彌散性血管內(nèi)凝血的診斷與治療課件

1、彌散性血管內(nèi)凝血的診斷與治療課件彌散性血管內(nèi)凝血的診斷與治療課件概念：彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上或某些特殊條件下致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合征。凝血系統(tǒng)激活高凝消耗性低凝纖溶亢進(jìn)生理抗凝系統(tǒng)活性降低概念：彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intraDIC的常見病因1.感染性疾病 細(xì)菌、病毒、立克次體瘧 原蟲、螺旋體、真菌感染等。（31%-43%）2.惡性腫瘤 發(fā)病約占DIC患者的24%-34%。3.病理產(chǎn)科 發(fā)病約占DIC患者的4%

2、-12%。4.手術(shù)及創(chuàng)傷5.醫(yī)源性因素 （1）藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥物、某些生物及酶制劑纖溶抑止劑、糖皮質(zhì)激素等。（2）某些導(dǎo)致醫(yī)療操作導(dǎo)致廣泛性組織缺血、缺氧及損傷，組織因子釋放，誘發(fā)DIC。DIC的常見病因1.感染性疾病 細(xì)菌、病毒、立克次體瘧 （3）腫瘤治療。（4）其他 大量非等滲輸液或血型不合輸血導(dǎo)致溶血反應(yīng)等。6.全身各系統(tǒng)疾?。?）腫瘤治療。誘導(dǎo)或促進(jìn)DIC的發(fā)生、發(fā)展的主要因素1.單核巨噬系統(tǒng)功能受抑，如長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脾臟切除等。2.纖溶系統(tǒng)活性降低，主要見于抗纖溶藥物使用不當(dāng)或過量。3.妊娠高凝狀態(tài)。4.缺氧、酸中毒、血流淤滯、脫水等使DIC啟動(dòng)閾下降。誘導(dǎo)或促進(jìn)DIC的發(fā)

3、生、發(fā)展的主要因素1.單核巨噬系統(tǒng)功能DIC的四大臨床表現(xiàn)1.出血傾向。2.微循環(huán)衰竭與休克。3.微血管栓塞。4.微血管病性溶血。DIC的四大臨床表現(xiàn)1.出血傾向。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（1）DIC的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病的癥狀 和體征掩蓋。（2）DIC的病理發(fā)展過程可有跳躍式改變，故臨床表現(xiàn)具有極大的變異性。（3）有的DIC患者除原發(fā)病的癥狀和體征外，無明顯的DIC臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)出血傾向的特點(diǎn)出血傾向：1.多為自發(fā)性、持續(xù)性滲血多見于皮膚黏膜、傷口及穿刺部位，部位廣泛，其次為內(nèi)臟。2.出血是DIC最常見的癥狀之一，但不是所有的DIC患者均有出血，這可能與引起DIC的基礎(chǔ)疾病、臨床類型、診斷時(shí)疾病的

4、分期不同有關(guān)。3.常規(guī)止血治療無效，甚至加重病情，抗凝等綜合治療有一定療效。出血傾向的特點(diǎn)出血傾向：微循環(huán)衰竭與休克特點(diǎn)1.突然發(fā)生，臨床上找不到最常見的休克原因。2.休克與出血傾向、栓塞等DIC其它表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)。3.休克早期即可出現(xiàn)多種臟器功能不全表現(xiàn)。4.休克多為難治性。常規(guī)治療無效。微循環(huán)衰竭與休克特點(diǎn)微血管栓塞特點(diǎn)1.微血管栓塞部位廣泛，很少出現(xiàn)局部定位癥狀和體征。2.體表栓塞主要表現(xiàn)為皮膚黏膜發(fā)紺，廣泛性血栓栓塞性壞死。3.內(nèi)臟栓塞表現(xiàn)為臟器功能不全。部位；腎肺大腦皮質(zhì)。微血管栓塞特點(diǎn)1.微血管栓塞部位廣泛，很少出現(xiàn)局部定位癥狀和DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年第六屆全國血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)：

5、1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病 理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2.有下列2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落、潰瘍形成，或不明原因的腎肺腦功能衰竭?？鼓委熡行?。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年第六屆全國血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)：3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常： （1）血小板小于100109/L，肝病、白血病患者血小板應(yīng)小于50 109/L 但；或進(jìn)行性下降；或血漿中有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物： -TG。 PF4 。TXB2。 GMP-140。 （2）血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L，或進(jìn)行性下降

