外科營(yíng)養(yǎng)康銘需修改詳解演示文稿

1、外科營(yíng)養(yǎng)康銘需修改詳解演示文稿第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。（優(yōu)選）外科營(yíng)養(yǎng)康銘需修改第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。學(xué)習(xí)目的爭(zhēng)取大家的支持在本科室推行圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)的新的輸入方式（All In One )目前：多瓶輸注 ，各營(yíng)養(yǎng)成分單瓶分別輸注。改變：輸入方式（全合一輸注） 將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌條件下均勻混合在一個(gè)容器中，然后輸注。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)題目一道：中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦從事輕體力活動(dòng)的健康成人每天攝入的能量約為2400kcal,根據(jù)產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素的供能比例，如果三大產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)分別由米飯（蛋白質(zhì)6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質(zhì)20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）

2、、和食油提供，則三者每天的攝入量應(yīng)該是多少？經(jīng)典外科題目一道：女患，38歲，體重 48kg ,外傷致使十二指腸水平部破裂，急診手術(shù)修補(bǔ)后發(fā)生腸瘺，每天丟失消化液1300ml，伴發(fā)熱。請(qǐng)你試述治療原則和營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。本科室題目一道：柯希蓮，女，52歲，農(nóng)民，以反復(fù)腹脹、乏力2+年，加重2+月為主訴于2015-07-22日來(lái)本科住院；既往有乙肝病史，近1年口服恩卡替?zhèn)ブ委?，外院資料：十堰太和CT診斷：肝葉比例失調(diào)，肝硬化、脾大。入院診斷：1、肝硬化（child-pught A) 2、脾大伴脾亢 3、乙肝；排除手術(shù)禁忌后，術(shù)前行頸內(nèi)靜脈置管，2015-07-31行開腹脾切除術(shù)+胃冠狀靜脈結(jié)術(shù)術(shù)；術(shù)后

3、轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)1天，08-01轉(zhuǎn)入本科。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方案？第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。答案要點(diǎn)：首先按蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物提供的能量占總能量的10%、30%、60%比例。米飯（蛋白質(zhì)6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質(zhì)20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，計(jì)算出各能量營(yíng)養(yǎng)素的需要量：蛋白質(zhì)：2400kcal10%240kcal脂肪：2400kcal30%720kcal碳水化合物：2400kcal60%1440kcal計(jì)算每種營(yíng)養(yǎng)素的量：蛋白質(zhì)：240kcal4kcal/g60g脂肪：720kcal9kcal/g80g碳水化合物：1440kcal4kcal/g360

4、g計(jì)算各食物的量：米飯：360g 78.1%461g瘦肉: 60g 461g 6.4% 20%285g食用油：80g 461g 1.2%285g 10.5% 285g第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。答案要點(diǎn)：治療原則和營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃首要處理原則應(yīng)使生命體征穩(wěn)定，腸瘺引流充分，積極控制感染，同時(shí)檢測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡情況并予糾正。此時(shí)不急于營(yíng)養(yǎng)支持。待生命體征穩(wěn)定、電解質(zhì)及酸堿平衡后，可開如腸外營(yíng)養(yǎng)。配方要點(diǎn)：輸入量=2500+腸瘺瘺出量。熱理供給：125KJ/(kg.d),葡萄糖與脂肪乳劑用量比12：1。氨基酸供給量：1.5g /(kg.d);同時(shí)給予全面的電解質(zhì)、維生素各微量元素。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)學(xué)

5、的發(fā)展和研究?jī)?nèi)容： 現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)從開如至現(xiàn)在，可大致分為以下三個(gè)時(shí)期：營(yíng)養(yǎng)學(xué)的萌芽與形成期（1785-1945）此期特點(diǎn)：1、在認(rèn)識(shí)到食物與人體基本化學(xué)元素組成的基礎(chǔ)上，形成了營(yíng)養(yǎng)學(xué)的基本概念、理論。2、建立了食物成分的化學(xué)分析方法和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方法。3、明確了一些營(yíng)養(yǎng)缺乏的病因。4、1912-1944年分離和鑒定了食物中絕大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素，該時(shí)期是營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展的黃金時(shí)期。5、1934年美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立，標(biāo)志著營(yíng)養(yǎng)學(xué)由早期萌芽態(tài)到這門學(xué)科的基本框架已經(jīng)形成。營(yíng)養(yǎng)學(xué)的全面發(fā)展與成熟期（1945-1985）1、繼續(xù)發(fā)現(xiàn)一些新的營(yíng)養(yǎng)素并系統(tǒng)研究了這些營(yíng)養(yǎng)素消化、吸收、代謝及生理功能，營(yíng)養(yǎng)素缺乏引的疾病及其機(jī)制。

