骨科手術糾紛案例分析課件

骨科醫(yī)療糾紛案例分析山東大學齊魯醫(yī)院骨創(chuàng)科陳允震骨科手術糾紛案例分析定義醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。確定是否為醫(yī)療事故目前需要醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定才能認定。

骨科手術糾紛案例分析醫(yī)療事故構成要件

（1）醫(yī)療事故的主體是合法的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員；（2）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)；（3）醫(yī)療事故的直接行為人在診療護理中存在主觀過失；（4）患者存在人身損害后果；（5）醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關系。

骨科手術糾紛案例分析案例一病人男，22歲，因車禍致左股骨干粉碎骨折半小時入某院。入院后即行下肢牽引、止血、脫水等治療。因病人父親在外地未到，無法簽字急癥手術，定于第二天上午行切開復位內(nèi)固定術。骨科手術糾紛案例分析案例一第二天上午，病人及家屬要求轉(zhuǎn)院，當?shù)蒯t(yī)院已向病人交代可能出現(xiàn)的后果，病人堅持轉(zhuǎn)院并簽字，說明一切后果自負。手術未進行。因轉(zhuǎn)院車未至，直到下午才轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院后出現(xiàn)筋膜室高壓，最終行患肢截肢術。骨科手術糾紛案例分析案例一病人家屬遂狀告首診醫(yī)院。當?shù)蒯t(yī)學會鑒定為二級醫(yī)療事故，依據(jù)為醫(yī)務人員未及時處理并記錄病情變化。但在護理記錄中發(fā)現(xiàn)：護理交班記錄中有詳盡的相關記錄。根據(jù)醫(yī)療事故的定義，最終判定不構成醫(yī)療事故。因為護理人員也屬于醫(yī)務人員。骨科手術糾紛案例分析醫(yī)療事故等級

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

骨科手術糾紛案例分析醫(yī)療事故鑒定

年度鑒定數(shù)一級二級三級四級事故率2002下半年26422238.5%2003142249251551.4%20041523415281057.1%2005113195252061%20061112010211559.5%200790164221057.8%20081061911232270.7%2009123278351669.9%骨科手術糾紛案例分析醫(yī)療事故鑒定骨科手術糾紛案例分析糾紛案例常見原因一、漏診常見易漏診的損傷：1.股骨頸骨折(4/8)2.跟骨骨折3.神經(jīng)損傷(1/8)4.掌骨基底部骨折(1/8)5.髖臼骨折(2/8)骨科手術糾紛案例分析案例二患者因“全身多發(fā)性損傷1小時”于2005年5月2日入當?shù)谹醫(yī)院就診，查體：左膝關節(jié)畸形，活動受限，可及骨擦音，關節(jié)腫脹不明顯，足趾感覺減退，可屈伸活動，足背及脛骨動脈未及搏動。X片示：左脛骨、脛骨平臺、髕骨、左尺骨鉤狀骨骨折。診斷：1.多發(fā)性骨折（開放性）；2.多發(fā)性皮膚裂傷；3.頭外傷反應。當日23：00在全麻下行左脛骨、股骨外髁內(nèi)固定術+髕骨下極切除術+左尺骨內(nèi)固定術。2005年7月1日患者出院。2005年7月27日患者因“車禍傷3月，左踇趾干癟、變黑3月”到當?shù)谺醫(yī)院就診，診斷：1.左踇趾干性壞疽；2.左尺骨、脛骨骨折內(nèi)固定術后。8月2日在硬膜外麻醉下行左踇趾截趾足背皮瓣轉(zhuǎn)移修復術。2005年8月17日患者出院。2005年9月27日患者再次到當?shù)谹醫(yī)院復查，Ｘ片示：1.陳舊性股骨頸骨折（左）；2.脛骨骨折內(nèi)固定術后；3.舟骨骨折。2005年9月29日患者因“左下肢多發(fā)骨折術后并左髖疼痛5月”再次入A醫(yī)院。骨盆平片（2005年9月27日）示：左股骨頸骨折。初步診斷：1.左股骨頸骨折；2.左頸骨骨折、頸骨骨折術后；3.左足跖跗關節(jié)外傷后畸形。2005年10月31日在硬膜外麻醉下行切開復位空心釘內(nèi)固定術。骨科手術糾紛案例分析案例二骨科手術糾紛案例分析案例二分析意見：⑴患者入院時應有左股骨頸骨折存在，醫(yī)方未能及時明確診斷，應視為漏診，導致患者股骨頸骨折延誤治療，存在醫(yī)療過失；⑵患者左踇趾壞死，病歷中有明確的記載，不存在漏診、誤診，其壞死截趾系外傷所致；⑶患者骨質(zhì)疏松及關節(jié)功能障礙，系原發(fā)傷及骨折術后制動所致；⑷醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者的人身損害后果存在因果關系，構成醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。

