2021新版18項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、 18/182021新版18項(xiàng)醫(yī)療核心制度 精選范文、公文、論文、和其他應(yīng)用文檔，希望能幫助到你們！ 2020最新新版18項(xiàng)醫(yī)療核心制度 目錄 首診負(fù)責(zé)制度 - 2 - 三級(jí)醫(yī)師查房制度 - 2 - 會(huì)診制度 - 4 - 分級(jí)護(hù)理制度 - 6 - 值班和交接接班制度 - 11 - 疑難病例討論制度 - 13 - 急危重患者搶救制度 - 13 - 術(shù)前討論制度 - 14 - 死亡病例討論制度 - 15 - 查對(duì)制度 - 16 - 手術(shù)安全核查制度 - 19 - 手術(shù)分級(jí)管理制度 - 20 - 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 - 23 - 危急值報(bào)告制度 - 24 - 病歷管理制度 - 31 - 抗菌藥物

2、分級(jí)管理制度 - 32 - 臨床用血審核制度 - 38 - 信息安全管理制度 - 39 - 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診 醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔 助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療 或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)， 及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病 情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施 搶救。如為非所屬

3、專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或 報(bào)告醫(yī)政科/院總值班組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條 件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組 織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何 科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、臨床科室和病區(qū)建立三級(jí)醫(yī)師診治體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2

4、次；主治醫(yī) 師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早 晚查房。 三、對(duì)急、危、重患者，住院醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。 四、患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查看和診療患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。 五、診療組無(wú)主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級(jí)醫(yī)師代行查房職責(zé)；病區(qū)無(wú)主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級(jí)醫(yī)師查房。 六、查房前要做好充分的準(zhǔn)備

5、工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有 關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要報(bào)告病歷 （三）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房：應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 八、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄每周不少于2次，

6、其中主任（副主任）醫(yī)師查房記錄 每周不少于1次，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。由下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄，在標(biāo)題中顯示上級(jí)查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級(jí)醫(yī)師簽名并確認(rèn)；由上級(jí)醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時(shí)須有職稱顯示。 會(huì)診制度 一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。 二、急診會(huì)診：可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診也應(yīng)及時(shí)書寫會(huì)診單，以便會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見(jiàn)（應(yīng)注明時(shí)間，具體到分鐘），并作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。 三、科內(nèi)會(huì)診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科疑難病

7、例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或副主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì) 診申請(qǐng)單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派單獨(dú)執(zhí)業(yè)滿三年的住院醫(yī)師及以上職稱人員進(jìn)行會(huì)診（夜間會(huì)診除外）。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后填寫會(huì)診記錄。對(duì)病情允許能自由活動(dòng)、需要特殊檢查器械或特殊檢查場(chǎng)所的患

8、者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出會(huì)診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到相關(guān)科室會(huì)診。 五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，并將會(huì)診患者的病情 4、為保障醫(yī)療安全，手術(shù)科室外出會(huì)診，除因病情危重不 能轉(zhuǎn)院、必須就地手術(shù)者外，原則上外出會(huì)診醫(yī)師不參與院外手術(shù)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入我院治療，必要時(shí)通知醫(yī)院急救呼叫配合接轉(zhuǎn) 患者。 九、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑 邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。會(huì)診時(shí)，因患者情況特殊或診療技術(shù)等因素，會(huì)診醫(yī)師未能提出明確的診療意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)

9、向上級(jí)醫(yī)師或 科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)對(duì)會(huì)診醫(yī)師提出指導(dǎo)性意見(jiàn)， 必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任直接參與會(huì)診。 分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急和（或）自理能力等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。 一、分級(jí)方法 1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)； 2、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)； 3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)；臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。 二、分級(jí)依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn) (一)特級(jí)護(hù)理 1、符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：a、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患

10、者；b、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情 變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重 創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 2、護(hù)理要點(diǎn)：a、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；b、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；c、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出 入量；d、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；e、保持患者的舒適和功能體位；f、實(shí)施床旁交接班。 (二)一級(jí)護(hù)理 1、符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：a、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d、自理能力重度依賴的患者。 2

11、、護(hù)理要點(diǎn)：a、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；e、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (三）、二級(jí)護(hù)理 1、符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 2、護(hù)理要點(diǎn)：a、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給

12、藥措施；d、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；e、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (四)三級(jí)護(hù)理 1、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。 2、護(hù)理要點(diǎn)：a、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給 藥措施；d、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三、實(shí)施要求 （一）、臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。 （二）、應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。 四、自理能力分級(jí) （一）分級(jí)依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthe

13、l指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。（二）分級(jí) 對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即 為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。 表1 自理能力分級(jí) 1 2、Barthe指數(shù)評(píng)定細(xì)則 2.1、進(jìn)食 用適合的餐具將食物有容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。 10分：可獨(dú)立進(jìn)食。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。 2.2、洗澡 5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。 0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。

14、 2.3、修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。 5分：可自己獨(dú)立完成。 0分：需他人幫助。 2.4、穿衣 包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.5、控制大便 10分：可控制大便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.6、控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶爾失控或需要他人提示。 0分：完全失控。 2.7、如廁包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。 10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 2.8、床椅轉(zhuǎn)移 15分：可獨(dú)立完成。 10

15、分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人 2.9、平地行走 15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。 10分：需部分幫助。 5分：需極大幫助。 0分：完全依賴他人 2.10、上下樓梯 10分：可獨(dú)立上下樓梯。 5分：需部分幫助。 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 值班和交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。高職稱醫(yī)師可代低職稱醫(yī)師值班，低職稱醫(yī)師不能代高職稱醫(yī)師值班。 二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)

16、師交辦的醫(yī)療工作。 三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 四、上班時(shí)間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)處置，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)下班期間和公休日及節(jié)假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄。 五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)

17、題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政科。 六、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但需保持通訊暢通，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 七、醫(yī)技科室值班期間，值班人員為科室醫(yī)療工作的責(zé)任人，不得擅自離開(kāi)工作崗位，如需要前往病區(qū)進(jìn)行診療工作時(shí)，需在科室明顯位置注明去向及聯(lián)系方式并保持通訊通暢。如遇疑難病例，及時(shí)請(qǐng)示科主任。 八、臨床科室應(yīng)妥善安排值班人員，值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手

18、術(shù)等。急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 九、夜間值班醫(yī)師負(fù)責(zé)次日早晨的交班并書寫交接班記錄，在病區(qū)全體醫(yī)師晨會(huì)上報(bào)告值班期間病區(qū)患者的情況。法定節(jié)假日和 休息日可行值班醫(yī)師交接班。 十、接班醫(yī)師未到崗時(shí)，值班醫(yī)師不得離開(kāi)病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不得出現(xiàn)脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂(lè)等現(xiàn)象。 疑難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、住院時(shí)間超過(guò)30天、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者均應(yīng)組織疑難病例會(huì)診討論。 二、各臨床科室遇有上述患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)即刻報(bào)告科主任。由科主任決定討論范圍和時(shí)間，可由科主任主持科內(nèi)討論，也可由醫(yī)政科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難

19、病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印?三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷 簽名確認(rèn)。進(jìn)行緊急搶救時(shí)，可先行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再 行書面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。 四、在搶救危重癥患者時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度 和各種技術(shù)操作規(guī)程，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。 醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口 頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄， 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好

20、。搶救車要定 期檢查，急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人 員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證可隨時(shí)使用。 六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時(shí)，接到急會(huì)診請(qǐng)求的 科室人員（如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室）和搶救所需的化驗(yàn)、藥品和急救設(shè)備需及時(shí)到位。 七、醫(yī)技科室須備有吸氧吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊和急救藥品，出現(xiàn)危重患者時(shí)及時(shí)搶救，同時(shí)呼叫急診科或相關(guān)科室進(jìn)行 救治。 八、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。 術(shù)前討論制度 一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 二、其他討論病例選擇： 1、三級(jí)和四

21、級(jí)手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，需有手術(shù)醫(yī)師參加； 2、一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 較高的手術(shù)； 3、為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)； 4、患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)； 5、屬于本科室少見(jiàn)病種或罕見(jiàn)病種的手術(shù)； 6、須外請(qǐng)專家的手術(shù)，以及有教學(xué)、科研意義的手術(shù)； 7、部分特殊患者，因工作需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。 三、術(shù)前討論由科主任或副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。 四、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措

22、施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（須本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 五、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載于科內(nèi)的術(shù)前討論記錄本中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。同時(shí)，將討論結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于病歷。 六、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的 術(shù)前準(zhǔn)備。 七、急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政科或院總值班予以協(xié)調(diào)。 死亡病例討論制度 一、住院患者（包括住院不足24小時(shí)）死亡，應(yīng)在患者臨床死亡后1周內(nèi)組織討論；特

