現(xiàn)代安全管理理論與方法概論

1、現(xiàn)代安全管理理論與方法首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)安全與環(huán)境工程學(xué)院王勇毅Wangyyi辦公室代社會(huì)發(fā)展要求健康綠色安全數(shù)據(jù)智能服務(wù)安全意識(shí)安全行為發(fā)生原因形成規(guī)律演化機(jī)理蔓延轉(zhuǎn)化次生耦合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估= 危險(xiǎn)預(yù)評(píng)估+ 安全管理水平評(píng)估1.出于人道主義？2.發(fā)生事故后造成的影響惡劣？3.發(fā)生事故后造成成本增加？4.發(fā)生事故后影響公共和社會(huì)關(guān)系？人道，成為一種對(duì)做人基本價(jià)值的追求，成為一種是否還稱得起為人的底線企業(yè)非正常狀態(tài)、群死群傷、家破人亡、妻離子散、老無(wú)所依直接經(jīng)濟(jì)損失間接經(jīng)濟(jì)損失企業(yè)形象、社會(huì)輿論、個(gè)人職位穩(wěn)固，政府政權(quán)穩(wěn)定為什么我們要重視安全?看“吃人”電梯事故的背后原因20

2、15年7月26日上午9時(shí)30分左右，湖北荊州城區(qū)安良百貨商場(chǎng)，30歲女子向柳娟帶著兒子乘坐6樓至7樓上行電梯時(shí)，該電梯踏板突然垮塌，向柳娟將兒子托舉出來(lái)，自己卻被電梯“吞沒(méi)”，被救出時(shí)已經(jīng)死亡。直接原因： 為前沿板與蓋板1之間連接出現(xiàn)松動(dòng)，當(dāng)事人踏在已松動(dòng)翹起的蓋板1最末端時(shí)，蓋板發(fā)生翻轉(zhuǎn)，當(dāng)事人墜入上機(jī)房驅(qū)動(dòng)站內(nèi)防護(hù)擋板與梯級(jí)回轉(zhuǎn)部分的間隙內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。吃人的是電梯嗎？間接原因：湖北安良百貨集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位，缺少對(duì)員工進(jìn)行電梯應(yīng)急培訓(xùn)和演練，商場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)電梯故障后應(yīng)急處置措施不當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)工作人員未能及時(shí)關(guān)停電梯。主要原因：申龍電梯股份有限公司該類(lèi)型

3、產(chǎn)品涉及的蓋板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理，容易導(dǎo)致松動(dòng)和翹起，安全防護(hù)措施考慮不足。次要原因：湖北德富機(jī)電設(shè)備有限公司質(zhì)量體系運(yùn)行不夠規(guī)范，維保記錄填寫(xiě)不全，未填寫(xiě)電梯基本情況和技術(shù)參數(shù)，有5次記錄未經(jīng)安良百貨集團(tuán)有限公司人員簽字確認(rèn)。20天來(lái)，全國(guó)已發(fā)生8起電梯吃人事故，造成6死14傷。電梯安全問(wèn)題，三分質(zhì)量七分保養(yǎng)。電梯安全運(yùn)行很大程度上取決于日常維護(hù)保養(yǎng)工作是否到位，安全技術(shù)和制度的細(xì)節(jié)是否得到遵守。電梯安全隱患中，電梯制造質(zhì)量問(wèn)題占16%、安裝問(wèn)題占24%，而保養(yǎng)和使用問(wèn)題高達(dá)60%。對(duì)于日常維護(hù)保養(yǎng)，國(guó)家有規(guī)定，規(guī)定執(zhí)行情況？電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則TSG_T5001-2009北京市3項(xiàng)電梯安