骨科手術糾紛案例分析案例三患者因“左大腿畸形、疼痛，不能活動半小時”于2007年9月19日入某醫(yī)院。查體：神志欠清，精神差，全身多處皮擦傷，左大腿中段可見一開放創(chuàng)口，流血不止，左足背動脈搏動，左上臂皮膚裂傷，嘴唇外傷，左肺葉可聞及濕性啰音。X線片示：左股骨干骨折。入院診斷：1.左股骨干開放骨折；2.左上臂皮膚傷；3.右耳廓皮膚傷；4.嘴唇皮膚裂傷；5.全身多處皮挫傷。當日17：00在全麻下行清創(chuàng)、縫合，左股骨干骨折切開復位內(nèi)固定術。9月21日補充診斷：腦挫裂傷。10月10日患者在全麻下行左鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術。10月23日在全麻下行左股骨頸骨折切開復位空心釘內(nèi)固定術。11月6日患者出院。骨科手術糾紛案例分析案例三骨科手術糾紛案例分析案例三骨科手術糾紛案例分析案例三分析意見：1. 醫(yī)方在對患者的診療過程中，對其腦外傷的處理正確，但對患者查體不全面，延誤了對其左股骨頸骨折的診治，存在醫(yī)療過失；2. 患者系高能量創(chuàng)傷所致的復合外傷，創(chuàng)傷嚴重，合并腦挫裂傷亦是造成股骨頸骨折延誤診斷的原因；3. 股骨頸骨折是造成股骨頭壞死的主要原因，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為也與其左股骨頭壞死存在一定的因果關系。結(jié)論：根根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。骨科手術糾紛案例分析案例四患者因被玻璃割傷于2005年9月23日20:30去當?shù)匦l(wèi)生院就診。術前診斷：1.右前臂內(nèi)側(cè)肌腱、肌肉斷裂；2.神經(jīng)損傷？常規(guī)消毒后探查見：右前臂內(nèi)側(cè)肌腱部分斷裂及一淺靜脈斷裂。先行結(jié)扎斷裂的淺靜脈，縫合斷裂部分肌腱，查無活動性出血，縫合部分斷裂肌肉及皮下、皮膚組織。術后患者回家。兩天后回醫(yī)方換藥一次。患者因“右前臂玻璃割傷術后約40天”于2005年10月31日15：00入住當?shù)啬硡^(qū)人民醫(yī)院，初步診斷：右前臂切割傷術后：1.尺神經(jīng)、動脈斷裂；2.尺側(cè)腕屈肌肌腱斷裂。11月2日8：00在臂叢麻醉下行肌腱、神經(jīng)、動脈修復術。術后石膏托外固定。11月9日患者出院。骨科手術糾紛案例分析案例四分析意見：⑴醫(yī)方在為患者的治療過程中，因醫(yī)生技術水平有限，造成漏診、漏治，未告知患者及時轉(zhuǎn)院，延誤了治療，存在一定醫(yī)療過失；⑵患者的損害后果主要系尺神經(jīng)損傷本身所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者人身損害存在一定因果關系，醫(yī)方承擔次要責任。結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。骨科手術糾紛案例分析案例五患者因外傷后頭面部、右下肢腫痛、流血、畸形、活動受限1小時于2006年1月9日入某縣A醫(yī)院，查體：右額部及右眼瞼分別見2×3cm皮膚挫裂傷及2cm長皮膚裂口，右膝部腫脹明顯，脛前近端畸形，有一長5cm皮膚裂口，可見脛骨外露，捫及骨擦感，右小腿外側(cè)及足背外側(cè)感覺障礙，右足及足趾背伸功能障礙，末梢血運正常，右膝關節(jié)查體不能配合，未查。X線片示右脛骨骨折，右上脛腓分離。診斷：右脛骨骨折；右上脛腓分離；右交叉韌帶損傷；右外側(cè)副韌帶、髂脛束撕脫斷裂；右腓總神經(jīng)損傷；面部皮膚裂傷。當日行清創(chuàng)+右脛骨切開復位內(nèi)固定、上脛腓內(nèi)固定、外側(cè)副韌帶修復術。術后給予抗感染及對癥等處理。2006年1月23日患者出院，同年12月25日該院的X線片示：右脛腓骨、髕骨陳舊骨折。2007年11月1日到該縣B醫(yī)院就診，查體：右髖部腫脹，右小腿上段前外側(cè)見約12cm長縱行手術疤痕，無壓痛，右下肢較左下肢短約3cm，右髖關節(jié)活動受限。診斷：右脛腓骨折術后；右髖創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