6、，或大于4.0g/L；白血病及惡性腫瘤患者小于1.8g/L，肝病患者小于1.0g/L。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：（3）3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg/L，肝病患者大于60mg/L，或D-二聚體升高。（4）PT延長3s以上（肝病延長5s），或呈動(dòng)態(tài)變化，APTT延長10s以上或縮短5s以上。（5）血漿纖溶酶原0.2g/L（6）AT-活性60%，或PC活性降低，此條肝病不適用。（3）3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg/L，肝病患者大于（7）血漿因子：C活性50%，肝病必備。（8）血漿內(nèi)皮素水平8pg/ml，或血漿組織因子（TF）水平增高，或組織因子途徑抑制物（TFPI）下降。

7、（7）血漿因子：C活性50%，肝病必備。前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1.存在易致DIC的疾病基礎(chǔ)。2.有下列1項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)： 皮膚、黏膜栓塞，灶性栓塞、灶性缺血性壞死、潰瘍形成。 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺。 不明原因的腎、肺、腦功能輕度、可逆性障礙。 抗凝治療有效。前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1.存在易致DIC的疾病基礎(chǔ)。3.有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常：正常操作條件下采血，標(biāo)本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短3s以上，血漿中血小板活化產(chǎn)物-TG、PF4 、TXB2、GMP-140含量增加。 凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC?？鼓钚越档停篈T-活性降

8、低，PC活性降低。 血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物ET-1、TM升高。3.有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室異常：正常操作條件下采血，標(biāo)本易凝日本診斷DIC的積分系統(tǒng) 項(xiàng)目 范圍 DIC積分1.凝血酶原比值 1.25 0（PT拭劑ISI為2.25） 1.25-1.66 1 1.66 22.纖維蛋白原 （g/L） 1.5 0 1.0-1.5 1 1.5 2 3.FDP（mg/L） 10 0 10-20 1 20-40 2 40 34.血小板計(jì)數(shù) （109/L） 120 0 80-120 1 50-80 2 50 3 5.出血癥狀 （+） 16.血栓導(dǎo)致的器官衰竭 （+） 1日本診斷DIC的積分系統(tǒng)日本厚生省前DIC診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)1.TF活性增強(qiáng)。2.SFMC陽性。3.FAP升高。4.TAT升高。5.纖溶產(chǎn)物B15-42升高。 6.纖溶酶/2-抗纖溶酶復(fù)合物升高。7. D-二聚體升高。8.AT-降低9.數(shù)日內(nèi)血小板或纖維蛋白原急劇下降，或FDP驟升。10.應(yīng)用肝素后，以上1-9項(xiàng)指標(biāo)改善或轉(zhuǎn)為正常。11.血栓彈力圖顯示高凝狀態(tài)值縮短，Ma增大。12.APTT縮短。日本厚生省前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)1.TF活性增強(qiáng)。9.數(shù)日內(nèi)血小板DIC與前-DIC狀態(tài)比較輕度升高升高D-二聚體不低低2PI不低低纖溶酶原不低降低AT-、PC、PS輕度升高升高PIC輕度升高升高TAT不延長延長PT、APTT不低低纖維蛋白原無降低降低血小板（

10、非血液?。┹p度升高上升FDP無有臟器癥狀有有基礎(chǔ)疾病無（白血病除外）有出血癥狀前DICDIC臨床及實(shí)驗(yàn)室 所見DIC與前-DIC狀態(tài)比較輕度升高升高D-二聚體不低低2PDIC相關(guān)指標(biāo)異常率 急性型 慢性型Plt 97 50Fib 79 30PT 76 803P 92 80APTT 63 30TT 81 30D-D 93.7%,一般大于2ng/ml慢性DIC:過度代償期Plt、Fib可能高于正常，凝血時(shí)間反而縮短DIC相關(guān)指標(biāo)異常率 急性型 鑒別診斷1.原發(fā)性纖維蛋白溶解綜合癥：Plt、AT、PF4、TG正常， 3P及D-二聚體（），B142肽鏈增高。2.TTP：病理為小動(dòng)脈、毛細(xì)血管均質(zhì)性透明

11、樣血栓，PT、AT、3P、Fib正常。3.原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）：慢性型DIC尤其要注意與APS鑒別， APS的所謂出血瘀癍與DIC不同，邊緣有紅腫，甚至疼痛。鑒別診斷1.原發(fā)性纖維蛋白溶解綜合癥：Plt、AT、PF4、DIC治療原則及目的1.祛除DIC的基礎(chǔ)疾病和誘因。2.阻斷血管內(nèi)凝血及繼發(fā)行纖溶抗進(jìn)。3.恢復(fù)血漿凝血因子水平和血小板數(shù)量。4.糾正休克（改善微循環(huán)）及控制出血。5.恢復(fù)生理性抗凝系統(tǒng)。DIC治療原則及目的1.祛除DIC的基礎(chǔ)疾病和誘因?；謴?fù)生理性凝系統(tǒng)功能阻斷血管內(nèi)凝血肝素治療水蛭素AT-活化PC重組人可溶性血栓調(diào)解蛋白（ART-123)丹參注射液?？寡“逅幬镫p嘧達(dá)

