水電解質(zhì)代謝紊亂

1、 第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié)教學(xué)大綱要求掌握水電解質(zhì)的生理功能、水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)；掌握低容量性低鈉血癥、低容量性高鈉血癥；掌握水腫的概念、水腫發(fā)生的基本機(jī)制。掌握鉀平衡的調(diào)節(jié)因素；掌握低鉀血癥的概念、原因和機(jī)理、對(duì)機(jī)體的影響。熟悉高容量性低鈉血癥、高容量性高鈉血癥、等容量性低鈉血癥、等容量性高鈉血癥；熟悉水腫的特點(diǎn)。熟悉鉀的生理功能；熟悉高鉀血癥的概念、原因和機(jī)理、對(duì)機(jī)體的影響；了解正常人體液的容量與分布及影響因素、體液中電解質(zhì)的含量與分布、人體水電解質(zhì)攝入與排出途徑；了解水腫對(duì)機(jī)體的影響；了解鉀代謝紊亂的防治原則。了解鉀在體內(nèi)的分布。第二節(jié)教材內(nèi)容精要一、基本概念(一)水、鈉代謝障礙1

2、、低鈉血癥：血清Na+濃度130mmol/L,伴有或不伴有細(xì)胞外液容量的改變，是臨床上常見(jiàn)的水鈉代謝障礙?？煞譃榈腿萘啃浴⒏呷萘啃院偷热萘啃缘外c血癥。低容量性低鈉血癥(hypovolemichyponatremia)：其特點(diǎn)是失Na+多于失水，血清Na+濃度130mmol/L,血漿滲透壓280mmol/L,伴有細(xì)胞外液量的減少。也稱為低滲透性脫水(hypotonicdehydration)。高容量性低鈉血癥(hypervolemichyponatremia)：其特點(diǎn)是血鈉下降，血清Na+濃度130mmol/L,血漿滲透壓280mmol/L,但體內(nèi)鈉總量正?；蛟龆?，患者有水潴留使體液量明顯增多，

3、故又稱之為水中毒(waterintoxication)。等容量性低鈉血癥(isovolemichyponatremia)：其特點(diǎn)是血鈉下降，血清Na+濃度130mmol/L,血漿滲透壓280mmol/L。一般不伴有血容量的明顯改變，或僅有輕度升高。2、高鈉血癥：血清Na+濃度150mmol/L,高鈉血癥患者血漿皆為高滲狀態(tài)，但體鈉總量有減少、正常和增多之分；根據(jù)細(xì)胞外液量的變化可分為低容量性、高容量性和等容量性高鈉血癥。低容量性高鈉血癥(hypovolemichypernatremia)：其特點(diǎn)是失水多于失鈉，血清Na+濃度150mmol/L,血漿滲透壓310mmol/L。細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液

4、量均減少，又稱為高滲透性脫水(hypertonicdehydration)o高容量性高鈉血癥(hypervolemichypernatremia)：其特點(diǎn)是血容量和血鈉均增高。6)等容量性高鈉血癥(isovolemichypernatremia)：其特點(diǎn)是血鈉升高，血容量無(wú)明顯改變。(二)水腫(edema)過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫，它是一種重要的病理過(guò)程，不是獨(dú)立的疾病。如水腫發(fā)生在體腔內(nèi)則稱為積水，如胸腔積水、腦積水等。按水腫波及的范圍可分為全身性水腫、局部性水腫；如按發(fā)病原因分為腎性水腫、肝性水腫、心性水腫等。（三）鉀代謝障礙通常以血鉀濃度分為低鉀血癥指血鉀濃度3.5mmo

5、l/L,血鉀正常值為3.55.5mmol/L。高鉀血癥指血鉀濃度5.5mmol/L。（四）鎂代謝障礙血清鎂含量低于0.75mmol/L稱為低鎂血癥。血清鎂含量高于1.25mmol/L稱為高鎂血癥。（五）鈣磷代謝異常高鈣血癥：指血清鈣高于2.75mmol/L,為高鈣血癥。低鈣血癥：指血清鈣低于1.0mmol/L或血鈣低于2.2mmol/L,為低鈣血癥。高磷血癥：指成人血清磷大于1.61mmol/L,兒童大于1.90mmol/L,為高磷血癥。（正常值：0.81.3mmol/L）低磷血癥：指血清無(wú)機(jī)磷濃度小于0.8mmol/L,稱為低磷血癥。二、重點(diǎn)和難點(diǎn)（一）水和電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上的重要性因?yàn)?/p>