骨科手術糾紛案例分析案例五骨科手術糾紛案例分析案例五分析意見：⑴醫(yī)方在對患者的診療過程中，查體不仔細，輔助檢查不全面，導致患者右髖關節(jié)外傷漏診，延誤了治療，存在醫(yī)療過失；⑵患者右髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎與醫(yī)方的醫(yī)療過失存在因果關系，亦與創(chuàng)傷嚴重有一定因果關系；⑶患者右小腿及足部肌力減弱、感覺減退與外傷所致的腓總神經(jīng)損傷有關，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關系。結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。骨科手術糾紛案例分析糾紛案例常見原因二、操作不當常見案例：1.股骨頸骨折螺釘打偏(1/7)2.股骨干髓內(nèi)針遠端未鎖定(2/7)3.股骨干骨折髓內(nèi)釘釘尾外露(1/7)4.股骨頸骨折置換柄未入腔(1/7)5.股骨頸骨折處理不當壞死(2/7)6.孟氏骨折克氏針過長骨科手術糾紛案例分析案例六患者因“頭痛、左下肢腫脹疼痛，不敢活動２小時”于2007年11月20日入當?shù)谹醫(yī)院，外科查體：額部有一約3cm皮膚裂傷，已縫合，對合良好，觸痛，右面部腫脹，壓痛明顯，胸廓擠壓征陽性，左大腿腫脹，畸形，壓痛明顯，可及異?；顒?，左髕骨下段壓痛。左下肢X光片示：左股骨頸骨折，左大粗隆骨折，左股骨干骨折，移位明顯，左髕骨下段骨折，無明顯移位。胸部X光片示：右1～8肋骨骨折，無明顯移位。雙顴骨、中上腹CT示：右側(cè)顴骨骨折，右側(cè)上頜竇后外側(cè)壁骨折，腹部CT無異常。顱腦、胸部CT示：右眶部皮下血腫，右側(cè)肋骨骨折。雙髖CT示：左側(cè)股骨頸及大轉(zhuǎn)子骨折。診斷：1.左股骨頸及大轉(zhuǎn)子骨折；2.左股骨干骨折；3.左髕骨骨折；4.右1～8肋骨骨折；5.右顴骨骨折；6.右上頜竇骨折；7.額部皮膚裂傷；8.外傷性頭痛。11月23日在硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切開復位鋼板、螺釘內(nèi)固定術及左股骨頸、大轉(zhuǎn)子骨折切開復位空心螺釘內(nèi)固定術。術后給予抗生素預防感染。12月24日拍片發(fā)現(xiàn)其中一枚空心螺釘未打入股骨頭，給予取出。

2008年8月19日在B醫(yī)院行全髖關節(jié)置換術（左側(cè)）。

骨科手術糾紛案例分析案例六骨科手術糾紛案例分析案例六取出位置不良的螺釘后骨科手術糾紛案例分析案例六最終，全髖置換骨科手術糾紛案例分析案例六分析意見：⑴醫(yī)方對患者診斷明確，對患者股骨干骨折、股骨頸骨折行切開復位內(nèi)固定術符合治療原則。⑵醫(yī)方對患者股骨頸骨折采取空心螺釘固定，手術方式選擇恰當，但一枚螺釘固定位置有誤，僅有一枚螺釘起到固定作用，固定不牢固，醫(yī)方未及時發(fā)現(xiàn)，存在一定醫(yī)療過失。⑶患者股骨頸骨折愈合差主要與高能量損傷且合并股骨干骨折、股骨頸局部血運差有關，亦與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為存在一定因果關系。結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。骨科手術糾紛案例分析案例七患者因“車禍致右下肢腫痛、活動受限1小時”于2006年9月4日11:30am到A醫(yī)院就診，查體：右大腿中上段劇烈腫脹、壓痛，有異?；顒蛹肮遣粮?，右足趾活動好，足背動脈搏動不明顯，右股動脈搏動可，右足跟部可見約5cm長裂傷口，深達皮下。當日X片示：右股骨干骨折。初步診斷：右股骨干骨折、軟組織裂傷。當日15:30在硬膜外麻醉下行右股骨干骨折切開復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、血管探查修復術，術中見大量陳舊性瘀血及血塊，有大量新鮮血液涌出，術中出血約4000ml，給予輸血、輸液治療糾正血壓下降，骨折近遠端擴髓處理后復位，用帶鎖髓內(nèi)釘穿入固定，將近端鎖入一枚鎖釘，見斷端前外側(cè)有一骨缺損，將備用骨片原位置入，填補骨缺損，并用兩股鋼絲捆扎固定。術后繼續(xù)補充血液、血漿、蛋白質(zhì)、抗炎治療。9月6日患方要求出院，轉(zhuǎn)入B醫(yī)院治療，入院診斷：右股骨干骨折術后、右腓總神經(jīng)損傷，給予對癥治療。2006年10月10日出院。2007年11月2日在C醫(yī)院行植骨內(nèi)固定術，2008年10月22日行內(nèi)固定取出術。骨科手術糾紛案例分析案例七骨科手術糾紛案例分析案例七骨科手術糾紛案例分析案例七骨科手術糾紛案例分析案例七分析意見：⑴醫(yī)方在對患者的診療過程中存在以下過失：①術前查體不全面，對患者病情估計不足；②術中鎖釘困難而未能植入遠端鎖釘，內(nèi)固定不牢固，術后亦未能及時告知患方。⑵患者病情較為復雜，術中發(fā)現(xiàn)血管破裂，患者失血過多，增加了手術難度。⑶患者骨折不愈合進行二次手術與醫(yī)方上述醫(yī)療過失行為及其病情的復雜性存在因果關系。結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。