4、全強(qiáng)制性地方標(biāo)準(zhǔn)電梯應(yīng)該至少每15日進(jìn)行一次維護(hù)保養(yǎng)，且規(guī)定了維護(hù)保養(yǎng)單位每半個(gè)月、每月、每季度、每半年、每年應(yīng)當(dāng)實(shí)施保養(yǎng)的基本內(nèi)容。例如:半月保養(yǎng)項(xiàng)目包括:警鈴、通訊系統(tǒng)應(yīng)可靠有效；轎廂內(nèi)應(yīng)急照明應(yīng)能正常工作、按鈕應(yīng)齊全有效；電梯在運(yùn)行時(shí)應(yīng)平穩(wěn)無(wú)震動(dòng)；自動(dòng)門(mén)防夾保護(hù)裝置功能正常等。電梯安裝、改造、重大維修和維護(hù)保養(yǎng)自檢規(guī)則、電梯日常維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則和電梯安裝維修作業(yè)安全規(guī)范強(qiáng)制性地方標(biāo)準(zhǔn)。粉塵爆炸新北市八仙水上樂(lè)園爆炸傷患共計(jì)498人，其中9人死亡。為了舞臺(tái)效果，用二氧化碳鋼瓶，把彩色粉霧射向民眾區(qū)。玉米粉?，F(xiàn)場(chǎng)遺留的40多枚煙蒂已全部被檢警采集，將通過(guò)殘留唾液和口腔黏膜細(xì)胞進(jìn)行DNA鑒定，找出

5、肇事者。3家舉辦業(yè)主都未盡到提醒參加者“嚴(yán)禁吸煙”，因此皆須承擔(dān)損害賠償責(zé)任。賠償總額或超10億新臺(tái)幣似乎有些怪異？電梯天天坐，為了保護(hù)膝蓋一層樓都不爬玉米粉那是糧食唉，可以吃的身邊潛伏著危機(jī)，存在風(fēng)險(xiǎn)已知的、未知的人們習(xí)以為常主要內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)；事故的原因；系統(tǒng)安全管理理論；風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)是與人類(lèi)共存的；風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)包括經(jīng)濟(jì)的、政治的、生態(tài)的和技術(shù)的。隨著人類(lèi)活動(dòng)頻率的增多、活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，其決策和行動(dòng)對(duì)自然和人類(lèi)社會(huì)本身的影響力也大大增強(qiáng)；科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)代社會(huì)的主要風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)從自然風(fēng)險(xiǎn)占主導(dǎo)逐漸演變成人為的不確定性占主導(dǎo).1986年前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站第 4號(hào)機(jī)組發(fā)生

6、了泄漏事故，造成了地區(qū)性的災(zāi)難，涉及到相鄰的幾個(gè)國(guó)家。技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)變成了現(xiàn)實(shí).風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)稅收風(fēng)險(xiǎn) 運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)法律風(fēng)險(xiǎn)匯率風(fēng)險(xiǎn)信息安全風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)-風(fēng)險(xiǎn)定義： -在某一特定環(huán)境下，在某一特定時(shí)間段內(nèi)，某種損失發(fā)生的可能性。 -在某一個(gè)特定時(shí)間段里，人們所期望達(dá)到的目標(biāo)與實(shí)際出現(xiàn)的結(jié)果之間產(chǎn)生的距離。 風(fēng)險(xiǎn)損失的不確定性；風(fēng)險(xiǎn)的不確定性。風(fēng)險(xiǎn)與誘惑 有風(fēng)險(xiǎn)才有利益， 利益是對(duì)人們承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償.風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成要素包括：風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)事故和風(fēng)險(xiǎn)損失。風(fēng)險(xiǎn)因素：是風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的潛在原因，是造成損失的內(nèi)在或間接原因。包括：物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素、道德風(fēng)險(xiǎn)因素（故意）、心理風(fēng)險(xiǎn)因素（過(guò)失、疏

7、忽 無(wú)意 ）。風(fēng)險(xiǎn)事故： 造成損失的直接的或外在的原因，是損失的媒介物。損失是指非故意的、非預(yù)期的、非計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的減少。風(fēng)險(xiǎn)因素引起或增加風(fēng)險(xiǎn)事故；風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生可能造成損失。時(shí)間是導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的主要因素只有當(dāng)人們?cè)谀骋粫r(shí)點(diǎn)上觀測(cè)未來(lái)發(fā)生的事件時(shí)才存在風(fēng)險(xiǎn)。將在未來(lái)發(fā)生的事件會(huì)因客觀不確定性而導(dǎo)致與事件有關(guān)的客觀信息表現(xiàn)不充分,以及因主觀不確定性而使觀測(cè)者對(duì)業(yè)已存在的客觀信息不能準(zhǔn)確把握、不能正確運(yùn)用,這才形成風(fēng)險(xiǎn)。在某一時(shí)點(diǎn)上觀測(cè)過(guò)去已發(fā)生的事件則已不存在風(fēng)險(xiǎn)。 危險(xiǎn)含義： 某一系統(tǒng)、產(chǎn)品、或設(shè)備或操作的內(nèi)部和外部的一種潛在的狀態(tài)，其發(fā)生可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的狀態(tài)。

