分娩期并發(fā)癥

1、分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥第1頁分娩過程中會出現(xiàn)什么緊急情況呢分娩期并發(fā)癥第2頁內(nèi) 容分 娩 機 轉(zhuǎn)羊水栓塞臍帶異常 子宮破裂產(chǎn)后出血分娩期并發(fā)癥第3頁產(chǎn) 后 出 血分娩期并發(fā)癥第4頁正常分娩普通出血量是多少呢？分娩期并發(fā)癥第5頁定義產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超出500ml。*為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥*居我國產(chǎn)婦死亡原因首位*發(fā)病率占分娩總數(shù)23*因預(yù)計失血量偏少實際發(fā)病率更高分娩期并發(fā)癥第6頁胎兒娩出胎盤娩出產(chǎn)后24小時胎盤娩出后2小時出血階段 分娩期并發(fā)癥第7頁產(chǎn)后出血 病因 子宮收縮乏力胎盤原因軟產(chǎn)道損傷凝血功效障礙分娩期并發(fā)癥第8

2、頁子宮收縮乏力全身原因：精神過分擔(dān)心，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科原因：產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮原因：多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥品原因：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑最常見分娩期并發(fā)癥第9頁5000ml5ml50g1000g* 病理子宮肌纖維縮復(fù)作用內(nèi)環(huán)外縱中交叉肌纖維止血收縮乏力血竇開放出血分娩期并發(fā)癥第10頁胎盤原因* 胎盤滯留(retained placenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全* 胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿

3、入子宮壁肌層為胎盤植入* 胎盤個別殘留：個別胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引發(fā)出血胎盤植入（完全型）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）分娩期并發(fā)癥第11頁胎盤植入分娩期并發(fā)癥第12頁軟產(chǎn)道裂傷* 產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)* 巨大兒分娩、急產(chǎn)* 軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強分娩期并發(fā)癥第13頁凝血功效障礙* 原發(fā)性血小板降低、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功效障礙造成產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 * 胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而造成子宮大量出血分娩期并發(fā)癥第14頁臨床表現(xiàn)* 胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血主要臨床表現(xiàn)*

4、陰道多量流血 （一）按出血時間： 前：多見軟產(chǎn)道損傷；胎盤滯留。 胎盤娩出 后：多見宮縮乏力；胎盤個別殘留。（二）按出血特點： 鮮紅色、連續(xù)性出血：多為軟產(chǎn)道損傷。 暗紅色、陣發(fā)性出血：多見于宮縮乏力、胎盤滯留。 連續(xù)性、淡紅色不凝固血：多為凝血功效障礙所致。分娩期并發(fā)癥第15頁（三）按癥狀宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多；按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血降低或停頓子宮收縮乏力胎盤原因軟產(chǎn)道裂傷連續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：依據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功效檢測可作出診療凝血功效異常宮頸裂傷陰道、會陰裂傷胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰

5、道大量流血，應(yīng)考慮胎盤原因；檢驗胎盤及胎膜是否完整確定有沒有殘留分娩期并發(fā)癥第16頁* 休克癥狀 出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期分娩期并發(fā)癥第17頁診療（失血量？）1 稱重法：失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)2 容積法：用產(chǎn)后接血容器搜集血液后，放入量杯測量失血量。3 面積法：接血紗布單層(干)分娩期并發(fā)癥第18頁處理標(biāo)準(zhǔn)* 針對出血原因，快速止血；* 補充血容量，糾正失血性休克；* 預(yù)防感染。分娩期并發(fā)癥第19頁處理（子宮收縮乏力）* 按摩子宮* 應(yīng)用宮縮劑 * 宮腔紗條填塞法分娩期并發(fā)癥第20頁*

6、 結(jié)扎盆腔血管 * 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞* 切除子宮經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿明膠海綿導(dǎo)管分娩期并發(fā)癥第21頁處理（胎盤原因）* 未剝離而潴留：導(dǎo)尿 + 腹壓 + 按壓宮體；* 嵌頓潴留： （1）阿托品0.5mg （2）1%腎上腺素1ml 環(huán)松解手取胎盤。 （3）乙醚* 粘連及剝離不全： 完全性、個別性粘連 人工剝離胎盤術(shù)。 剝離不全* 胎盤胎膜殘留：徒手取出；清宮（大號刮匙）。* 植入胎盤： （1）保守治療：甲氨喋呤。 （2）手術(shù)：子宮切除（次全）分娩期并發(fā)癥第22頁徒手剝離胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于子宮壁胎盤邊緣。2.術(shù)者將四指并攏，用手外緣遲緩剝離附