12、莫、阿司匹林、噻氯匹定。恢復(fù)生理性凝系統(tǒng)功能阻斷血管內(nèi)凝血肝素治療肝素治療的適應(yīng)癥下列情況考慮及早肝素治療。血型不合輸血。羊水栓塞。急性白血病或其它腫瘤。感染性流產(chǎn)。爆發(fā)性紫癜。中暑。存在高凝狀態(tài)基礎(chǔ)病-DM、肺心病、腎病、子癇等。亞急性或慢性DIC。盡早DIC早期。巨大海綿狀血管瘤。有爭議感染性DIC、重癥肝病DIC、新生兒DIC肝素治療的適應(yīng)癥下列情況考慮及早肝素治療。血型不合輸血。肝素治療的禁忌癥手術(shù)或創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。近期有大咯血或大出血活動(dòng)性潰瘍者。晚期DIC患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)。蛇毒DIC。肝素治療的禁忌癥手術(shù)或創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。肝素治療的劑量常規(guī)肝素治療劑量：

13、急性15000-45000u/d，一般為15000u/d左右，7500u/6h。肝素治療的劑量低分子肝素在DIC中的應(yīng)用低分子肝素與普通肝素相比有以下特性：抗Fa作用強(qiáng)。誘發(fā)血小板減少及功能障礙相對(duì)少。用量少，對(duì)AT-依賴性較低，不誘發(fā)AT- 下降。皮下注射吸收率高達(dá)90%，普通肝素為30%-50%。皮下注射后抗Fa作用持續(xù)18-24h。促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶性高，對(duì)早中期DIC治療有利。與內(nèi)皮細(xì)胞親和力較弱，誘發(fā)HITT者較普通肝素少與魚精蛋白結(jié)合后仍保持抗Fa作用。低分子肝素在DIC中的應(yīng)用低分子肝素與普通肝素相比有以下特性低分子肝素用法常用劑量75-150u/kgd。皮下注

14、射，12-24h 1次，或持續(xù)靜滴。低分子肝素用法低分子肝素血液學(xué)監(jiān)護(hù)問題一般不需要血液學(xué)監(jiān)護(hù)，如用量過大，或有用藥相關(guān)性出血，可以抗a活性試驗(yàn)監(jiān)測(cè)，以使Hepetest延長至4-5倍為最佳治療劑量。TT與APTT低分子肝素血液學(xué)監(jiān)護(hù)問題一般不需要血液學(xué)監(jiān)護(hù)，如用量過大，或抗凝血酶-應(yīng)用抗凝血酶-主要來源為：血漿濃縮物和基因重組制劑。何時(shí)應(yīng)用：AT- 50%。劑量：首劑40-80單位/kg.d，每日1次，療程5-7天，使AT- 活性維持在80-160%?？鼓?應(yīng)用抗凝血酶-主要來源為：血漿濃縮物和基因重組活化PC（APC）在蛋白存在下，活化PC通過對(duì)因子a及：C的滅活發(fā)揮抗凝作用；活化PC

15、 還能阻止a與血小板結(jié)合；促纖溶。對(duì)內(nèi)毒素DIC有良好效果。用量：300-3000u/kg，靜脈滴注，1-2/d?；罨疨C（APC）在蛋白存在下，活化PC通過對(duì)因子a及：水蛭素抑制凝血酶不依賴抗凝血酶-。用于：早期DIC、血栓形成為主型DIC。不用于預(yù)防DIC-無抗a。用法：0.005mg/kg.h，持續(xù)靜脈滴注，療程4-8d。水蛭素抑制凝血酶不依賴抗凝血酶-。補(bǔ)充凝血因子新鮮全血。新鮮血漿。新鮮冰凍血漿。冷沉淀物。rF。補(bǔ)充凝血因子新鮮全血。新鮮血小板懸液或冰凍血小板懸液 1. DIC時(shí)體內(nèi)凝血激活，形成大量的血小板血栓，導(dǎo)致血小板消耗性減少。血小板計(jì)數(shù)大于20109/L，一般不會(huì)發(fā)生致命性

16、內(nèi)臟出血，不需輸注血小板，當(dāng)血小板極嚴(yán)重減少，血小板計(jì)數(shù)少于510109/L時(shí)，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，此時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)充血小板。 新鮮血小板懸液或冰凍血小板懸液 2.劑量：由于DIC時(shí)血小板消耗量大，如按一般劑量輸注，常不能獲得較好效果，應(yīng)加大劑量至（1.52. 0）u/10kg , 或10u/m2體表面積，24小時(shí)血小板輸注不得少于10u，血小板輸注后需密切注意患者的反應(yīng)，以確定需輸注血小板的劑量及頻度。 2.劑量：由于DIC時(shí)血小板消耗量大，如按一般新鮮血漿、新鮮冰凍血漿 新鮮血漿是指抗凝血采集后6小時(shí)分離的血漿。新鮮冰凍血漿（FFP）是采取抗凝血后6小時(shí)內(nèi)在4條件下分離血漿并迅速在-30冰凍并