8、特征： 危險(xiǎn)可能性的大小與安全條件和概率有關(guān)。風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)相同點(diǎn)：可能對(duì)行為主體發(fā)生損害。不同點(diǎn)： 1、 風(fēng)險(xiǎn)是抽象的概念，由多個(gè)因素構(gòu)成，其結(jié)果導(dǎo)致?lián)p害，也可能導(dǎo)致獲利；危險(xiǎn)通常指一種具體的概念，其結(jié)果導(dǎo)致?lián)p害。 2、危險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的一面，其另一面是機(jī)會(huì)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生高回報(bào)，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的是風(fēng)險(xiǎn)，而不是危險(xiǎn)估算某個(gè)事件未來(lái)發(fā)生的概率的能力適用于有危險(xiǎn)的可能性也適用于沒(méi)有危險(xiǎn)的可能性。風(fēng)險(xiǎn)偏好（態(tài)度）為得到更大的回報(bào)，人們面對(duì)更大的危險(xiǎn)時(shí)的心情愉悅度。喜歡與不喜歡冒險(xiǎn)問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)商準(zhǔn)確估算概率的能力。個(gè)人大腦的一種認(rèn)知能力，屬于智力才能。有效區(qū)分兩種風(fēng)險(xiǎn)的能力：一種是必須規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)防治損失和傷害才能

9、生存下來(lái)；另一種是必須冒的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)才能發(fā)展。決 策機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低利潤(rùn)低風(fēng)險(xiǎn)高利潤(rùn)高風(fēng)險(xiǎn)低利潤(rùn)高風(fēng)險(xiǎn)高利潤(rùn)0決 策風(fēng)險(xiǎn)偏好風(fēng)險(xiǎn)商低風(fēng)險(xiǎn)商低風(fēng)險(xiǎn)偏好低風(fēng)險(xiǎn)商高風(fēng)險(xiǎn)偏好高風(fēng)險(xiǎn)商低風(fēng)險(xiǎn)偏好高風(fēng)險(xiǎn)商高風(fēng)險(xiǎn)偏好0決策特點(diǎn)金錢(qián)風(fēng)險(xiǎn)決策中為自己決策更傾向于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，為他人決策傾向于風(fēng)險(xiǎn)尋求。時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)決策中，為他人決策比為自己決策更偏向于選擇風(fēng)險(xiǎn)選項(xiàng)獲益框架下, 悲傷情緒比愉悅情緒誘發(fā)更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)偏好, 自我決策比預(yù)期他人決策表現(xiàn)出更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)偏好。損失框架下, 愉悅情緒比悲傷情緒誘發(fā)更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)偏好, 預(yù)期他人決策比自我決策表現(xiàn)出更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)偏好。=項(xiàng)目實(shí)施中風(fēng)險(xiǎn)的征兆不恰當(dāng)?shù)姆秶x和規(guī)范不足的設(shè)計(jì)

10、或評(píng)價(jià)變化的需求不當(dāng)?shù)淖兏刂撇涣嫉墓芾眄?xiàng)目成員經(jīng)驗(yàn)不足許多替代物被認(rèn)為可能未經(jīng)試驗(yàn)的技術(shù)生產(chǎn)革新不了解分包商過(guò)度并行研究為導(dǎo)向的開(kāi)發(fā)氣候各指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)范圍 資源進(jìn)度質(zhì)量生產(chǎn)經(jīng)理團(tuán)隊(duì)銷(xiāo)售商轉(zhuǎn)包人建設(shè)單位業(yè)主工人法律部門(mén)監(jiān)理部門(mén)勘查設(shè)計(jì)部門(mén)研發(fā)部門(mén)生產(chǎn)安全事故風(fēng)險(xiǎn)因素25低技能員工隊(duì)伍與高風(fēng)險(xiǎn)工作崗位之間的矛盾進(jìn)入高危行業(yè)的農(nóng)民工1.5億煤礦工人中的農(nóng)民工300萬(wàn)建筑工人中的農(nóng)民工3000萬(wàn)礦業(yè)死亡事故中農(nóng)民工占比75%風(fēng)險(xiǎn)管理原則營(yíng)造良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化和內(nèi)部控制環(huán)境，使風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)貫穿到每位員工、各個(gè)崗位和經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系，切實(shí)保證風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)的獨(dú)立性和權(quán)威性，使其有效地

