動過緩；患者總膽固醇、低密度脂蛋白稍升高，但患者厭食，暫不處理。血沉升高符合現(xiàn)有病史，既往無特殊病史?？屏著櫂I(yè)醫(yī)師查房后指示，結合患者臨床癥狀及病史體征，明確，為： 痹癥（ 氣滯血瘀） 腰痛, 予以血塞通理氣活血，中藥內服以溫經(jīng)散寒， 祛風除濕，活血化瘀， 理氣止

15、痛，方以自以頸椎方+ 桃紅四物湯加減具體湯藥獨活6川5g桃仁 當歸 g紅花5地龍 20今日隨科林鴻業(yè)醫(yī)師查房 ，患 者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛稍緩解， 久行、久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 右膝、腰椎活動受限。精神可，心肺腹（）， 檢查收集： 總膽固醇： 565mmolL ；低密度脂蛋白425mmolL42mmh； 血常規(guī)；表面抗體陽性； 肝腎功能、空腹血糖、尿常規(guī)、 糞常規(guī)、凝血四項大致正常；腹部彩超： 肝膽脾胰雙腎未見明顯異常；心電圖示： 竇性心動過緩；患者總膽固醇、低密度脂蛋白稍升高，但患者厭食，暫不處理。血沉升高符合現(xiàn)有病史，既往無特殊病史?？屏著櫂I(yè)醫(yī)師查房后指示，結合患者臨床癥狀及病史體征，明

16、確，為： 痹癥（ 氣滯血瘀） 腰痛, 予以血塞通理氣活血，中藥內服以溫經(jīng)散寒， 祛風除濕，活血化瘀， 理氣止痛，方以自以頸椎方+ 桃紅四物湯加減具體湯藥獨活6川5g桃仁 當歸 g紅花5地龍 20羌活 10 地鱉蟲山6 天麻 12 乳香 5 香附 g沒藥 5 全蝎 6 延胡索 10g桑寄生 6上方三劑水煎服1每服 175mi余治療仍按當前方案進行，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名2015-08-09:今日查房，患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、 久坐、 用力后感疼痛無明顯加重， 右膝、腰椎活動受限緩解。無乏力、盜汗， 無心慌胸悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可， 睡眠稍差， 二便調， 體重無變化 。予 以針

17、灸、穴位貼敷等溫經(jīng)散寒，祛風除濕，活血化瘀，理氣止痛，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-09-09:今日查房，患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、 久坐、 用力后悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可，睡眠稍差，二便調， 體重無變化。今日加給予甲鈷胺穴位注射營養(yǎng)神經(jīng)，余治療同前，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-09-09:科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日查房，患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛明顯緩解， 久行、久坐、用力后感疼痛無明顯加重， 右膝、腰椎活動尚可。無乏力、盜汗， 無心慌胸悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可， 睡眠稍差， 二便調， 體重無變化。科林鴻業(yè)醫(yī)師查房提示：患者目前病情穩(wěn)定， 續(xù)用同前治療方案，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-2015-09-09:今日查房，患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、 久坐、 用力后悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可，睡眠稍差，二便調， 體重無變化。今日加給予甲鈷胺穴位注射營養(yǎng)神經(jīng)，余治療同前，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-09-09:科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日查房，患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛明顯緩解， 久行、久坐、用力后感疼痛無明顯加重， 右膝、腰椎活動尚可。無乏力、盜汗， 無心慌胸悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可， 睡眠稍差， 二便調， 體重無變化?？屏著櫂I(yè)醫(yī)師查房提示：患者目前病情穩(wěn)定， 續(xù)用同前治療方案，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015