6、2、不僅關(guān)注營(yíng)養(yǎng)缺乏問(wèn)題，而且還開始關(guān)注營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩對(duì)人類健康的危害。3、公共營(yíng)養(yǎng)的興起。營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展新的突破孕育期（1985-1、營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究領(lǐng)域更加廣泛。3、營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究?jī)?nèi)容更加深入。1985年分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)概念提出。3、營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究?jī)?nèi)容更加宏觀。2005-5月：Giessen Declaraion及十八屆國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)大會(huì)提出新營(yíng)養(yǎng)學(xué)概念：是一門研究食品體系、食品和飲品及其營(yíng)養(yǎng)成分與其組分和它們?cè)谏矬w系、社會(huì)體系和環(huán)境體系之間及之內(nèi)的相互作用的科學(xué)。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)素(nutrients):碳水化合物：糖類4.18kcal98%4kal脂肪：9.45 kcal95%9kal蛋白質(zhì)：5.56 kca

7、l92%1.24kal非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)素(nutrients):磷：生理功能：缺乏：嚴(yán)重的低磷血癥，其影響包括厭食、貧血、肌無(wú)力、骨痛、佝僂病、對(duì)感染性疾病易感性增加、感覺異常、洪濟(jì)失調(diào)、精神錯(cuò)亂甚至死。腸外營(yíng)養(yǎng)配方中不可缺少?gòu)?fù)合磷酸氫鉀10 ml 谷胺酰胺（力肽） 精氨酸 -3脂肪酸第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。能量需求：基礎(chǔ)能理消耗：男性BBE66 (13.5Wt) (5Ht) (6.67A)女性BBE66 (13.5Wt) (5Ht) (6.67A)熱卡需求量：BEE活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激系數(shù)熱卡能需要量的校正系數(shù)：體溫每增加1度及營(yíng)

8、養(yǎng)不足10%，年齡大于70，10% 創(chuàng)傷 應(yīng)激系數(shù) 狀態(tài) 活動(dòng)系數(shù)惡性腫瘤 1.1-1.3 臥床 1.2腹膜炎/膿毒癥 1.1-1.3 非臥床 1.3多發(fā)創(chuàng)傷 1.2-1.4 燒傷 1.2-2.0第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。中國(guó)居民平衡膳食寶塔（The Food Guide Pagoda for Chinese Residents)1、食物多樣化，谷類為主，粗細(xì)搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉4、每天吃奶類、大豆或其制品5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當(dāng)8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應(yīng)限量10、吃新鮮

9、衛(wèi)生的食物第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。日本陀螺第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)（Clinical Nutrition)：簡(jiǎn)單試述疾病營(yíng)養(yǎng)學(xué)(Nutrition in Diseases)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療原則:（合并高膽固醇） 60%、18%、22%肝硬化營(yíng)養(yǎng)治療原則腎功能衰竭 第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。 外科營(yíng)養(yǎng)：歐洲2002年制定了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002)（一）疾病的診斷 ； 如果有下列疾病，在內(nèi)打，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（無(wú)下列疾病為0分）評(píng)分為1分 營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折 慢性疾病有并發(fā)癥 COPD 血液透析肝硬化一般惡性腫瘤評(píng)

10、分為2分 營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù) 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤評(píng)分為3分 營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷 骨髓移植 APCHE10分的ICU患者 *小結(jié)# 疾病有關(guān)評(píng)分：0分 1分 2分 3分（二） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 1、人體測(cè)量 BMI kg/m2 (18.5, 3分）*小結(jié) 分 注：因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用清蛋白替代（30g/L,3分）2、近13個(gè)月體重下降 是否；若是，體重下降 kg 體重下降5%，是在：3個(gè)月內(nèi)（1分） 2個(gè)月內(nèi)（2分） 1個(gè)月內(nèi)（3分）*小結(jié) 分3、1周內(nèi)進(jìn)食量減少 是否；若是，較以前減少：25%-50%（1分） 50%-75%（2分） 75%-

11、100%（3分）*小結(jié) 分*綜合 營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分： 0分 1分 2分 3分 注：在上述3個(gè)*小結(jié)評(píng)分中取1個(gè)最高值*年齡評(píng)分 超過(guò)70歲為1分，否則為0分*（三）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分 # 分（疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+年齡評(píng)分）注： #對(duì)于沒有列出疾病，參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過(guò)口服和補(bǔ)液來(lái)彌補(bǔ)。2、患者需臥床，如腹部大手術(shù)后。3分：患患靠機(jī)械通氣支持。#營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分3分，患者有風(fēng)險(xiǎn)，可制定營(yíng)養(yǎng)持方案；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分3分，每周進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)：歐洲2002年

12、制定了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002)（一）疾病的診斷 ；如果有下列疾病，在內(nèi)打，并參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（無(wú)下列疾病為0分）評(píng)分為1分 營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折 慢性疾病有并發(fā)癥 COPD 血液透析肝硬化一般惡性腫瘤評(píng)分為2分 營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù) 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤評(píng)分為3分 營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷 骨髓移植 APCHE10分的ICU患者 *小結(jié)# 疾病有關(guān)評(píng)分：0分 1分 2分 3分注： #對(duì)于沒有列出疾病，參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱

