新病歷書寫規(guī)范課件

1、 病歷書寫規(guī)范 主講人：呂茹玲 江西新視界眼科醫(yī)院病案科 病歷書寫規(guī)范 主講人：呂茹玲9/26/2022 病歷的定義及分類 病歷書寫基本要求病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限規(guī)定 病案首頁填寫要求 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 病歷的排序 單 項 否 決 項 目 9/24/2022 9/26/2022一、病歷的定義及分類1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。2病歷一般分門（急）診病歷和住院病歷。3病歷按照記錄形式不同：紙質(zhì)病歷和電子病歷。 9/24/2022一、病歷的定義及分類1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)9/26/2022二、病歷書寫基本要求1病歷書寫必須客觀

2、、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。 (打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張、文字、字號及排版格式。及時打印，字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。)門（急）診最后一次急診日起不少于15年，住院病歷最后一次住院出院之日起不少于30年。 9/24/2022二、病歷書寫基本要求1病歷書寫必須客觀、真9/26/20223病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4書寫應(yīng)當

3、用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。 二、病歷書寫基本要求9/24/20223病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在9/26/20225規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。6病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 二、病歷書寫基本要求9/24/2022二、病歷書寫基本要求9/26/2022二、病歷書寫基本要求7對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；9/24/2022二、病

4、歷書寫基本要求7對需取得患者書面同意9/26/2022二、病歷書寫基本要求8為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字.9因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，9/24/2022二、病歷書寫基本要求8為搶救患者，在法定代9/26/2022二、病歷書寫基本要求 由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。9/24/2022二、病歷書寫基本要求 由患者近親屬簽署知情9/26/2022二、病歷書寫基本要求10、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫

5、，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名書寫基本原則6分。9/24/2022二、病歷書寫基本要求10、病歷應(yīng)當按照規(guī)定9/26/2022二、病歷書寫基本要求11、進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷責任。9/24/2022二、病歷書寫基本要求11、進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)9/26/2022 三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入

6、院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 以上沒做到 單項否決 9/24/2022 三病歷書寫基本規(guī)范對病9/26/20222、首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。3、主治醫(yī)生首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。 三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定9/24/20222、首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成9/26/20224、接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。5、手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成， 6、 術(shù)后首次病程記錄術(shù)后及時完成。 7、對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。時間記錄到分鐘。 三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定9/24/20224、接班記錄

7、在接班后24小時內(nèi)完成。三病9/26/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定8、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。9、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明。9/24/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定9/26/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定11、 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當在操作完后即刻書寫。12、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生每月對病情及診療情況總結(jié)1次。9/24/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定9/26/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定9/24/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時

8、限的規(guī)定9/26/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定15、出院（死亡）記錄應(yīng)當在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。16、 死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)，由科主任(或副高職稱以上代)主持完成. 以上每做到10分。9/24/2022三病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫時限的規(guī)定9/26/2022四病案首頁填寫要求1、簽名：可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手簽或使用可靠的電子簽名。醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 無科主任、主任（副主任）醫(yī)師簽名扣2分。9/24/2022四病案首頁填寫要求9/26/2022 2、年齡：指患者

9、的實足年齡，不滿1周歲的按實足年齡的月齡填寫； 以分數(shù)形式表示：如“2 15/30月” 代表患兒實足年齡為2個月又15天。四病案首頁填寫要求9/24/2022 2、年齡：指患者的實足年齡，不滿1周歲的9/26/20223、從出生到28天為新生兒期。出生日為0天。新生兒患兒應(yīng)填寫“新生兒出生體重”(指出生后第一小 時內(nèi)稱得的重量)和“新生兒入院重”(指入院時稱 得的重量)均要求精確到10克。四病案首頁填寫要求9/24/20223、從出生到28天為新生兒期。出生日為0天9/26/2022四病案首頁填寫要求4、職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼要求填寫。共13種職業(yè)。（11國家公務(wù)員13專業(yè)技

10、術(shù)人員、17職員、21企業(yè)管理人員、24工人、27農(nóng)民、31學(xué)生、37現(xiàn)役軍人、51自由職業(yè)者、54個體經(jīng)營者、70無業(yè)人員、80退離休人員、90其他.）9/24/2022四病案首頁填寫要求4、職業(yè)：按照國家標準9/26/20225、身份證號除特殊原因無法采集者外，均要如實填寫。6、聯(lián)系人參照家庭關(guān)系代碼國家標準填寫。對于非家庭關(guān)系成員， 統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如同事。7、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的用“”轉(zhuǎn)接表示。（1配偶，2子，3女，4孫子、孫女或外孫，5父母，6祖父母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8其他。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一用“其他”，并可附加說明，如同事。）四病案首頁填寫