骨科手術糾紛案例分析案例八患者因“右髖部外傷后畸形，功能障礙3月”于1998年6月23日入A醫(yī)院，查體：右下肢較左下肢縮短約2cm，且內(nèi)旋、內(nèi)收畸形，右髖部腫脹明顯，壓痛，右髖關節(jié)活動受限，4字試驗（+），右下肢縱向叩擊痛（+）。X線片示：右股骨頸骨折。診斷：右股骨頸骨折。6月29日在硬膜外麻醉下行右側(cè)人工股骨頭置換術，術后給予抗感染治療等。7月10日X線檢查報告單示：雙髖關節(jié)正位，右側(cè)髖關節(jié)行人工股骨頭置換術后，股骨頭處于髖臼內(nèi)，關節(jié)間隙尚可，左側(cè)未見明顯異常。1998年7月13日患者出院?；颊咭颉坝殷y外傷后疼痛、活動受限8年，傷后3個月行人工股骨頭置換術，術后功能欠佳至今”于2006年6月21日到B醫(yī)院就診，拍片示股骨柄自小粗隆下方穿出皮質(zhì)。診斷：右股骨頸骨折人工股骨頭置換術后。骨科手術糾紛案例分析案例八骨科手術糾紛案例分析案例八分析意見：1.醫(yī)方診斷明確，有手術指征。2. 患者2006年X光片顯示股骨頭假體柄部分位于髓腔之外，同平面股骨髓腔內(nèi)未見假體切割痕跡，醫(yī)方不能提供答辯材料所述的股骨假體柄位于髓腔內(nèi)（1998年7月10日X線片）及術后2年復查時假體松動下沉、假體柄尖部皮質(zhì)菲薄、局部皮質(zhì)溶解吸收的有關證據(jù)；根據(jù)現(xiàn)有資料分析，醫(yī)方1998年6月29日手術時，人工股骨柄假體打入方向有誤，穿出股骨髓腔。3. 醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，與患者的人身損害后果存在因果關系。結(jié)論：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二、四條、《醫(yī)療事故分級標準（試行）》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔完全責任。骨科手術糾紛案例分析案例九患者因“高處墜落致髖部、左上、下肢疼痛，活動受限２小時”于2006年1月12日5：32入住A醫(yī)院，?？茩z查：脊柱各生理彎曲正常存在，活動可；左肩關節(jié)腫脹，內(nèi)收畸形，壓痛，可觸及骨擦感及反?；顒?，關節(jié)活動受限；左肘關節(jié)腫脹明顯，壓痛，肘后三角消失，髁上、尺骨鷹嘴處可捫及骨擦感及反?；顒?，肘關節(jié)屈伸活動受限，左前臂中部外側(cè)腫脹、壓痛、未觸及骨擦感及反?；顒?。髖部腫脹、壓痛，骨盆擠壓、分離試驗陽性，左下肢外旋畸形，較對側(cè)短縮約3cm，左髖關節(jié)活動受限，趾端血運、感覺好。右上肢、下肢未見異常。X線示：雙側(cè)恥骨、坐骨骨折；左側(cè)骶髂關節(jié)脫位；恥骨聯(lián)合分離；L5左側(cè)橫突骨折；左側(cè)骶骨骨折；左側(cè)髂骨骨折；左尺骨鷹嘴骨折；左橈骨骨折。初步診斷：創(chuàng)傷失血性休克；左肱骨外科頸