13、但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過(guò)口服和補(bǔ)液來(lái)彌補(bǔ)。2、患者需臥床，如腹部大手術(shù)后。3分：患患靠機(jī)械通氣支持。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。（二） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1、人體測(cè)量 BMI kg/m2 (18.5, 3分）*小結(jié) 分注：因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，用清蛋白替代（30g/L,3分）2、近13個(gè)月體重下降 是否；若是，體重下降 kg 體重下降5%，是在：3個(gè)月內(nèi)（1分） 2個(gè)月內(nèi)（2分） 1個(gè)月內(nèi)（3分）*小結(jié) 分3、1周內(nèi)進(jìn)食量減少 是否；若是，較以前減少：25%-50%（1分） 50%-75%（2分） 75%-100%（3分）*小結(jié) 分*綜合 營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分： 0分 1分 2

14、分 3分注：在上述3個(gè)*小結(jié)評(píng)分中取1個(gè)最高值*年齡評(píng)分 超過(guò)70歲為1分，否則為0分第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)：歐洲2002年制定了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002)*（三）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分 # 分（疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+年齡評(píng)分）注： #對(duì)于沒有列出疾病，參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評(píng)分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過(guò)口服和補(bǔ)液來(lái)彌補(bǔ)。2分、患者需臥床，如腹部大手術(shù)后。3分：患患靠機(jī)械通氣支持。#營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分3分，患者有風(fēng)險(xiǎn)，可制定營(yíng)養(yǎng)持方案；營(yíng)養(yǎng)

15、風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分3分，每周進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)：PN的適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：1、重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（sever nutritional risk)或蛋白質(zhì)-能量不良，經(jīng)口或管飼營(yíng)養(yǎng)攝入不足，且短期內(nèi)（10-14天）無(wú)法恢復(fù)正常飲食者。2、胃腸道功能障礙。3、腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。4、重癥活動(dòng)期腸病，無(wú)法耐受EN。5、重癥胰腺炎，實(shí)施EN出現(xiàn)不良反應(yīng)或能量供給不足，須聯(lián)合應(yīng)用PN。6、重癥胰腺炎，無(wú)法耐受EN。7、放射性腸炎。禁忌證：1、嚴(yán)重水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。2、休克、器官功能衰竭終末期第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)：PN支持適應(yīng)證中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年制定的

16、臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南療效顯著強(qiáng)適應(yīng)證1、胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖。2、胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征（廣泛小腸切除術(shù)后）、腸瘺、放射性腸炎；嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐7天。3、重癥急性胰腺炎。4、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃功能障礙。5、嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重的復(fù)合傷、感染等。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)：PN支持適應(yīng)證中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年制定的臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南有療效中適應(yīng)證1、腸外瘺。2、腸道炎性疾?。嚎肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等。3、重要臟器功能不全：肝腎肺功能不全的。4、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人。5、炎性粘連性腸梗阻。 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手

17、術(shù)期：對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人需在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持7-10d,預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7d胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始PN。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)：PN支持適應(yīng)證中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年制定的臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南PN支持的禁忌證1、無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望需繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。2、病人胃腸道功能正?；蚩蛇mEN者。3、病人一般情況好、只需短期PN、預(yù)計(jì)需要時(shí)間少于5d。4、原發(fā)病需立即進(jìn)行手術(shù)者。5、心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。預(yù)計(jì)發(fā)生PN并發(fā)癥的危險(xiǎn)大于其可能帶來(lái)的益處。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。外科營(yíng)養(yǎng)：Pancre

18、atitis The only aspet of diet reliably known to cause pancreatitis is excessive alcohol intake. Diet may contribute indirectly to the development of pancreatitis by leading to cholelithiasis .Bowel rest is standard care in acute pancreatitis, with the goal of eliminating stimulation of pancratic enz

19、yme release.Resumption of oral intake ,preferably of low-fat foods ,can generally take place within 5 days of the the onset of symptoms. When pancreatitis is more servere and protracted ,enteral nutritional support should be considered .Total parenteral nutrition is one option;enteral nutrition with

20、 tube placement in the jejunum is another.The more distally a tube is placed in the small bowel ,the less pancreatic stimulation occurs. Placement of a jejunostomy tube beyond the ligament of Treitz,coupled with slow continuous infusion of an enteral formula ,results in almost no pancteatic stimulation and offers considerable advantages over total parenteral nutrition.第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。CO-AA應(yīng)激程度 氮需要量基礎(chǔ)需要 0.11-0.16/(kg.d)或8-11g/d中度應(yīng)激 0.16-0.24/(kg.d)或11