7、著胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離，另一只手幫助按壓宮底。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，確保沒有胎盤殘留。5.肌注縮宮素20 U。分娩期并發(fā)癥第23頁處理（軟產(chǎn)道損傷）* 應(yīng)徹底止血；* 按解剖層次逐層縫合裂傷；* 軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫；* 去除積血止血、縫合；* 必要時可置橡皮引流；分娩期并發(fā)癥第24頁處理（凝血功效障礙）* 盡快輸新鮮全血* 補充血小板 纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 凝血因子* 若并發(fā)DIC可按DIC處理分娩期并發(fā)癥第25頁處理（出血性休克）* 預(yù)計出血量判斷休克程度；* 針對病因止血搶救休克；* 建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等；* 給氧及升壓藥

8、品與皮質(zhì)激素；* 糾正酸中毒，改進(jìn)心、腎功效；* 廣譜抗生素防治感染。分娩期并發(fā)癥第26頁相互關(guān)系開始多為一個原因，如處理不妥則可出現(xiàn)二種或二種以上原因同時存在。分娩期并發(fā)癥第27頁預(yù) 防（一）產(chǎn)前：1.定時檢驗： （1）孕前發(fā)覺不宜妊娠避孕； （2）孕早期發(fā)覺不宜妊娠終妊。 2.加強產(chǎn)后出血高危孕婦管理及監(jiān)護(hù)。 （二）產(chǎn)時：1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程； 2.及時正確處理各產(chǎn)程。分娩期并發(fā)癥第28頁思索題* 何為產(chǎn)后出血？* 產(chǎn)后出血主要原因有哪些？* 不一樣原因所致產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)？* 不一樣原因所致產(chǎn)后出血處理伎倆？分娩期并發(fā)癥第29頁羊 水 栓 塞分娩期并發(fā)癥第30頁定義 羊水栓塞是指在分娩過程中

9、羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引發(fā)肺栓塞、休克和彌散性血管內(nèi)凝血等系列病理改變。為嚴(yán)重分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70-80%。分娩期并發(fā)癥第31頁病因一 誘因：早破膜、宮縮過強、宮頸撕裂傷、死胎、手術(shù)產(chǎn)。二 羊水進(jìn)入母體血循環(huán)路徑：1.裂傷宮頸粘膜靜脈；2.胎盤附著處血竇（前置、早剝、剖宮產(chǎn)切口等）；3.死胎：胎膜滲透性增加。分娩期并發(fā)癥第32頁 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成份激活外源性凝血系統(tǒng)在血管內(nèi)產(chǎn)生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功效衰竭(ARF)因為休克和DIC，腎急性缺血造成腎功效障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引發(fā)肺

10、動脈高壓 過敏性休克羊水成份為致敏原，引發(fā)I型變態(tài)反應(yīng)，馬上出現(xiàn)休克，心肺功效衰竭病理生理羊水入血分娩期并發(fā)癥第33頁臨床表現(xiàn)（一）急性休克期：不安、寒戰(zhàn)、青紫、呼吸困難、休克；（二）出血期：休克期后出血（不凝）；（三）急性腎衰竭期：尿少、無尿、尿毒癥； 三個階段依次出現(xiàn)，但（一）（二）可同時出現(xiàn)或只有出血分娩期并發(fā)癥第34頁臨床表現(xiàn)* 急驟、兇險是其特點；* 經(jīng)典病例三階段表現(xiàn)：第一階 段可數(shù)分鐘內(nèi)死亡，第二階段主要死于 出血性休克。* 不經(jīng)典者僅有大量陰道 流血和休克。急性腎功效衰竭DIC引發(fā)出血呼吸循環(huán)衰竭和休克分娩期并發(fā)癥第35頁1.腔靜脈血找羊水有形成份（可確診）2.血測：血小板計數(shù)

11、、凝血酶原時間、個別凝血 溶酶時間， 纖維蛋白原含量.（血：PT +APTT+Fib).診療分娩期并發(fā)癥第36頁3 床邊胸片檢驗床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。診療分娩期并發(fā)癥第37頁搶救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改進(jìn)低氧血癥）* 抗休克：1.給氧、配血；2.補充血容量：低右、新鮮血液。* 抗過敏：1.地塞米松：（1）20-40mg 靜推。（2）20-40mg 靜滴（維持）。2.氫化考松：（1）500mg 靜推。（2）500mg 靜滴（維持）。* 緩解肺高壓：解痙藥應(yīng)用。 1.阿托品：1-2mg靜推，每15-30分鐘一次，至面潮紅，微循環(huán)改進(jìn)。（心率慢時用） 2.罌粟堿：30-90mg

