農村留守兒童心理健康問題調查問卷

1、農村留守兒童心理健康問題調查問卷親愛的同學：你好！留守的少年兒童正處于成長發(fā)育的關鍵時期，無法像其他孩子一樣享受到父 母的引導和幫助，在成長中缺少了父母情感上的關注和呵護，長此以往，就會造 成一定的性格缺陷和心理障礙。如今留守兒童已經引起了社會各界的關注，為了 更好的進行農村留守兒童心理健康問題研究，我們特意針對這一現(xiàn)象制作了調查 問卷。這是一份有關你們自己的問卷調查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情 況和感受如實填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計，不會給你和 你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！第一部分 留守兒童生活狀況 一、 家庭生活狀況： 1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源

2、（）A 農業(yè)二、監(jiān)護人情況： 第一部分 留守兒童生活狀況 一、 家庭生活狀況： 1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源（）A 農業(yè)二、監(jiān)護人情況： 1、監(jiān)護類別：（1） （2）隔代監(jiān)護（ （3）親戚監(jiān)護 2、監(jiān)護人文化程度（ A 文盲B 粗識字3、監(jiān)護人主要責任（ A 照顧日常生活 D 進行思想品德教育 4、對被監(jiān)護人的態(tài)度 A 關愛 B 沒辦法推托 三、被監(jiān)護人生活環(huán)境： 1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況（ A 比父母在家時好B 經商 C 外出打工 D 其他單親監(jiān)護（）A 祖父母同輩監(jiān)護）C 小學）4）A 母親 B 父親B 外祖父母（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（6）獨立生活寄養(yǎng)D 初中 E 高中以上B 督促輔導

3、學習E 其他）C 冷淡 D 其他C 負責人身安全）B 與父母在家時一樣 C 比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導（ ）A 有B 無3、幫監(jiān)護人干家務情況（ ）A 常做B 偶然做一些C 不做第二部分 留守兒童心理狀況一、 性格（ ）A 開朗 B 內向 C 任性 二、 情感溝通情況： 1、父親的文化程度（ ）D 暴躁E 柔弱 F 其他A 文盲B 小學2、母親的文化程度（ ）C 初中D 高中以上A 文盲 B 小學3、父親在外務工時間（ ）C 初中D 高中以上A 1 年以內B 1-3 年C 3-5 年4、母親在外務工時間（ ）A 1 年以內B 1-3 年C 3-5 年5、父母一般多長時間回來一次? （

4、）D 5 年以上D 5 D 5 年以上D 5 年以上6、和外出父母聯(lián)系方式（ ）A 電話 B 書信 C 不聯(lián)系A 一周以內 B 一周到一個月 C 6、和外出父母聯(lián)系方式（ ）A 電話 B 書信 C 不聯(lián)系A 一周以內 B 一周到一個月 C 不固定 D 不聯(lián)系 8、你多長時間沒有見到父母了？ （ ）A 一個月 B 近半年 C 一年多 D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? （ ）A 每天 B 一周以內 C 一周到一個月 D 無所謂11、是否想念外出打工的父母？（ ）A 經常想念 B 有時想念 C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？ （ ）A 愿意 B 愿意，但希望?；丶?C 不愿意13、

5、你有心理話最想對誰說？（ ）A 父親 B 母親 C 臨時監(jiān)護人 D 老師 E 同學 F 朋友14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？（ ）A 常說B 有時說C 不愿說15、愿意和老師說心里話嗎？（ ） A 愿意B 說一點C 不愿意16、你最希望和誰住在一起？ （ ）A 父母 B 爺爺奶奶 C 兄弟姐妹 D 親戚 E 同學朋友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ （ ） A 時常有 B 有時有 C 沒有18、被別人欺負或被傷害的原因是（ ）A 父母不在，缺乏保護C 別人故意挑釁19、你喜歡班集體嗎？（ A 喜歡 B 比較喜歡20、你內心有壓力嗎？ （ A 比較大 B 一般21、你喜歡交朋

6、友嗎？（ A 喜歡 B 一般22、你喜歡與哪種人交往？B 自己膽小怕事D 其他原因（ ） ）C 不喜歡）C 沒有）C 不喜歡（）C C 不愛交往，孤僻）A 愛和同學交往 B 與不良青少年交往 三、理想：你將來最想干什么？（ 第三部分 留守兒童學習狀況一、學習成績 （ ）A優(yōu)B良 C 一般 D差二、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎？（ ）A 喜歡 C 一般 D 不喜歡2、不喜歡上學的原因是（）3、父母外出打工對你的學習有什么影響？（ ）A 起好作用B 沒有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在（ ）A 缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散 C 其他三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況（ ）A 滿意 B 比較滿

7、意 C 不滿意2、對學習成績不滿意的原因是（ ）A 成績不理想 B 可以更好 C 不如別人或未達到父母的期望3、父母對你的學習狀況 A（ ）滿意 B 比較滿意 C 不滿意4、父母對你學習狀況不滿意的原因是（）四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是（）2、家里有人輔導你學習嗎？（ ）A 有，能全面輔導 B 有，但是只能輔導一部分 C 沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？（ ）A 滿意 B 比較滿意 C 不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？（ ） A 父母B 老師C 爺爺奶奶D 同學和朋友E 其他人5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫

8、你解決？（ ） A 父母B 老師C 爺爺奶奶D 同學和朋友E 其他人 第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時間（ ）A 1 小時 B 2 小時 C 3 小時2、有人監(jiān)管你看電視嗎？（ ）A 有人管 B 有時有人管 C 沒有3、家里有人督促你的學習嗎？ （ ）A有 B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管你學習的情況：（ ）A要求嚴格B有時過問C基本不管5、監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：（ ）A 堅決反對 B 放任自流 C 包容支持6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：（ ） A 積極參加 B 有時參加 C 不參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：（ ） A 經常聯(lián)系 B 有時聯(lián)系 C 不聯(lián)系8、你所在的學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？（ ） A有B沒有 C不清楚9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？（ ）A 愿意 B 不知道 C 不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？ （）11、你的道德行為習慣：（ ） A