6、占成年男性體重的60%是由水和電解質(zhì)等組成的體液所構(gòu)成，水和電解質(zhì)分布于細(xì)胞內(nèi)外液，參與機(jī)體許多的重要功能代謝活動(dòng)，水和電解質(zhì)平衡是通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的，在各種疾病、創(chuàng)傷、感染和治療不當(dāng)時(shí)，都可引起水和電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命。對(duì)于臨床工作者要認(rèn)識(shí)這些紊亂對(duì)機(jī)體器官系統(tǒng)功能代謝的影響，特別是對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害較嚴(yán)重。臨床上水、鈉代謝障礙往往是同時(shí)或相繼發(fā)生，并且互相影響，關(guān)系密切，故臨床常將兩者同時(shí)考慮，常見(jiàn)的水和電解質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)有低鈉血癥、高鈉血癥，水腫、鉀代謝紊亂和鈣、鎂代謝紊亂。主要表現(xiàn)在：影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。臨床上水和電解質(zhì)紊亂常伴隨同時(shí)發(fā)生?？捎绊懶呐K、骨

7、骼肌的生理功能和導(dǎo)致酸堿平衡紊亂。（二）正常水鈉代謝體液主要由細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液所組成，水可自由通過(guò)細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)外液分布的穩(wěn)定是由細(xì)胞外鈉和細(xì)胞內(nèi)鉀所產(chǎn)生的滲透壓實(shí)現(xiàn)的，這對(duì)正常生命活動(dòng)的維持至關(guān)重要（表31）穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境表現(xiàn)為：容量：成年男性體液總量約占體重的60%,其中細(xì)胞外液為20%,細(xì)胞內(nèi)液為40%。分布：細(xì)胞外液的1/4分布在血漿，余3/4分布在細(xì)胞間液。滲透壓：280310mOsm/L,以總滲透壓計(jì)算，細(xì)胞內(nèi)外液也是基本相等。pH：7.357.45電中性：以毫克當(dāng)量濃度表示，所有陽(yáng)離子的總和與所有陰離子的總和相符。絕大多數(shù)電解質(zhì)在體液中呈游離狀態(tài),機(jī)體各部分體液所含陰、陽(yáng)離子數(shù)的

8、總和是相等的、保持電中性。表31體液中電解質(zhì)的分布及濃度電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液（mmol/L水）細(xì)胞間液（mmol/L水）血漿（mmol/L水）（mmol/L血漿）陽(yáng)離子總量194155.5167154Na+15045.45Ca2+22.55.45Mg2+陰離子2722.22總量194155.5167154Cl-1114111.8103HCO3-103029.327HPO42-10022.22蛋白質(zhì)負(fù)離子63117.316有機(jī)酸根7.75.45SO42-20111K+Na+OH-（應(yīng)激性離子）神經(jīng)肌肉應(yīng)激性8Ca2+Mg2+H+（癱瘓性離子）Ca2+Na+OH-（應(yīng)激性離子）

9、心肌應(yīng)激性8K+Mg2+H+（癱瘓性離子）從以上公式可看出，神經(jīng)、肌肉和心臟的興奮性與上述各種離子的關(guān)系十分密切。例如，高鉀血癥可導(dǎo)致心律失常和使心臟停跳于舒張期。在臨床上，人們可采用靜脈注射葡萄糖和胰島素來(lái)降低血鉀濃度，還可采用靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗高鉀的方法加以治療。1、水的生理功能和平衡（1）參與機(jī)體物質(zhì)代謝。（2）調(diào)節(jié)體溫。（3）運(yùn)輸物質(zhì)及具有潤(rùn)滑作用。正常人每天水的攝入和排出處于動(dòng)態(tài)平衡中。水的來(lái)源（合計(jì)2500ml）：1）食物水1000ml；2）飲水1200ml；3）代謝水300ml。水的去路（合計(jì)2500ml）：1）經(jīng)呼吸排出350ml；2）經(jīng)皮膚蒸發(fā)500ml；3）經(jīng)糞便水（1

10、50ml）和尿量（10001500ml）。2、電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡（1）維持體液的滲透平衡（如Na+、Cl-、HCO3-）和酸堿平衡（如K+、H+、OH-）。（2）維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與期動(dòng)作電位的形成（如Na+、K+、Ca2+、Mg2+、OH-、H+）。（3）參與新陳代謝和生理功能（Mg2+、K+）。（三）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)體液容量滲透壓機(jī)體通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)一作用于腎一影響水的攝入和尿的排出機(jī)體通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)一作用于腎一影響水的攝入和尿的排出抗利尿素（ADH）一對(duì)腎排水量的調(diào)節(jié)ADH受滲透壓變動(dòng)刺激：細(xì)胞外液滲透壓變動(dòng)為1%2%,可促使ADH釋放增加