12、 + 25%G.S 20ml，靜推。 3.氨茶堿：250mg + 25%G.S 10ml，靜推（遲緩）松弛支氣管平滑肌及冠狀動脈血管* 終止妊娠1.第一產(chǎn)程發(fā)?。厚R上剖宮產(chǎn)；2.第二產(chǎn)程發(fā)?。海?）搶救產(chǎn)婦同時進(jìn)行。（2）陰道助產(chǎn)3.產(chǎn)后出血：（1）搶救休克同時進(jìn)行。（2）子宮全切除術(shù)分娩期并發(fā)癥第38頁子 宮 破 裂分娩期并發(fā)癥第39頁為何子宮會破裂？分娩期并發(fā)癥第40頁概念 子宮破裂是指孕末期或分娩期子宮體部或下段發(fā)生破裂。為產(chǎn)科極嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母兒生命。分娩期并發(fā)癥第41頁 * 按破裂程度 完全破裂：三層全破裂。 不完全破裂：子宮漿膜完整，其它兩層破裂或個別破裂。 * 按破裂部位 子宮

13、體部破裂：疤痕破裂多見。 子宮下段破裂：損傷性破裂多見。 * 按破裂時間 妊娠期破裂：疤痕、畸形。 分娩期破裂：梗阻性分娩。 * 按破裂原因 自發(fā)性破裂：梗阻性分娩。 損傷性破裂：手術(shù)損傷。分類分娩期并發(fā)癥第42頁* 梗阻性難產(chǎn)是子宮破裂最常見原因（骨盆、軟產(chǎn)道、胎兒、胎位異常、子宮下段過分伸展）* 瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤、瘢痕破裂）* 子宮收縮藥品使用不妥（過量縮宮素、前列腺素栓劑，子宮收縮過強）* 產(chǎn)科手術(shù)損傷（產(chǎn)鉗術(shù)、穿顱術(shù)、強行剝離植入性胎盤等）病因分娩期并發(fā)癥第43頁臨床表現(xiàn)* 先兆子宮破裂：宮縮強、先露下降受阻。 1.休克前癥狀：煩躁、脈快、呼吸短促； 2.病理縮復(fù)環(huán)逐步上升；

14、 3.子宮有壓痛； 4.排尿難或血尿； 5.胎心快且不規(guī)則。分娩期并發(fā)癥第44頁* 子宮破裂1 完全性破裂 撕裂樣劇痛腹痛驟減很快出現(xiàn)休克狀態(tài)。 檢驗：腹壁下清楚捫及胎體，縮小宮體位于胎兒側(cè)方，胎心音消失；胎先露上升，擴張宮口回縮。臨床表現(xiàn)2 不完全性子宮破裂：多見于疤痕子宮。 檢驗：漿膜層還未穿破，胎兒仍在宮腔內(nèi)，下腹部壓痛，可形成闊韌帶血腫。分娩期并發(fā)癥第45頁* 先兆子宮破裂： 1.抑制宮縮：杜冷丁、硫酸鎂、乙醚全麻。 2.盡快結(jié)束分娩：剖宮產(chǎn)。* 子宮破裂： 1.搶救休克； 2.剖腹探查：子宮修補術(shù)或子宮切除術(shù)（次全或全切除術(shù)） 依據(jù)：（1）產(chǎn)婦普通情況；（2）破裂時間長短； （3）破

15、裂程度；（4）感染程度；（5）生育需求情況。處理標(biāo)準(zhǔn)分娩期并發(fā)癥第46頁分娩期并發(fā)癥第47頁預(yù)防* 有阻塞性難產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)史者提前住院待產(chǎn);* 正確合理使用子宮收縮劑;* 掌握陰道助產(chǎn)方法及適應(yīng)證.預(yù)防是關(guān)鍵！分娩期并發(fā)癥第48頁胎 兒 窘 迫分娩期并發(fā)癥第49頁概念1 胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性有缺氧危及其健康和生命綜合癥狀，稱為胎兒窘迫（fetal distress），發(fā)生率為2.7%38.5%。2 急性常發(fā)生在分娩期，慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重分娩期并發(fā)癥第50頁病因1 母體原因-母體血液含氧量不足2 胎兒原因-胎兒心血管系統(tǒng)功效障礙 3 臍帶、胎盤原因-臍帶血運受阻 、胎盤

16、功效低下 分娩期并發(fā)癥第51頁分類一 急性胎兒窘迫 主要發(fā)生于分娩期，多因臍帶原因（如脫垂、繞頸、打結(jié)等）、胎盤早剝、宮縮過強且連續(xù)時間過長及產(chǎn)婦處于低血壓、休克等而引發(fā)。臨床表現(xiàn)在胎心率改變，羊水胎糞污染，胎動過頻，胎動消失及酸中毒。 分娩期并發(fā)癥第52頁分類二 慢性胎兒窘迫 多發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引發(fā)胎盤功效不全或胎兒原因所致。臨床上除可發(fā)覺母體存在引發(fā)胎盤供血不足疾病外，伴隨胎兒慢性缺氧時間延長而發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。 分娩期并發(fā)癥第53頁診療一 急性胎兒窘迫（1）胎心率改變：胎心率160次/分，尤其是180次/分，為胎兒缺氧早期表現(xiàn)

