機械通氣撤機方法

1、機械通氣撤離 基本方法、新方法、輔助伎倆第1頁21自主呼吸試驗SBTPSVSIMV(+PSV)2指令分鐘通氣MMV適應(yīng)性支持通氣ASV自動管路賠償ATC容量支持VSRT引導(dǎo)撤機方案以計算機為基礎(chǔ)撤機3基本方法新興方法輔助伎倆自然覺醒試驗SAT離床活動第2頁PART 1基本方法之SBT定義流程SBT篩查指標SBT方法結(jié)果判斷-不耐受征象快速撤機逐步撤機第3頁2.流程是指利用T管或低支持水平自主呼吸模式于有創(chuàng)通氣患者，經(jīng)過短時間動態(tài)觀察, 以評價患者是否能完全耐受自主呼吸 試驗。自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing Trials1、患者篩查2、人員準備（患者本身、醫(yī)務(wù)人

2、員、醫(yī)療環(huán)境）3、SBT-連續(xù)監(jiān)測耐受SBT，考慮撤機拔管出現(xiàn)不耐受征象，立刻停頓SBT恢復(fù)完全通氣支持，等候下次嘗試1.定義第4頁3.SBT篩查：自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing Trials客觀指標：1、氧合充分（FiO20.40-0.50時PO260mmHg;PEEP5-8cmH 2O;P/F150-200）2、心血管系統(tǒng)情況穩(wěn)定（心臟速率100次/分;血壓穩(wěn)定;無或最小量升壓藥）3、無發(fā)燒（即溫度約37）4、沒有顯著呼吸性酸中毒第5頁3.SBT篩查：自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing Trials5、充分血紅蛋白（比如810

3、g / dl）6、良好意識狀態(tài)（比如，格拉斯哥昏迷評分13，沒有連續(xù)鎮(zhèn)靜劑輸注）7、穩(wěn)定代謝狀態(tài)（比如，可接收電解質(zhì)水平）主觀評價：1、疾病急性期癥狀環(huán)境;2、醫(yī)生認為能夠撤機3、有足夠咳嗽能力第6頁4.SBT方法自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing TrialsT管法零支持水平PSV或CPAP模式呼吸機法低水平PSV（5-7cmH2O）低水平PSV聯(lián)合低水平PEEP或CPAP需要醫(yī)護人員親密監(jiān)測有提供穩(wěn)定FiO2、監(jiān)測、報警等優(yōu)勢克服額外阻力、維持肺容積、克服內(nèi)源性PEEP、改進氧合首次SBT時提議使用第7頁模式特點依據(jù)人工氣道內(nèi)徑和患者吸氣流速來改變支持壓力能賠

4、償氣管插管上流量依賴性壓力降低自動管路賠償（ATC）Automatic Tube Compensation撤機中應(yīng)用評價使用于SBT中，地位同低水平PSV和CPAP動態(tài)調(diào)整支持壓力賠償額外WOB（優(yōu)于PSV）沒有數(shù)據(jù)證實其能優(yōu)化SBT撤機第8頁5.結(jié)果判斷-不耐受征象：假如患者耐受SBT達 30120分鐘，考慮撤機拔管征象：焦慮，躁動，出汗，精神狀態(tài)改變連續(xù)呼吸頻率超出35次/min連續(xù)SpO2小于90心率改變大于20，或心率大于120-140次/min收縮壓大于180mmHg或小于90mmHg自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing Trials第9頁患者在SBT期間

5、不應(yīng)該有過大壓力出現(xiàn)不耐受征象，則立即終止SBT，恢復(fù)通氣支持。SBT不成功患者應(yīng)該：恢復(fù)全方面通氣支持二十四小時在此期間，主動確定和糾正失敗原因重新評定患者，滿足行SBT條件，則每二十四小時重復(fù)SBT。自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing TrialsSBT優(yōu)點：能早期且頻繁地測試患者自主呼吸能力第10頁6.快速撤機： 僅因為急性癥狀需要呼吸支持，癥狀緩解后，經(jīng)30-120min SBT經(jīng)過，即可快速停機拔管。這類患者應(yīng)符合以下特點：機械通氣72h內(nèi)意識狀態(tài)穩(wěn)定自主呼吸頻率、分鐘通氣量、血氣水平尚可無心功效不全無潛在心血管、肺、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉疾病無必須維持人工氣道

6、理由（如分泌物過多）自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing Trials第11頁7.逐步撤機： SBT和通氣支持穿插進行，逐步增加SBT時間（5min120min）直到能夠長時間停機，該過程可連續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。機械通氣72h以上氧合、通氣、心血管情況都在臨界值附近 對這類病人應(yīng)該主動尋找和處理通氣依賴全部原因，應(yīng)嘗試撤機最少3個月，除非有顯著不可逆轉(zhuǎn)疾病存在。 而顯著需要長時間通氣輔助患者應(yīng)考慮氣切。自主呼吸試驗（SBT）Spontaneous Breathing Trials第12頁PART 1基本方法之PSV第13頁PSV撤機方法：壓力支持通氣（PSV）Press

7、ure Support VentilationPSV模式提供完全通氣支持支持壓力從當前耐受水平降低2-4cmH2O重新評定耐受情況耐受則維持并等候下一次降低（天天兩次）不耐受則返回上一個值并重新評定PSV逐步降低到極低水平（5-8cmH20）直接進行拔管，或者進行30至120分鐘SBT。第14頁PART 1基本方法之SIMV第15頁SIMV撤機方法：流程類似PSV撤機法，其開始時間有兩種方法：1、維持正常支持水平到患者癥狀有顯著改進2、基本情況穩(wěn)定后立刻開始降低支持頻率到4-8次/min，迫使患者做更多功。同時間歇指令通氣（SIMV）Synchronized Intermittent Mand