23、殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 患者臨床死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例可待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、由科主任負(fù)責(zé)主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析，科室醫(yī)護(hù)人員和參與診治的人員參加。對(duì)可能為嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故、家屬對(duì)死亡有爭(zhēng)議的病例，應(yīng)通知醫(yī)政科派人參加。涉及多學(xué)科問(wèn)題的，需請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。 三、由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫討論記錄，并將討論結(jié)果詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名（必須有科護(hù)士長(zhǎng)參與）、專業(yè)技術(shù)職稱、

24、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn) （七）給藥、輸液、輸血前要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （八）臨床用血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。并注意觀察輸血過(guò)程，輸血結(jié)束后，保留瓶（袋）24小時(shí)，以備必要時(shí)核對(duì)。 二、手術(shù)室 （一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 （二）手術(shù)前，必須查對(duì)患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、

25、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對(duì)稱部位臟器手術(shù)時(shí)查對(duì)患側(cè)與健側(cè)。 （三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 （四）手術(shù)取出的標(biāo)本，填寫病理送檢單前應(yīng)由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同查對(duì)標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號(hào)，再書寫病理檢驗(yàn)送檢。 三、調(diào)劑室 （一）配方時(shí)，查對(duì)藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。 （二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)科別、姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。 四、輸血科

26、（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 六、病理科 （一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 （二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （三）診斷時(shí)

27、，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 七、放射科 （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 八、針灸理療科 （一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 （二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 （四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。 九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?（二）

28、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 在執(zhí)行核對(duì)時(shí)，要讓患者或其近親屬陳述患者姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)部前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)

29、容及流程 1、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身 份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術(shù)視野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 2、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)

30、靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 4、三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)部的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的主要責(zé)任人。 十、醫(yī)政科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

31、 手術(shù)分級(jí)管理制度 本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。 一、手術(shù)分級(jí) 根據(jù)其技術(shù)程度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： 1、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各 種手術(shù)； 2、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等 的各種手術(shù)； 3、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大 的各種手術(shù)； 4、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種 手術(shù)。 二、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟

32、練掌握一級(jí) 手術(shù)。 2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。 3、低年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）：熟練掌 握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 4、高年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上）：熟練完 成一、二、三級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開(kāi)展新的手術(shù)。 5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是開(kāi)展新的手術(shù)或引 進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 6、新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師 帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。 7、資格準(zhǔn)入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是

33、已獲得專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。 三、手術(shù)審批權(quán)限 1、常規(guī)手術(shù)：由科主任審批或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告科主任，由科主任協(xié)調(diào)安排手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 3、資格準(zhǔn)入手術(shù)：指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的 規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手

34、術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。 4、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)，須科室進(jìn)行 術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)政科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷、爭(zhēng)分奪秒、積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 （1）在醫(yī)院新開(kāi)展的手術(shù)。 （2）外院醫(yī)師來(lái)院參加的手術(shù)。 （3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。 （4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 （5）特殊患者（如省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。 （6）可能導(dǎo)

35、致毀容或致殘的手術(shù)。 （7）涉及到3個(gè)或3個(gè)以上科室參加的手術(shù)。 （8）無(wú)主患者、可能引起糾紛的手術(shù)。 5、外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。 四、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)管理規(guī)定 1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。 2、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。 3、二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。 4、一、二級(jí)手術(shù)

36、應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。 5、擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或者需要輸 血時(shí)，其手術(shù)級(jí)別相應(yīng)提升一級(jí)。 六、醫(yī)政科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政科。 三、醫(yī)政科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 五、新業(yè)務(wù)、新

37、技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)的質(zhì)控醫(yī)師完成。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開(kāi)展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 危急值報(bào)告制度 一、“危急值”的定義 能夠提示患者生命處于危險(xiǎn)/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)或結(jié)果，此時(shí)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予患者有

38、效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。 二、“危急值”報(bào)告程序 1、當(dāng)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器 傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即將“危急值”結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至臨床科室并電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)保存所有有關(guān)“危急值”的資料。門急診患者要通知到開(kāi)單醫(yī)師。 2、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在接到電話通知后,應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記 錄患者識(shí)別信息，檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或

39、值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 3、經(jīng)治或值班醫(yī)師接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置，如認(rèn) 為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。 4、管床或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。 三、“危急值”的登記制度 “危急值”報(bào)告與接收遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記。誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做到詳細(xì)記錄，報(bào)告時(shí)間、接收時(shí)間、處理時(shí)間的記錄都要具體到分鐘。 四、各

