科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肺功能講課

1、肺的兩大基本功能呼吸功能 肺容量通氣換氣非呼吸功能 儲(chǔ)血過濾代謝的功能第一頁，共四十八頁。肺功能發(fā)展簡(jiǎn)史肺功能發(fā)展已有300余年歷史，從水封式楔型式滾筒式肺計(jì)量電子計(jì)算機(jī)配合1679年BORELLI首先進(jìn)行肺容量測(cè)定1846年HUTCHINSON提出肺活量概念1919年NIANSTROHL提出用力肺活量FVC1967年DOLLFUSS提出小氣道疾病概念和小氣道功能特點(diǎn)1979年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定肺功能操作規(guī)范，1987年修訂第二頁，共四十八頁。早期的肺量計(jì) 用記紋鼓記錄肺容量第三頁，共四十八頁。第四頁，共四十八頁。運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)第五頁，共四十八頁。便攜式肺功能儀第六頁，共四十八頁。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)

2、呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患肺功能損害的性質(zhì)和程度 呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患伴肺功能損害治療的療效評(píng)估呼吸困難的鑒別診斷手術(shù)前安全性評(píng)價(jià)以及術(shù)后肺功能的預(yù)測(cè)重癥搶救監(jiān)測(cè)勞動(dòng)力鑒定第七頁，共四十八頁。肺功能測(cè)定主要項(xiàng)目肺容量通氣功能換氣功能呼吸動(dòng)力學(xué)三大類肺通氣肺換氣小氣道功能第八頁，共四十八頁。靜態(tài)肺容量曲線IRVERVVTVCRVTLC第九頁，共四十八頁。肺容量曲線IRVERVVTVCRVTLCICFRC最大吸氣后能呼出的最大氣量。肺活量平靜呼氣后能吸入的最大氣量。深吸氣量補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。平靜吸氣后所能吸入的最大氣量。補(bǔ)吸氣量平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量。深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣

3、量。肺總量平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣量。潮氣量平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量。第十頁，共四十八頁。第十一頁，共四十八頁。 肺通氣功能所謂通氣是指肺泡氣體與外環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過程。通氣功能的測(cè)定包括：每分鐘通氣量肺泡通氣量最大通氣量時(shí)間肺活量第十二頁，共四十八頁。（一）每分鐘通氣量（VE）每分鐘通氣量（Minute ventilation，V E）是指每分鐘呼出或吸入的氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。 VE=VTRR在靜息狀態(tài)時(shí)每分鐘通氣量正常值為5-8升，男性約6.6升，女性約5.0升。10L提示通氣過度，3L提示通氣不足。 一般來說，限制性肺疾病患者表現(xiàn)為淺快呼吸，而阻塞性疾病則呼吸相對(duì)深

4、緩，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。第十三頁，共四十八頁。（二）肺泡通氣量(VA)靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行有效氣體交換的通氣量稱為肺泡通氣量（Minute alveolar ventilatiaon, V A）。停留在傳導(dǎo)氣道，如口腔、鼻腔、氣管、支氣管等的氣量，屬于無效通氣量，稱為解剖死腔。進(jìn)入血流不足的肺泡中不能進(jìn)行有效的氣體交換的氣量，稱為肺泡死腔。解剖死腔與肺泡死腔總稱為生理無效腔（VD）。 肺泡通氣量等于每分鐘通氣量減去生理無效腔通氣量，VA=（VTVD）*RR第十四頁，共四十八頁。 肺泡通氣量的大小因人而異，一般為35.5 升。 正常人無效腔量/潮氣量比值為0.13-0.40。 肺泡

5、通氣量反映了有效通氣量。每分鐘通氣量降低或者死腔比例增加都可導(dǎo)致肺泡通氣量不足，從而可使肺泡氧分壓降低，二氧化碳分壓增高。深慢呼吸的死腔比例較淺速呼吸為小，因此潮氣量大，呼吸頻率小，對(duì)提高肺泡通氣量有利。 肺泡通氣量(VA)第十五頁，共四十八頁。最大通氣量（Maximal volumtary ventilation，MVV）最大通氣量是指在單位時(shí)間內(nèi)以最深最快的呼吸所得到的最大通氣量，通常以每分鐘計(jì)算。 最大通氣量與肺容量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性以及呼吸肌力都有關(guān)。正常人最大通氣量應(yīng)預(yù)計(jì)值的80%以上。最大通氣量損害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： MVV%Pred 60-79% 輕度降低 40-59% 中度降低 4