8、atory Ventilation作為撤機方法，使用SBT和PSV優(yōu)于使用SIMV第16頁PART 2新興方法自動管路賠償ATC指令分鐘通氣MMV適應(yīng)性支持通氣ASV容量支持VSRT引導(dǎo)撤機方案以計算機為基礎(chǔ)撤機第17頁模式特點確保每分鐘通氣總體積自主吸入多少體積取決于患者呼吸機自動提供剩下部分2、指令分鐘通氣（MMV）Mandatory Minute Volume Ventilation撤機原理評價伴隨患者情況改進，患者自主吸入通氣量所占百分比會逐步提升，最終設(shè)定通氣量全部由自主呼吸完成。沒有數(shù)據(jù)支持其在撤機中使用MMV優(yōu)于SBT或PSV。第18頁模式特點ASV自動調(diào)整吸氣壓力和呼吸速率，以

9、到達目標分種通氣量。3、適應(yīng)性支持通氣（ASV）Adaptive Support Ventilation撤機原理評價伴隨患者狀態(tài)改進，目標通氣量降低，每次呼吸所需壓力水平降低。當?shù)竭_最小水平時，認為患者能夠撤機拔管。仍需異質(zhì)性更高患者組研究數(shù)據(jù)來證實ASV是否真正加緊呼吸機撤機速度第19頁模式特點壓力支持、容量確保經(jīng)過自動調(diào)整壓力支撐水平以保持目標潮氣量4、容量支持（VC）Volume Support撤機原理評價伴隨患者自主呼吸能力恢復(fù)，支持壓力逐步降低臨床試驗表明，使用VC來評定篩選可撤機患者沒有優(yōu)勢。第20頁撤機方案由治療師，護士和醫(yī)生一同制訂，完整且指標明確，過程中需要決議在約定中快速進

10、行（降低呼叫-等候時間），且更有循證依據(jù)，醫(yī)護人員個人偏見不會影響提供撤機方式。許多隨機對照臨床試驗已經(jīng)證實，患者撤機過程使用系統(tǒng)撤機方案比每個過程醫(yī)生單獨下指令(依據(jù)臨床醫(yī)師判斷或經(jīng)驗來指導(dǎo)撤機)能更加快地撤機。5、呼吸治療師引導(dǎo)撤機方案Respiratory-TherapistDriven Protocols第21頁6.1 特點智能化（如上述MMV和ASV）現(xiàn)已開發(fā)出幾個更復(fù)雜系統(tǒng)：通氣管理器，VQ醫(yī)生顧問，ESTER，連續(xù)呼吸評定器（CORE），KUSIVAR和WEAN-PRO等6、以計算機為基礎(chǔ)停機Volume Support6.2 背景評價撤機是耗時且勞動密集過程大多數(shù)撤機決定是基于

11、客觀數(shù)據(jù)第22頁6.3 Smart Care approach據(jù)患者VT，RR和PETCO2調(diào)整支持壓力壓力支持降低到預(yù)定水平時，呼吸機自動開始SBT若SBT失敗（由患者VT，RR和PETCO2改變決定），則自動重新開啟呼吸支持若SBT經(jīng)過，也返回到基線水平進行通氣支持，并通知臨床醫(yī)生患者能夠停機6、以計算機為基礎(chǔ)停機Volume Support評價第23頁6.3 Smart Care 評價6、以計算機為基礎(chǔ)停機Volume Support評價研究表明，使用SmartCare時，患者停機連續(xù)時間更短，在ICU總天數(shù)以及對后續(xù)NIV需求都有降低僅依靠臨床醫(yī)務(wù)人員不易連續(xù)執(zhí)行SBT使用SmartC

12、are，只要患者滿足標準，不論ICU中其它活動怎樣，它就能執(zhí)行SBT第24頁PART 3輔助伎倆自然覺醒試驗SAT離床活動第25頁1.方法停用全部鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑后（止痛麻醉劑可繼續(xù)使用），觀察病人4小時或更長時間。言語刺激后覺醒；沒有失敗標準中任意一項即經(jīng)過。失敗后，以原來劑量二分之一開始給藥逐步滴定至需要鎮(zhèn)靜水平。第二天重新開始評定1、自然覺醒試驗（SAT）Spontaneous Awaking Trials評價第26頁2.失敗標準1.病人煩躁不安或疼痛；2.連續(xù)呼吸頻率35次/分；3.連續(xù)動脈血氧飽和度88；4.發(fā)生急性心律失常；5.含2項或更多呼吸窘迫體證，包含心動過速、心動過緩、輔助呼

13、吸肌呼吸參加呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或顯著呼吸困難；1、自然覺醒試驗（SAT）Spontaneous Awaking Trials評價第27頁3.評價SAT與日常SBT適用，有利于更加快撤離機械通氣并降低死亡率。（日常使用時就類似每日喚醒，而在撤機時使用就是SAT，相對于每日喚醒要求更嚴格，清醒程度更高。SAT在SBT前使用，經(jīng)過了再行SBT。有權(quán)威研究顯示SAT+SBT與單獨SBT有顯著優(yōu)勢。By劉婷婷老師）因為機械通氣時間較短并發(fā)癥較少。1、自然覺醒試驗（SAT）Spontaneous Awaking Trials評價第28頁應(yīng)在患者穩(wěn)定后馬上開始確保同時性基礎(chǔ)上使用最低劑量鎮(zhèn)靜劑坐在床側(cè)接收通氣支持同時在走廊上行走人員：呼吸治療，護理和物理治療合作設(shè)備：轉(zhuǎn)運呼吸機，便攜式吸引裝置和給患者提供支持或休息助行架或椅子。2、早期離床活動Role of Mobility評