11、發(fā)揮職能作用。確保風(fēng)險(xiǎn)管理制度的嚴(yán)肅性，保證風(fēng)險(xiǎn)管理制度在投資管理和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中得到切實(shí)有效的執(zhí)行。運(yùn)用合理有效的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和模型，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事前配置和預(yù)警、事中實(shí)時(shí)監(jiān)控、事后評(píng)估和反饋的全程嵌入式投資風(fēng)險(xiǎn)管理模式。建立和推進(jìn)員工職業(yè)守則教育和專業(yè)培訓(xùn)體系，確保員工具備良好的職業(yè)操守和充分的職業(yè)勝任能力。建立風(fēng)險(xiǎn)事件學(xué)習(xí)機(jī)制，認(rèn)真剖析各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)事件，汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)管理體系。風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容公司的風(fēng)險(xiǎn)管理包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告等內(nèi)容。 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是指對(duì)現(xiàn)實(shí)以及潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)加以判斷、歸類(lèi)和鑒定風(fēng)性質(zhì)的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量是指估計(jì)和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和可能造成的損失，并

12、根據(jù)這兩個(gè)因素的結(jié)合來(lái)衡量風(fēng)險(xiǎn)大小的程度。風(fēng)險(xiǎn)控制是指采取相應(yīng)的措施，監(jiān)控和防止各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)以合理的成本在最大限度內(nèi)防范風(fēng)險(xiǎn)和減輕損失。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是指分析風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量和風(fēng)險(xiǎn)控制的執(zhí)行情況和運(yùn)行效果的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告是指將風(fēng)險(xiǎn)事件及處置、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)情況以一定程序進(jìn)行報(bào)告的過(guò)程。評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度(高H，中M，低L)制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃風(fēng)險(xiǎn)#潛在影響發(fā)生可能性及時(shí)發(fā)現(xiàn)的困難程度綜合風(fēng)險(xiǎn)1HLLM風(fēng)險(xiǎn)#預(yù)防措施應(yīng)急行動(dòng) 如何確定問(wèn)題已發(fā)生問(wèn)題的責(zé)任人1 風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃的制定風(fēng)險(xiǎn)處理（規(guī)避策略） 減輕風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防風(fēng)險(xiǎn) 轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 回避風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)自留二、事故原因事故因果連鎖理論能量意外釋放理論瑟利模型蝴蝶

13、效應(yīng)生產(chǎn)安全系統(tǒng)危險(xiǎn)源隱 患事 故應(yīng) 急損 失人的生命；直接經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)；上報(bào)、調(diào)查；事故性質(zhì)；原因、責(zé)任處理建議；事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析偶然因素人機(jī)料法環(huán)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)GB6441GB/T13861GB18218職業(yè)病體系預(yù)案演練技術(shù)措施管理措施計(jì)劃、組織、方法、執(zhí)行、檢查機(jī)構(gòu)、制度、資金等；教育；標(biāo)準(zhǔn)化；文化；三同時(shí)、重大危險(xiǎn)源、特設(shè)、相關(guān)方、作業(yè)條件、環(huán)境；勞動(dòng)防護(hù)用品火災(zāi)爆炸特種設(shè)備中毒機(jī)電塵毒噪物理輻射監(jiān)督監(jiān)管方針原理事故的特征普遍性：人類(lèi)生產(chǎn)、生活過(guò)程總伴隨著危險(xiǎn)隨機(jī)性：時(shí)間、地點(diǎn)、形式、程度不確定必然性：危險(xiǎn)的客觀、絕對(duì)存在復(fù)雜性：事故的多因素、多系統(tǒng)關(guān)系潛伏性：事故結(jié)果之前的變化過(guò)程