11、。ADH受血容量和血壓的非滲透性因素變動(dòng)刺激：靜脈處容量感受器和頸A竇與主A的壓力感受器影響ADH。當(dāng)機(jī)體血容量明顯降低，ADH分泌增加。3）其他因素對(duì)ADH有影響：如精神緊張、劇痛、Angll血漿水平增高，以及藥物如乙酰膽堿、麻醉藥、巴比妥類促進(jìn)ADH分泌。下丘腦口渴中樞一對(duì)水?dāng)z取血漿滲透壓，/血容量一量感受器,視上核及室旁核*下丘腦滲透壓感受器動(dòng)脈血壓降低一頸動(dòng)脈竇壓力感受器合成ADHf一垂體后釋放ADHf一作用腎遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性f一對(duì)水重吸收f(shuō)一維持血管容量正常醛固酮對(duì)細(xì)胞外液的容量調(diào)節(jié):血容量；一腎動(dòng)脈血壓；一腎素醛固酮系統(tǒng)一醛固酮分泌f一腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+

12、重吸收f(shuō)一使細(xì)胞外液滲透壓f、血容量恢復(fù)正常。（四）水鈉代謝障礙的分類低容量性低鈉血癥一低滲性脫水低鈉血癥-4高容量性低鈉血癥一水中毒i等容量性低鈉血癥正常血鈉一正常血鈉水過(guò)多一水腫正常血鈉水過(guò)少一等滲性脫水高容量性高鈉血癥一鹽中毒高鈉血癥-4等容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥一高滲性脫水三種類型脫水的發(fā)病原因、機(jī)制和主要表現(xiàn)見(jiàn)表3-2。表3-2三類脫水的比較表低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）正常容量血鈉水過(guò)少（等滲性脫水）原因失水失鈉失水失鈉等滲性液體大量丟失血清鈉濃度150130150(mmol/L)血漿滲透壓310280310(mmol/L)主要失液部分細(xì)胞外液

13、（細(xì)胞間液）細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)、外液口渴早期無(wú)、重度脫水者有明顯有脫水貌明顯早期不明顯明顯外周衰竭早期可發(fā)生輕癥無(wú)早期不明顯血壓易降低正常一重癥者降低易降低尿量正常一重癥者減少減少減少尿氯化物量極少或無(wú)正常一重癥者減少減少治療使用等滲或高滲鹽溶給5%葡萄糖液2/3等滲的鹽溶液液1、水中毒過(guò)多的低滲性體液在體內(nèi)潴留造成細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多，并引起全身重要器官功能嚴(yán)重障礙和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱水中毒。病因：腎功能不全排水減弱；水的攝入過(guò)多。對(duì)機(jī)體影響：細(xì)胞內(nèi)水腫及腦細(xì)胞水腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。防治：輕癥限水，重度靜注甘露醇脫水。2、水腫（1）水腫的概念：在組織間隙過(guò)多等滲體液積聚稱為水腫（edema）,體腔內(nèi)體液

14、的積聚稱為積水（hydrops）。（2）（2）1）f毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液交換失衡微血管壁通過(guò)透性增加、淋巴液回流受阻2）體內(nèi)外液體交換失衡的機(jī)制：腎小球?yàn)V過(guò)率下降球管失衡鈉水潴留近曲小管重吸收鈉、水增多球管失衡鈉水潴留遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水增加（3（3）1）水腫液的特點(diǎn)：水腫液根據(jù)蛋白含量不同分為漏出液、滲出液（表3-3）。臨床上常把比重低于1.015的水腫液稱為漏出液，比重高于1.018的水腫液稱為滲出液，即炎癥性水腫液。2）皮下水腫的特點(diǎn)：顯性水腫：有明顯水腫時(shí)，可在額、踝等處皮膚或脛骨前以手指按壓皮膚，移開(kāi)后如有凹陷且經(jīng)久不易復(fù)原，這表明存在皮下水腫，也