11、要求9/24/20225、身份證號除特殊原因無法采集者外，均要如9/26/2022四病案首頁填寫要求8、戶口地址與現(xiàn)住址要求寫到門牌號。出生地應(yīng)寫明省、市及縣別 住址：應(yīng)注明縣、鄉(xiāng)、村、組9/24/2022四病案首頁填寫要求8、戶口地址與現(xiàn)住址要求9/26/2022四病案首頁填寫要求9、凡欄目中有“口”的，應(yīng)在“口”內(nèi)填寫適當數(shù)字；欄目中沒有可填內(nèi)容的填寫“-”不能用“無”或空白代替（如聯(lián)系人沒有電話，電話填“-”）。10、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算1天9/24/2022四病案首頁填寫要求9、凡欄目中有“口”的，9/26/202211、門（急）診診斷：指在患者在住院前，由門（急）診接診

12、醫(yī)師在住院證上填寫的診斷。12、出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各種檢查、治療、轉(zhuǎn)歸及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。四病案首頁填寫要求9/24/202211、門（急）診診斷：指在患者在住院前，由9/26/2022 主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。四病案首頁填寫要求9/24/2022 主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害9/26/2022

13、主要診斷的作用與選擇原則作用： 統(tǒng)計分類（形成疾病手譜） 醫(yī)療管理（合理用藥。臨床路經(jīng)） 流行病學(xué)（疾病預(yù)防） 醫(yī)療付費（DRGS） 選擇原則：對患者健康危害最大（直接危及生命）如：急性化膿性闌尾炎術(shù)中或治療中患急性心機梗死。選：急性心機梗死 9/24/2022 主要診斷的作用與選擇原則作用：9/26/2022主要診斷的作用與選擇原則 花費精力最多（本次住院目的和治療疾?。┤纾合ス切躁P(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。選：股骨頭壞死 住院時間最長的疾?。ㄖ委煏r間長）如：重度燒傷、肺炎住院128天 肺炎治療“7”天“療效”“痊愈”選：重度燒傷主要診斷選擇錯扣3分9/24/2022主要診斷的作用

14、與選擇原則 花費精力最多（本9/26/2022 眼和附器疾病編碼規(guī)則眼和附器疾病在：H00-H59如果首次到醫(yī)院就醫(yī)的新近傷，首先要找到損傷部位，這樣才能歸到損傷、中毒和外因的某些后果，歸到身體系統(tǒng)的編碼要作為附加編碼。如：眼球穿透傷，斗毆中所致S05.6 Y04. 9/24/2022 眼和附器疾病編碼規(guī)則9/26/2022眼和附器疾病編碼規(guī)則 因為術(shù)語不同“虹模缺損”與“虹模劈裂癥”都H21.2 玻璃體脫出H43.0 玻璃體脫離H43.8 兩者疾病性質(zhì)不同，不可混淆。9/24/2022眼和附器疾病編碼規(guī)則 因為術(shù)語不同“虹模9/26/2022 H54.眼盲和視力低下，如果指出了造成盲和視力低

15、下原因時，H54.編碼就不能作為主要編碼，只能作為選擇性附加碼。只有當治療的目的本身就是為了盲和視力低下，這個類目的編碼才能作為主要編碼。 眼和附器疾病編碼規(guī)則9/24/2022眼和附器疾病編碼規(guī)則9/26/2022對于因創(chuàng)傷引起的盲和視力低下，應(yīng)注意區(qū)分是近期損傷還是晚期效應(yīng)。如近期損傷造成的，如：創(chuàng)傷性盲，近期：S05.9主要體現(xiàn)在外傷情況上。 白內(nèi)障的分類軸心具有多重性：第一發(fā)病時時間，第二 為病因.第三為晶體渾濁的形狀和部位。 9/24/2022對于因創(chuàng)傷引起的盲和視力低下，應(yīng)注意區(qū)分是9/26/202213入院病情 指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“

16、出院診斷”在患者入院時是否具有，分：有 、臨床未確定 、情況不明，無。填寫相應(yīng)數(shù)字。四病案首頁填寫要求9/24/202213入院病情四病案首頁填寫要求9/26/2022四病案首頁填寫要求14、手術(shù)級別：一級 指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低。二級 指有一定風險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度。三級 指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大。四級 指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。9/24/2022四病案首頁填寫要求14、手術(shù)級別：9/26/202215、切口愈合等級：四病案首頁填寫要求9/24/202215、切口愈合等級：四病案首頁填寫要求9/26/2022四病案首頁填寫要求16、是否有出院31

17、天內(nèi)再住院計劃：指本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如有則需填寫目的，如進行二次手術(shù)。17、顱腦損傷患者昏迷時間：指時間合計，入院前、后分別統(tǒng)計，間斷昏迷填寫各昏迷時間總和。9/24/2022四病案首頁填寫要求16、是否有出院31天內(nèi)9/26/2022五醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分 入院記錄 姓名 出生地 性別 民族 年齡 入院日期 婚姻 記錄日期 職業(yè) 病史陳述者 工作單位 住址 主訴 現(xiàn)病史 既往史 過敏史 個人史 婚育史 月經(jīng)史 無現(xiàn)病史單項否決，其他 家族史 體格檢查 項目10分9/24/2022五醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分 9/26/2022 五 醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分 24小時內(nèi)入