14、重復(fù)性：同類(lèi)事故的不斷發(fā)生規(guī)律性：生產(chǎn)力水平和社會(huì)發(fā)展階段乙炔鋼瓶裝滿乙炔鋼瓶乙炔鋼瓶強(qiáng)度不夠或碰撞乙炔鋼瓶破損風(fēng)險(xiǎn)因子危險(xiǎn)源隱患爆炸事故所有安全事故都可以預(yù)防；各級(jí)管理層對(duì)各自的安全直接負(fù)責(zé)；所有危險(xiǎn)隱患都可以控制；安全是被雇傭的條件之一；員工必須接受?chē)?yán)格的安全培訓(xùn)；各級(jí)主管必須進(jìn)行安全審核；發(fā)現(xiàn)不安全因素必須立即糾正；工作外的安全和工作中的安全同樣重要；良好的安全等于良好的業(yè)績(jī)；安全工作以人為本； 安全生產(chǎn)理念-世界先進(jìn)企業(yè)事故因果連鎖理論遺傳及社會(huì)環(huán)境人的缺點(diǎn)人的不安全行為和 物的不安全狀態(tài)4.事故5.傷害博德因果連鎖理論管理控制不足；基本原因：個(gè)人及工作有關(guān)原因；直接原因征兆：人、物；

15、事故接觸；受傷損失(工傷、職業(yè)病神經(jīng)、精神）亞當(dāng)斯事故因果連鎖模型軌跡交叉理論 事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)間和空間。 人與物在事故發(fā)生中占有同樣的地位。 事故預(yù)防措施：避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時(shí)同地出現(xiàn)。能量意外釋放理論人受傷害的原因是某種能量的轉(zhuǎn)移。傷害分類(lèi)： 第一類(lèi)傷害是由于施加了局部或全身性損傷閾值和能量引起的； 第二類(lèi)傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的。傷害的決定因素：能量大小、接觸時(shí)間長(zhǎng)短、頻率、力的集中程度。防止事故發(fā)生措施：屏蔽屏蔽用較安全的能量代替危險(xiǎn)大的能量限制能量防止能量積蓄降低能量釋放速度開(kāi)辟能量異常釋放渠道

16、設(shè)置屏障從時(shí)間和空間上將人與能量分離設(shè)置警告瑟利模型蝴蝶效應(yīng) 風(fēng)起于清平之末，侵淫溪谷，盛怒于土壤之口?；忌谒觯溒鹩诩?xì)微。蝴蝶效應(yīng)氣象學(xué)家洛倫茲1963年提出來(lái)的。一只南美洲亞馬孫河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動(dòng)幾下翅膀，可能在兩周后在美國(guó)德克薩斯引起一場(chǎng)龍卷風(fēng)。初始條件的極小偏差，事物發(fā)展依賴性，不可預(yù)測(cè)因素介入。 蝴蝶效應(yīng) 案例1 計(jì)算機(jī)內(nèi)儲(chǔ)存的16位小數(shù)0.506127技術(shù)人員輸入時(shí)只保留了3位小數(shù)，0.506.進(jìn)一步的計(jì)算表明，輸入的細(xì)微差距很快表現(xiàn)為輸出的巨大差別。一場(chǎng)悲劇的形成 一架飛機(jī)從機(jī)場(chǎng)起飛，發(fā)動(dòng)機(jī)表面的一個(gè)金屬固件脫落，掉在了跑道上，（初始條件的誤差：日常疏于保養(yǎng)檢查

17、）5分鐘后另一架飛機(jī)從該跑道上起飛， （事物間存在相互依賴性）左輪胎從金屬固件上壓過(guò)，導(dǎo)致爆胎（初始條件的誤差：未及時(shí)清理跑道）一塊輪胎碎片擊中油箱導(dǎo)致漏油(不可預(yù)測(cè)因素)，另一塊碎片擊中了電線打出火花（不可預(yù)測(cè)因素）這時(shí)飛機(jī)尚未離開(kāi)跑道，塔臺(tái)指揮人員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情報(bào)告機(jī)長(zhǎng)，但機(jī)長(zhǎng)未能正確判定事故狀況，仍繼續(xù)飛行（僥幸心理）70秒后.機(jī)毀人亡。事故發(fā)展的非線性曲線小錯(cuò)誤可控與不可控分界線未遂事故一般事故重大事故蝴蝶的提醒對(duì)小錯(cuò)誤要多些敏感,大事故往往都是因?yàn)樾″e(cuò)誤引起的;在可控范圍內(nèi)消滅錯(cuò)誤，就可以逃離大事故的詛咒;發(fā)現(xiàn)與處理的時(shí)機(jī)一旦越過(guò)了可控線，錯(cuò)誤鏈條瞬間就會(huì)貫通，造成嚴(yán)重的后果。控制小錯(cuò)誤的