6、0% 重度降低 第十六頁，共四十八頁。1、氣道阻力增加：如支氣管哮喘等。2、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉病變：脊柱后側(cè)凸、 格林巴利綜合征等。3、肺組織病變：肺水腫等。 引起最大通氣量減低的常見的原因有：第十七頁，共四十八頁。最大自主通氣量(MVV)1 min內(nèi)以最大的呼吸幅度和最快的呼吸頻率呼吸所得的通氣量MVV 禁忌證：嚴(yán)重心肺疾病、咯血者重 點(diǎn)影響因素異常80% 預(yù)計(jì)值第十八頁，共四十八頁。MVV 重 點(diǎn)每分鐘最大通氣量-每分鐘靜息通氣量每分鐘最大通氣量通氣儲(chǔ)量100臨床意義通氣儲(chǔ)備能力的指標(biāo)胸部手術(shù)術(shù)前評(píng)估肺功能狀況預(yù)測(cè)肺合并癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)60職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定95第十九頁，共四十八頁。 時(shí)間容量

7、曲線時(shí)間（秒）0 1 2 3 4 5abc容量（升）FEV1 FVCRVTLCSVC FVC正常阻塞限制第二十頁，共四十八頁。（四）時(shí)間肺活量時(shí)間肺活量 （FVC）是指深吸氣至肺總量位，然后用力快速呼氣直至殘氣位。所測(cè)得的肺活量稱為用力肺活量，同時(shí)測(cè)定1，2，3秒時(shí)間內(nèi)呼出的氣量，并分別稱為第一秒用力呼氣量（FEV1）、第二秒用力呼氣量（FEV2）、第三秒用力呼氣量（FEV3）表示。最大呼氣中期流速（MMEF）：將用力肺活量分四等分，以呼出中間二等分容量除以呼出中間二等分容量所化費(fèi)的時(shí)間（升/秒）。第二十一頁，共四十八頁。 用力肺活量用力肺活量(FVC)：深吸氣后，以最大的力量最快的速度所能呼

8、出的氣體量。正常人FVC=VC 一秒鐘用力呼氣容積(FEV1.0)：是指最大吸氣到TLC位后，開始呼氣第一秒鐘內(nèi)的呼出氣體量。一秒率(FEV1.0 /FVC%)：一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值。常值范圍：FVC%Pred 80% FEV1%Pred 80% FEV1/FVC% 83%臨床常用一秒率來考核通氣功能損害的程度和鑒別阻塞性與限制性通氣功能障礙。第二十二頁，共四十八頁。正常的MEFV曲線(F-V Loop)及其參數(shù)表示縱座標(biāo):為EX(呼氣相), 和IN(吸氣相)在不同肺容量時(shí)的流量,PEFMEF75MEF25FVC終末點(diǎn).呼氣上升肢取決于呼吸肌用力大小(用力依賴)如PEF(最大呼

9、氣流量)和MEF75,其下降肢中MEF50和MEF25是反映肺疾病和小氣道情況,如橫座標(biāo):為100%FVC=VCIN 的肺容量, 含有不同的肺容量如:IC=VT+IRV, VT,和ERV. FVC(VCIN)=IC+ERV.蘭色立柱(或橫柱):為呼氣相下降肢是指在占FVC不同百分比容積時(shí)的呼氣流量,如MEF75,50,25=75,50和25%的FVC時(shí)呼氣流量第二十三頁，共四十八頁。 不同通氣障礙的F-V Loop淺蘭色為正常的F-V Loop;橙色為有病變的;蘭色為氣道阻塞;或在肺泡處有限制性病變.紅色所指代表病變所在處.蘭色和所指分別代表下降肢或FVC的肺容積A.阻塞性障礙:PEF下降,下

10、降肢凹陷.B.限制性障礙:FVC的肺容積和PEF均等比例減小,F-V環(huán)提前完成,下降肢不凹陷.C.混合性障礙: PEF降低,下降肢凹陷,肺容積亦減少.第二十四頁，共四十八頁。5c.從F-V Loop呼氣波形來判斷正常與肺疾病的F-V Loop波形比較.注意呼氣相的下降肢的形態(tài): 肺疾病或小氣道病變其下降肢呈凹陷形阻塞或限制其FVC的容量也可減少第二十五頁，共四十八頁。5e.呼氣用力不足的F-V Loop正常人呼氣力不足流速,但FVC容積未變第二十六頁，共四十八頁。COPD 肺功能分級(jí)（支氣管擴(kuò)張劑后） 高危 70% 80第二十七頁，共四十八頁。肺功能的評(píng)價(jià)(相關(guān)因素)身高、體重、年齡、種族生長(zhǎng)

11、，老年改變體位晝夜變化：早晨FEV1下降0.2升妊娠：TLC /(-)；RV、FRC、VC(-)其它：環(huán)境因素、吸煙第二十八頁，共四十八頁。肺功能評(píng)價(jià)(阻塞性通氣功能障礙)氣道阻塞或狹窄而引起的氣體流量下降。 FEV1，F(xiàn)EV1/FVC、MMEF、MVV均下降； TLC和RV可增高原因：* 氣管支氣管疾患：氣管腫瘤、狹窄等； 支氣管哮喘； 慢性阻塞性支氣管炎； 閉塞性細(xì)支氣管炎* 肺氣腫、肺大泡 * 其他原因不明的如纖毛運(yùn)動(dòng)障礙第二十九頁，共四十八頁。肺功能評(píng)價(jià)（限制性通氣功能障礙）肺體積受限引起的肺容量減少 VC（FVC）、TLC、RV等均下降 原因：* 肺臟變小: 手術(shù)切除后，間質(zhì)纖維化，