17、保存的血漿，這種血漿內(nèi)的凝血因子含量基本上保持正常新鮮血漿含量，并可保存12個(gè)月。新鮮血漿、新鮮冰凍血漿 新鮮血漿是指抗凝血采集冷沉淀物 主要含有因子、VWF、纖維蛋白原及少量抗凝血酶（AT-），并含大量的纖粘蛋白，而DIC時(shí)纖粘蛋白減低，補(bǔ)充冷沉淀物不僅補(bǔ)充了凝血因子，還補(bǔ)充了纖粘蛋白，有利于DIC的治療及組織修復(fù)。通常200ml全血分離的血漿制備的冷沉淀物為2個(gè)單位。DIC一般成人給予8-12單位，相當(dāng)于新鮮冰凍血漿1600-2400ml，而體積僅為約200-350ml，避免血漿大量輸注造成的循環(huán)負(fù)荷增大，可能誘發(fā)心衰的危險(xiǎn)。 冷沉淀物 主要含有因子、VWF、纖維蛋白纖維蛋白原 急性DIC

18、有明顯低纖維蛋白原血癥，或出血極為嚴(yán)重，可給予纖維蛋白原輸注，首次劑量2.0-4.0g靜脈滴注，隨后視病情而定，以使血漿纖維蛋白原升至1.5g/L以上為準(zhǔn)，24小時(shí)總用量為8.0-12.g。由于血漿纖維蛋白原半壽期長達(dá)100小時(shí)左右，在無明顯纖溶亢進(jìn)情況下，24小時(shí)后一般不再應(yīng)用。 纖維蛋白原 急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥，或凝血酶原復(fù)合物（PCCS） PCCS含凝血酶原、凝血因子、IX和X。這四種凝血因子均在肝臟合成，而且依賴維生素K。PPCS為每瓶400單位，相當(dāng)于新鮮血漿400ml所含上述4種凝血因子的量。 凝血酶原復(fù)合物（PCCS） PCCS含凝血酶原補(bǔ)充凝血因子及血小板注意事項(xiàng)

19、1. DIC時(shí)輸注凝血因子也最好與抗凝劑同時(shí)進(jìn)行，但DIC導(dǎo)致急性低纖維蛋白原血癥在給予纖維蛋白原濃縮制劑必須配合肝素應(yīng)用，否則禁用（某些產(chǎn)科DIC例外）。除外每2g纖維蛋白原濃縮制劑可使血漿纖維蛋白原提高0.5g/L,血漿纖維蛋白原達(dá)1.5g/L可以達(dá)止血目的。補(bǔ)充凝血因子及血小板注意事項(xiàng) 補(bǔ)充凝血因子及血小板注意事項(xiàng) 2. 對(duì)于出血明顯的DIC患者，即使不宜抗凝，也應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，否則不可能止血，但此時(shí)最好選用新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀物，因上述制劑除含有凝血因子外，還含有生理性抗凝物質(zhì)，如凝血酶、蛋白C等。補(bǔ)充凝血因子及血小板注意事項(xiàng) 2. 對(duì)抗纖溶治療 以往認(rèn)為，DIC抗纖溶治療可

20、促使微血管內(nèi)纖維蛋白沉著，結(jié)果導(dǎo)致臟器缺血性損害，因而禁用。但某些即有凝血亢進(jìn)，又有纖溶亢進(jìn)DIC，治療時(shí)需要抗凝與抗纖溶聯(lián)合進(jìn)行。卵巢癌、前列腺癌、部分APL易出現(xiàn)此種情況?？估w溶治療 以往認(rèn)為，DIC抗纖溶治療可促目前常用藥物氨基苯酸每日600800mg靜滴或分次靜注。氨基環(huán)酸每日5002000mg靜滴或分次靜注。氨基已酸每日410g靜脈滴注。有休克者慎用。目前常用藥物 抑肽酶 對(duì)纖溶酶與激肽釋放酶都有抑制作用，故DIC時(shí)亦可考慮試用抑肽酶。每次48萬U靜注，必要時(shí)可在812h后重復(fù)1次，或首劑5萬U靜注，隨后以1萬U/h持續(xù)靜滴；或總量10萬U-20萬U/d，分次靜脈滴注。 慎用 抑肽酶 對(duì)纖溶酶與激肽釋放酶都有抑制作用臨床值得注意的幾個(gè)問