18、對(duì)策建立系統(tǒng)自我完善功能；提高員工素質(zhì)；強(qiáng)化監(jiān)督和執(zhí)行；端正工作心態(tài)；增強(qiáng)責(zé)任心；根除盲目自信和經(jīng)驗(yàn)主義。事故的偶然事故及其后果是隨機(jī)的 重傷輕傷 無(wú)傷害 129300N多次不安全行為海恩法則一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。 當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，在處理事故本身的同時(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類(lèi)問(wèn)題的“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查處理，以此防止類(lèi)似問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)。 三、系統(tǒng)安全理論在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識(shí)別危險(xiǎn)源并使其危險(xiǎn)減至最小，從而使系統(tǒng)

19、在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。其基本原則是在一個(gè)新系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必須考慮其安全性的問(wèn)題，制定并開(kāi)始執(zhí)行安全工作規(guī)劃系統(tǒng)安全活動(dòng)，并且把系統(tǒng)安全活動(dòng)貫穿于系統(tǒng)壽命周期，直到系統(tǒng)報(bào)廢為止。識(shí)別危險(xiǎn)、控制措施，使其在規(guī)定性能、時(shí)間和成本內(nèi)達(dá)到最佳安全程度。系統(tǒng)安全貫穿于全壽命周期。從設(shè)計(jì)到生產(chǎn)設(shè) 計(jì)工藝設(shè)計(jì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)方案生產(chǎn)組織質(zhì)量事故安全生產(chǎn)事故生產(chǎn)、運(yùn)營(yíng)全過(guò)程隱患生產(chǎn)中的隱患本質(zhì)安全？終生隱患？概念全面、過(guò)程全面、人員全面工作質(zhì)量 過(guò)程質(zhì)量 產(chǎn)品質(zhì)量安全生產(chǎn)特征本質(zhì)安全梯子？不用時(shí)請(qǐng)橫放！請(qǐng)注意安全！本質(zhì)安全設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)階段采取措施來(lái)消防危險(xiǎn)消除危險(xiǎn)部件或環(huán)節(jié)使人不能接觸到危

20、險(xiǎn)的部件減少在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)處理工作的需求提供自動(dòng)反饋設(shè)備并使運(yùn)動(dòng)的部件處于密封狀態(tài)之中等。 安全是系統(tǒng)工程 以預(yù)測(cè)和防止事故為中心，以識(shí)別、分析評(píng)價(jià)和控制安全風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)，開(kāi)發(fā)、研究出來(lái)的安全理論和方法體系?；緝?nèi)容危險(xiǎn)識(shí)別危險(xiǎn)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)控制1.人的因素2.物的因素3.環(huán)境因素4.管理因素心理、生理性危險(xiǎn)和有害因素行為性危險(xiǎn)和有害因素物理性危險(xiǎn)和有害因素化學(xué)性危險(xiǎn)和有害因素生物性危險(xiǎn)和有害因素室內(nèi)作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不良室外作業(yè)場(chǎng)地環(huán)境不良地下作業(yè)環(huán)境不良其他作業(yè)環(huán)境不良職業(yè)安全衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)不健全職業(yè)安全衛(wèi)生責(zé)任制不落實(shí)職業(yè)安全衛(wèi)生管理規(guī)章制度不完善職業(yè)安全衛(wèi)生投入不足職業(yè)健康管理不完善其他管理因素缺陷生產(chǎn)

21、過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類(lèi)與代碼物理性危險(xiǎn)和有害因素化學(xué)性危險(xiǎn)和有害因素生物性危險(xiǎn)和有害因素室內(nèi)作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境不良室外作業(yè)場(chǎng)地環(huán)境不良地下作業(yè)環(huán)境不良其他作業(yè)環(huán)境不良安全系統(tǒng)人 教育與培訓(xùn) 法律 生理心理 管理 信息機(jī) 設(shè)備 設(shè)施 物料 環(huán)境關(guān)系人理物理事理步驟程序方法設(shè)備設(shè)施環(huán)境生理心理序號(hào)作用機(jī)制分解功能分析安全“和”生產(chǎn)安全“的”生產(chǎn)安全“地”生產(chǎn)安全“底”生產(chǎn)安全“化”生產(chǎn)1隸屬職能人員企業(yè)法人安全技術(shù)和管理人員生產(chǎn)技術(shù)人員生產(chǎn)一線勞動(dòng)者安全科技人員2職能人員工作目標(biāo)安全、生產(chǎn)雙目標(biāo)安全是目標(biāo)，生產(chǎn)是必要條件生產(chǎn)是目標(biāo)，安全是前提條件安全是目的，生產(chǎn)是義務(wù)安全化是目標(biāo)，生產(chǎn)是條件3安全上的法