40、臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)政科聯(lián)系，以便逐步規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。 附件：濟(jì)源市人民醫(yī)院“危急值”報(bào)告項(xiàng)目及范圍 附件： 濟(jì)源市人民醫(yī)院 “危急值”報(bào)告項(xiàng)目及范圍 一、臨床檢驗(yàn) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 單位低值高值備注 APTT S 80 血漿INR 3.0 血漿FIB g/L 200 靜脈血、末梢 血 血?dú)夥治霎惓?碳氧血紅蛋白 （COHb） 50 動(dòng)脈血 PH 7.55 動(dòng)脈血 PaCO2mmHg 80 動(dòng)脈血PaO2mmHg 22.2 血清 血鉀（K）mmol/ L 6.2 血清 血鈉（Na）mmol/ L 160 血清 血鈣

41、（Ca）mmol/ L 3.5 血清 淀粉酶正常參考區(qū)間上限3倍以上 二、醫(yī)學(xué)影像部門 （一）放射科、CT室、MRI室 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）腦疝；（2）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上)；（3）嚴(yán)重顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；（4）硬膜下/外血腫急性期； 2、呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）張力性氣胸（大 于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死； 3、循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；（2）急性主動(dòng)脈夾 層動(dòng)脈瘤； 4、消化系統(tǒng)：（1）食道異物；（2）消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）；（3）急性膽道梗阻；（4）急性出

42、血壞死性胰腺炎；（5）肝膽脾胰腺等腹腔臟器出血； 5、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）錐體粉碎性骨折壓迫硬 膜囊。 （二）超聲科 1、急診外傷或行超聲介入治療后見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、胰臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者； 2、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者； 3、可疑急性壞死性胰腺炎； 4、可疑急性胃腸穿孔； 5、急性心包填塞； 6、心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔； 7、可疑升主動(dòng)脈瘤破裂及夾層動(dòng)脈瘤； 8、急性動(dòng)脈栓塞； 9、睪丸扭轉(zhuǎn)； 10、大量尿儲(chǔ)留； 11、腹股溝嵌頓疝； 12、可疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血； 13、胎兒

43、宮內(nèi)窘迫； 14、胎盤早剝； 15、妊娠期脂肪肝； 16、妊娠期心衰。 （三）心電圖 1、急性心肌梗死、損傷、缺血（包括變異性心絞痛）； 2、全心停搏或大于2.5秒的心室停搏； 3、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)； 4、心室率小于40次/分的各類心動(dòng)過(guò)緩； 5、二度型及高度、三度房室阻滯； 6、房顫伴三度房室阻滯； 7、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，心室率180次/分； 8、預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)； 9、多源性、RonT型室性早搏或頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)。 三、內(nèi)窺鏡 （一）消化內(nèi)鏡 1、消化道穿孔； 2、內(nèi)鏡下不能控制的消化道出血； 3、血?dú)庑兀?4、心律紊亂及心臟驟停； 5、腦血管意外； 6、窒息； 7、

44、氣管異物； 8、呼吸衰竭； 9、侵及血管的潰瘍或腫瘤； （二）呼吸內(nèi)鏡 1、一側(cè)或兩側(cè)氣管或支氣管出血量大； 2、支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難； （三）泌尿外科內(nèi)鏡 膀胱出血量大，充滿凝血塊致膀胱嵌塞； （四）耳鼻喉內(nèi)鏡 喉痙攣或支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難； 四、電生理 （一）心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速； （二）心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩； （三）RR間期大于3s； （四）心臟停搏； （五）三度房室傳導(dǎo)阻滯； （六）室性心動(dòng)過(guò)速； （七）心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)； （八）多源性室早、RonT型室早； （九）頻發(fā)室早并QT間期延長(zhǎng)； （十）快速房顫； （十一）相鄰三個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST壓低大于0.1mv

45、或抬高大于0.1mv；（十二）急性心肌梗死。 病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。 四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的 醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院醫(yī)政科有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé) 對(duì)歸檔病歷的檢查。 4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的 高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主

46、要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）、電子病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）、住院病案首 頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）（2016版）的各項(xiàng)要求，注重對(duì) 新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)

47、師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn) 病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看 并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 3、新入院患者，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。 4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨 時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患

48、者，至少5天記錄一次病程記錄。 5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外 院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。 六、依據(jù)河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)

49、通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 抗菌藥物分級(jí)管理制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。 非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國(guó)家處方集和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。 特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，

50、不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的； 新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，具體目錄由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論確定。 二、臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版），根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌 耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，必須明確具