18、出院（死亡）記錄 入院日期 出院日期（死亡日期） 姓名 年齡 性別 職業(yè) 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 出院診斷（死亡診斷） 出院情況（死亡原因） 醫(yī)師簽名 出院醫(yī)囑 年 月 日 9/24/2022 五 醫(yī)院病歷需規(guī)范的9/26/2022 五醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分 首次病程記錄 年 月 日 小時 分 秒 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特點;二、診斷及依據(jù)：三、鑒別診斷：四、診療計劃： 醫(yī)生簽名首次病9/24/2022 五醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分 9/26/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分(1)病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析

19、、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2)診斷及依據(jù): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù). 9/24/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分(9/26/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分(3)鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并 對下一步診治措施進行分析。(4)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。9/24/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分(9/26/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分再次或多次入院記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診斷經(jīng)過進 行

20、小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。9/24/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分再9/26/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以 示區(qū)別。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。9/24/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分對患者9/26/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分 醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應(yīng)當用紅色濹水標注“取消”字樣并簽 名。 病危通知書患方簽名、醫(yī)生簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，一份歸病歷保存。9/24/2022 五、醫(yī)院病歷需規(guī)范的部分9/26/2022 六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要

21、求 內(nèi)容：首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。9/24/2022 六、門（急）診病歷書9/26/2022門診手冊封面內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、藥物過敏史等。門（急）診記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 9/24/2022門診手冊封面內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、工9/26/2022復(fù)診病歷記錄書寫包括：就診時間、科別、主訴、

22、病史、 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和 醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當?shù)骄唧w分鐘。門急診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 9/24/2022復(fù)診病歷記錄書寫包括：就診時間、科別、主訴9/26/2022六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 急診留觀記錄：重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明 要，并注明患者去向。搶救危重病人時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。9/24/2022六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 急診留觀9/26/2022 搶救記錄內(nèi)容 病情變化情況 搶救時間

23、搶救措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 記錄時間應(yīng)當具體到分鐘9/24/2022 搶救記錄內(nèi)容9/26/2022六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）診病歷有醫(yī)療機構(gòu)保管的，應(yīng)當在收到檢查結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。醫(yī)療機構(gòu)收到住院患者檢查結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或錄入住院病歷。9/24/2022六、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）9/26/2022 七、病歷排序 住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同

24、意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、9/24/2022 七、病歷9/26/2022病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存： 病案排序：（衛(wèi)生部） 1住院病案首頁、 2入院記錄、3病程記錄、 4術(shù)前討論記錄、5手術(shù)同意書6麻醉同意書7麻醉術(shù)前訪視記錄、8手術(shù)安全核查記錄9手術(shù)清點記錄10麻醉記錄11手術(shù)記錄12麻醉術(shù)后訪視記錄13術(shù)后病程記錄14出院記錄15死亡記錄16死亡病例討論記錄17輸血治療知情同意書18特殊檢查（特殊治療）同意書19會診記錄20病危（重）通知書21病理資料22輔助檢查報告單23醫(yī)學(xué)影像檢查資料24體溫單25醫(yī)囑單26病重（病危）患者護理記錄單 七、病歷排序9/24/2022病案應(yīng)當按照以下順序

25、裝訂保存： 病案排序：9/26/2022 七、病歷排序病案排序：（江西新視界醫(yī)院）1住院病案首頁、 2入院記錄、3病程記錄、 4術(shù)前討論記錄5術(shù)前小結(jié)記錄6手術(shù)知情同意書7麻醉知情同意書8麻醉術(shù)前訪視記錄、9手術(shù)安全核查記錄10手術(shù)清點記錄11麻醉記錄12手術(shù)記錄13麻醉術(shù)后訪視記錄14術(shù)后病程記錄15出院記錄16死亡記錄17死亡病例討論記錄18輸血治療知情同意書19特殊檢查（特殊治療）同意書20會診記錄21病危（重）通知書22病理資料9/24/2022 七、病歷排9/26/2022 七、病歷排序23輔助檢查報告單24醫(yī)學(xué)影像檢查資料25體溫單26醫(yī)囑單27病重（病危）患者護 理記錄單 28

26、患者護理記錄（按頁碼次序）29入院護理評估單30入院首次溝通記錄單31出院溝通記錄單32各種證件復(fù)印件33出入院卡34手術(shù)室收費清單35費用總清單9/24/2022 七、病歷排序29/26/2022 八、病歷書寫不規(guī)范單項否決項目1. 病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)2. 傳染病漏報3. 血型書寫錯誤4. 入院記錄未在24小時內(nèi)完成9/24/2022 9/26/20225. 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成6. 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者9/24/20225. 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完9/26/20227. 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次

27、查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄8. 醫(yī)師在交、接班后24小時內(nèi)未完成交、接班記錄或無交、接班記錄9/24/20227. 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房9/26/20229 . 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄10. 對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程11. 疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄9/24/20229 . 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無9/26/202212. 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見13. 無特殊檢查、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字9/24/202212. 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師9/26/2