22、律職責(zé)安全決策第一責(zé)任人；負(fù)責(zé)守法與綜合管理執(zhí)法監(jiān)察監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、督導(dǎo)、教育、服務(wù)、改進(jìn)建議、情況報(bào)告守法管理，負(fù)責(zé)實(shí)施達(dá)標(biāo)，管生產(chǎn)、管安全遵章守紀(jì)，自我保護(hù)，實(shí)行監(jiān)督安全法律法規(guī)咨詢、建議、技術(shù)公證4安全上的法律地位安全立法、自律。安全執(zhí)法人安全守法人安全自律、受益人安全科技提供人人的安全責(zé)任分解安全是系統(tǒng)工程技術(shù)管理經(jīng)濟(jì)教育法律什么危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為事故條件控制對(duì)策救援方法途徑人徑過(guò)程方法法人安技人員生產(chǎn)技術(shù)人員作業(yè)人員安全科技人員人2013-11-161建立安全管理的閉環(huán)系統(tǒng)確定所分析的系統(tǒng)確定要素及其關(guān)系分析安全管理的層次結(jié)構(gòu)，各層次的職責(zé)和權(quán)利對(duì)系統(tǒng)安全性的評(píng)價(jià)，以確定工作重點(diǎn)落實(shí)職能，

23、選擇最佳工作方案。管理的程序系統(tǒng)里的領(lǐng)導(dǎo)手段必須構(gòu)成一個(gè)連續(xù)封閉回路；執(zhí)行機(jī)構(gòu)必須確切無(wú)誤地貫徹指揮中心的命令，為了保證這一點(diǎn)，應(yīng)有監(jiān)督機(jī)構(gòu)；沒(méi)有正確的執(zhí)行，就沒(méi)有正確的輸出，也無(wú)從正確的反饋，反饋原理也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)，領(lǐng)導(dǎo)就失去了活力。建立規(guī)章制度是貫徹封閉原理的最重要的手段。有效的領(lǐng)導(dǎo)要求動(dòng)態(tài)地、不斷地進(jìn)行封閉，這就要求勞動(dòng)者在運(yùn)籌時(shí)，無(wú)論選擇什么方案，都應(yīng)該是考慮各種可能涉及的因素，權(quán)衡各種可能預(yù)見(jiàn)的后果的利弊。封閉原理的工作流程/s/blog_75f2775c0100sczd.html企業(yè)安全培訓(xùn)的流程-閉環(huán)管理確定從事影響安全工作的人員所必要的能力；提供培訓(xùn)或采取其它措施以滿足這些要求；

24、評(píng)價(jià)所采取措施的有效性；確保員工認(rèn)識(shí)到所從事活動(dòng)的相關(guān)性和重要性，以及如何為實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)作出貢獻(xiàn)；保持教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)驗(yàn)的適當(dāng)記錄人本原理一切管理活動(dòng)都是以人為本展開(kāi)的；管理的核心和動(dòng)力都來(lái)自于人的作用。 激勵(lì)原則 、行為原則 、能級(jí)原則、動(dòng)力原則、紀(jì)律原則 貫徹人本原理的措施： -重視思想教育 -強(qiáng)化民主管理 -激勵(lì)職工行為 -改善領(lǐng)導(dǎo)行為。強(qiáng)制原理強(qiáng)制原理：采取強(qiáng)制管理的手段控制人的意愿和行為，使個(gè)人的活動(dòng)和行為等受到安全管理要求的約束，從而實(shí)現(xiàn)有效的安全管理。事故損失的偶然性人的冒險(xiǎn)心理事故損失的不可挽回性安全第一原則、監(jiān)督原則事故直接原因分析依據(jù)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則： 直接