12、間質(zhì)性肺炎，腫瘤，矽肺等* 胸廓活動(dòng)受限: 胸膜積液，增厚，粘連，胸廓畸形* 胸腔受壓: 腹水，妊娠，肥胖等* 呼吸肌無力: 膈肌疲勞，肌無力，肌萎縮，營(yíng)養(yǎng)不良等* 單側(cè)主支氣管完全性阻塞 第三十頁，共四十八頁。肺功能評(píng)價(jià)(混合性通氣功能障礙)兼有阻塞和限制性因素的存在 VC下降，F(xiàn)EV1/FVC、流量、MVV均下降； TLC和RV無增高。 原因：* 慢性肉芽腫疾患：結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核* 肺囊性纖維變和支氣管擴(kuò)張* 矽肺、煤塵肺* 充血性心力衰竭第三十一頁，共四十八頁。肺通氣功能障礙分類 FVC FEV1 FEV1/FVC RV TLC阻塞性 - / 限制性 / - - / / - 混合性 ？ ？

13、第三十二頁，共四十八頁。通氣功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)阻塞性通氣功能障礙 FEV1/FVC比值95%正常預(yù)計(jì)值可信限限制性通氣功能障礙 FVC95%正常預(yù)計(jì)值可信限小氣道病變 FVC、FEV1、FEV1/FVC三者在正常范圍 FEF2575%、FEF50%、FEF75三者中有二個(gè)低于 95%正常預(yù)計(jì)值可信限第三十三頁，共四十八頁。肺功能損害程度：(三級(jí)分法) 輕 中 重VC (FVC) 79-70 69-50 50FEV1 79-60 59-40 40FEV1R% 74-60 59-40 40MVV 74-60 59-50 50MMEF、V25、V50、V7565% 為異常第三十四頁，共四十八頁。 內(nèi)科

14、應(yīng)用評(píng)價(jià)肺功能損害的程度，性質(zhì)：診斷氣道阻塞的部位： 小氣道功能 早期疾患 大氣道阻塞 器質(zhì)性改變判斷預(yù)后：FEV1 0.8升 呼衰、肺心 ( 外國(guó) ) ？ ( 中國(guó) )指導(dǎo)治療：擴(kuò)張劑吸入試驗(yàn) 治療前后肺功能比較 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 (激素治療)第三十五頁，共四十八頁。對(duì)氣道病變部位的診斷中、小氣道病變上氣道阻塞胸內(nèi)型UAO胸外型UAO單側(cè)主支氣管阻塞第三十六頁，共四十八頁。典型胸外型上氣道阻塞流速容量呼氣吸氣見于單側(cè)聲帶麻痹第三十七頁，共四十八頁。典型胸內(nèi)型上氣道阻塞流速容量呼氣吸氣第三十八頁，共四十八頁。典型固定型上氣道阻塞流速容量呼氣吸氣第三十九頁，共四十八頁。單側(cè)主支氣管不完全性阻塞

15、典型雙蝶型改變流速容量第四十頁，共四十八頁。支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入組胺或乙酰甲膽堿等支氣管收縮劑使支氣管平滑肌收縮，通過肺功能檢查判定由此所致支氣管收縮程度，用以判定氣道的反應(yīng)性。 判斷主要以使FEV1.0降低20%時(shí)所需的藥物累積量(PD20FEV1.0) 組胺PD20FEV1.07.8mol 氣道反應(yīng)性增高乙酰甲膽堿PD20FEV1.012%可判為陽性，支氣管哮喘患者的改善率一般超過20%.最大呼氣流速(PEF)晝夜波動(dòng)率:與每日清晨及下午（或黃昏）測(cè)PEF。20%示氣道阻塞有可逆性，對(duì)支氣管哮喘有診斷意義。第四十二頁，共四十八頁。外科應(yīng)用 術(shù)前肺功能檢測(cè) (1)手術(shù)(尤為胸腹部)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)度的評(píng)估麻醉中危險(xiǎn)度的評(píng)定對(duì)承受肺組織切除能力的預(yù)測(cè)手術(shù)后人工輔助通氣的預(yù)測(cè) (延期停用呼吸機(jī))第四十三頁，共四十八頁。外科應(yīng)用 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：舒張后FEV1應(yīng)2.0 和50%預(yù)計(jì)值PEF：排痰能力 胸科手術(shù) (綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術(shù)式) FEV12.0 或 50% pred, 安全 MVV 70% pred 安全 69-50% 考慮 49-30% 避免 30% 不能 PaO2 0.8 L第四十