15、稱為凹陷性水腫或顯性水腫。全身性水腫出現(xiàn)顯性水腫時(shí)，患者體重增加超過(guò)正常時(shí)的10%。表3-3漏出液與滲出液區(qū)別漏出液滲出液原因非炎癥性炎癥反應(yīng)性外觀淡黃、透明水樣混濁、血性、膿性比重1.018凝固不凝自凝蛋白定量9%）40細(xì)胞計(jì)數(shù)（106/L）200細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主以中性粒細(xì)胞為主細(xì)菌無(wú)正常陽(yáng)性隱性水腫：全身或局部出現(xiàn)顯性水腫前，細(xì)胞間液量開(kāi)始增加，但組織間膠原和透明質(zhì)酸的親水性使增多的水分被吸附，可流動(dòng)性液體并無(wú)增加，故體檢無(wú)顯性水腫。在全身性水腫時(shí)當(dāng)體重增加不超過(guò)正常時(shí)的10%，常有隱性水腫。3）全身性水腫的分布特點(diǎn)：心性水腫首先出現(xiàn)在低垂部位；腎性水腫表現(xiàn)為眼臉或面部；肝性水腫以腹水

16、常見(jiàn)。水腫對(duì)機(jī)體的影響：有利有弊，炎性水腫對(duì)機(jī)體有利；全身水腫，弊多于利，主要為細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙和器官組織功能活動(dòng)受影響。3、鉀代謝紊亂（表3-4）表3-4鉀代謝紊亂的原因和對(duì)機(jī)體的影響低鉀血癥高鉀血癥原因鉀的攝入不足：不能進(jìn)食或禁食，胃、腸外給無(wú)K+溶液過(guò)多：常為醫(yī)源性，尤其腎功能不全時(shí)較快補(bǔ)給K+鉀的丟失過(guò)多：嘔吐、腹瀉、腸瘺；使用保鈉、減少：腎衰和某些腎疾患；腎上腺皮質(zhì)功能不全；保鉀滲透性利尿劑；腎功能不全、間質(zhì)性腎疾患；醛固酮增多利尿藥應(yīng)用鉀分布異常細(xì)胞外液鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（堿中毒；胰細(xì)胞內(nèi)鉀逸出細(xì)胞外（酸中毒；嚴(yán)重缺氧；周期性麻痹；臨床表現(xiàn)島素治療；家族性周期性麻痹）溶血或嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷；

17、洋地黃的使用）心肌軟弱無(wú)力，軟癱，呼吸肌麻痹肌肉震顫、肌痛、肌肉軟弱、弛緩性麻痹興奮性增高輕度：增高；重度：降低傳導(dǎo)性降低降低自律性增高降低收縮性增高降低心電圖特點(diǎn)P-R間期延長(zhǎng)；QRS綜合波增寬；S-TP波低、寬；P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬；S-T段上抬;段壓低；T波低平、U波明顯；Q-T高T波；Q-T間期縮短間期延長(zhǎng)臨床特征心率加快、心律不齊或發(fā)生心室纖維顫動(dòng)心律失常（心室纖維顫動(dòng)）或心臟停搏酸堿平衡繼發(fā)代謝性堿中毒（酸性尿）繼發(fā)代謝性酸中毒（堿性尿）消化道腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、麻痹性腸梗阻腸絞痛、腹瀉治療治療原發(fā)病、口服補(bǔ)鉀注射Na+、Ca2+拮抗高鉀、給胰島素、葡萄糖降血鉀4、鎂代謝紊亂

18、（表3-5）表3-5鎂代謝紊亂低鎂血癥高鎂血癥血漿鎂濃度原因及機(jī)制1.25mmo/L鎂攝入過(guò)多，如硫酸鎂治療過(guò)快（腎功能不全時(shí)），排鎂減少，如急性腎衰少尿、無(wú)尿、內(nèi)分泌功能紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒后對(duì)機(jī)體的影響防治原則對(duì)機(jī)體的影響防治原則使神經(jīng)肌肉興奮性升高、使心肌興奮性增高，心律失常；引起低鈣、低鉀血癥補(bǔ)鎂（硫酸鎂），糾正水、電解質(zhì)紊亂使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、血管平滑肌抑制、使心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低、外周血管擴(kuò)張、血壓下降注射鈣劑拮抗鎂，排鎂透折，改善腎功能5、鈣代謝紊亂（1）低鈣血癥；1）血鈣2.2mmol/L。2）病因和機(jī)制：甲狀旁腺功能減退、活性VitD降低，慢性腎衰、急性胰腺炎。3）對(duì)機(jī)體的影響（對(duì)神經(jīng)、肌肉、