25、原因： -機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； -人的不安全行為；企業(yè)職工傷亡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1) 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷 2) 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 3) 個(gè)人防護(hù)用品、用具等缺少或有缺陷 4) 生產(chǎn) ( 施工 ) 場(chǎng)地環(huán)境不良 7) 攀坐不安全位置 8) 起吊物下作業(yè)、停留 9) 運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)操作機(jī)器 10) 有分散注意力行為 11) 使用個(gè)人防護(hù)用品不當(dāng) 12) 著不安全裝束 13) 處理燃、爆物品錯(cuò)誤 1) 操作錯(cuò)誤忽視安全警告 2) 造成安全裝置失效 3) 使用不安全設(shè)備 4) 以手代替工具操作 5) 物體存放不當(dāng) 6) 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所人的不安全行為

26、僥幸心理的危害從文學(xué)角度，僥幸心理就是企圖獲得意外的成功或免去不幸。僥幸中隱藏的是風(fēng)險(xiǎn)。從哲學(xué)層面看，僥幸心理本質(zhì)上是對(duì)必然性的懷疑，是對(duì)合乎需要的偶然性的期待，但事物的發(fā)展是有其自身規(guī)律的，違背客觀規(guī)律必然會(huì)受到懲罰。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上講，僥幸心理就是一種投機(jī)心理。自作聰明總是期待以最小的投入獲得最大的利益回報(bào)。從犯罪學(xué)角度解釋，僥幸心理是一種賭徒心理。違章時(shí)，實(shí)際上都是拿自己的生命、自由和家庭去賭博。“小和尚剃頭”與習(xí)慣性違章習(xí)慣性的壞行為危害很大。而習(xí)慣性違章發(fā)生的主要原因就是行為人的安全思想認(rèn)識(shí)不深，存在僥幸心理，錯(cuò)誤地認(rèn)為習(xí)慣性違章不算違章，殊不知這種細(xì)小的違章行為卻埋下了安全事故發(fā)生的苗頭

27、，成為災(zāi)難發(fā)生的根源。美國(guó)學(xué)者海因星曾經(jīng)對(duì)55萬(wàn)起各種工傷事故進(jìn)行過(guò)分析，其中80是由于習(xí)慣性違章所致?！捌拼袄碚摗迸c安全生產(chǎn)美國(guó)斯坦福大學(xué)心理學(xué)家詹巴斗曾進(jìn)行了一項(xiàng)著名試驗(yàn)。他找了兩輛一模一樣的汽車(chē)，把其中一輛擺在一個(gè)中產(chǎn)階級(jí)社區(qū)，而另一輛擺在相對(duì)雜亂的一個(gè)社區(qū)。他把后一輛車(chē)的車(chē)牌摘掉，并且把頂打開(kāi)。結(jié)果不到一天，這輛車(chē)就被人偷走了。而前一輛車(chē)擺了一個(gè)星期也安然無(wú)事。后來(lái)，詹巴斗用錘子把那輛車(chē)的玻璃砸了個(gè)大洞。結(jié)果僅僅幾個(gè)小時(shí)后車(chē)就不見(jiàn)了。以這項(xiàng)試驗(yàn)為基礎(chǔ)，政治學(xué)家威爾遜和犯罪學(xué)家凱琳提出了一個(gè)“破窗理論”：如果有人打破了一個(gè)建筑物的窗戶玻璃，而這扇窗戶又得不到及時(shí)的維修，別人就可能受到某些

28、暗示性的縱容去打爛更多的窗戶玻璃。久而久之，這些破窗戶就給人造成一種無(wú)序的感覺(jué)。結(jié)果在這種公眾麻木不仁的氛圍中，犯罪就會(huì)滋生、增長(zhǎng)。責(zé)任劃分（1）直接責(zé)任者：指其行為與事故發(fā)生有直接關(guān)系的人員。（2）主要責(zé)任者：指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。下列情況之一： 違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)； 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程； 違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備等。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 指對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。下列情況之一： 責(zé)任制、規(guī)章、規(guī)程不健全； 職工安全教育培訓(xùn)不到位； 機(jī)械設(shè)備超期服役或超負(fù)荷運(yùn)行； 作業(yè)環(huán)境條件不安全； 新建、擴(kuò)建、改建項(xiàng)目“三同時(shí)不到位” 。 人、機(jī)、料、法、環(huán) 加三同時(shí)系統(tǒng)安全對(duì)策人的安全物的安全事的安全生理情緒能力本質(zhì)安全運(yùn)行中安全環(huán)境步驟程序方法基本內(nèi)容危險(xiǎn)識(shí)別危險(xiǎn)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)控制水泥干法生產(chǎn)工藝石灰石儲(chǔ)存、輸送及預(yù)均化 其他原料