17、；胎心率120次/分，尤其是100次/分，為胎兒危險征；出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異，均表示胎兒窘迫。分娩期并發(fā)癥第54頁正常范圍胎心率 經(jīng)典正常胎心率，基線約140bpm，振幅變異在1214bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。分娩期并發(fā)癥第55頁1、早發(fā)減速：胎頭進(jìn)入骨盆而受壓引發(fā)，因為顱內(nèi)壓一時性增大，大腦血流量降低，交感神經(jīng)被抑制而副交感神經(jīng)興奮地結(jié)果，未成熟兒、高齡初產(chǎn)和頭盆不稱時多見。2、遲發(fā)減速：因為缺氧造成迷走神經(jīng)亢進(jìn)及/或?qū)π募∫种扑?，多出現(xiàn)在胎盤功效不良病例，如過期妊娠、妊高癥、慢性腎炎等。但在子宮收縮過強（如應(yīng)用催產(chǎn)素）及仰臥位低血壓時也易發(fā)生。3、改變減速：臍帶原

18、因所致之改變減速是產(chǎn)時尤其是第二產(chǎn)程最為常見圖形。常發(fā)生在臍帶纏繞、過分卷曲、過短（破膜時多出現(xiàn)）以及羊水過少病例。分娩期并發(fā)癥第56頁（2）羊水胎糞污染：重度缺氧引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色，進(jìn)而呈混濁棕黃色，即羊水度、度、度污染。（3）胎動缺氧早期胎動頻繁，繼而減弱，最終消失（4）酸中毒：破膜后檢驗胎兒頭皮血進(jìn)行血氣分析。PH7.2， PO260mmHg分娩期并發(fā)癥第57頁診療二 慢性胎兒窘迫1 胎心監(jiān)測：連續(xù)描述孕婦胎心率2040分鐘，正常胎心率基線為120160次/分。若胎動時胎心率加速不顯著，基線變異率3次/分，提醒存在胎兒窘迫。

19、胎動計數(shù)：胎動降低是胎兒窘迫一個主要指標(biāo)，胎動消失后，胎心在24小時內(nèi)也會消失，故應(yīng)注意這點以免貽誤搶救時機。胎動過頻則往往是胎動消失前驅(qū)癥狀，也應(yīng)給予重視。 胎盤功效檢驗：測定24小時尿E3值并動態(tài)連續(xù)觀察，測定24小時尿E3值在10mg以下者，表示胎兒胎盤功效減退。 分娩期并發(fā)癥第58頁診療4 羊膜鏡檢驗：見羊水混濁呈黃染至深褐色，有利于胎兒窘迫診療。 分娩期并發(fā)癥第59頁處理一急性胎兒窘迫1 普通處理2 病因治療3 盡快終止妊娠（1）宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。（2）宮頸還未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重，可予吸氧（面罩供氧），經(jīng)上述處理無效者，

20、應(yīng)馬上行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩分娩期并發(fā)癥第60頁剖宮產(chǎn)指征：（1）胎心率 180bpm伴羊水污染度（2）羊水污染度，伴羊水過少（3）OCT可見頻繁重度變異或晚期減速（4）胎兒頭皮血進(jìn)行血PH7.2 分娩期并發(fā)癥第61頁二慢性胎兒窘迫1 普通處理2 期待療法 距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存可能性越小，則可將情況向家眷說明，盡可能保守治療以期延長孕周數(shù)。3 終止妊娠 靠近足月，OCT可見頻繁重度變異或晚期減速，分娩期并發(fā)癥第62頁預(yù)防勝于治療！分娩期并發(fā)癥第63頁臍 帶 異 常分娩期并發(fā)癥第64頁* 臍帶長度異常（臍帶過短或過長）* 臍帶先露與臍帶脫垂，常發(fā)生于胎頭入盆困難、胎位異常、臍帶過長、羊水過

21、多等情況下。增加產(chǎn)婦手術(shù)產(chǎn)率，常引發(fā)胎死宮內(nèi)* 臍帶打結(jié)和纏繞* 臍帶附著異常分類分娩期并發(fā)癥第65頁臍帶長度異常* 臍帶正常長度為3070cm，平均長度為55cm* 臍帶短于30cm者，為臍帶過短胎先露部下降受阻，胎心率異常，胎盤早剝應(yīng)馬上行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩* 臍帶長度超出80cm者，為臍帶過長易造成臍帶繞頸、繞體、打結(jié)、脫垂或臍帶受壓分娩期并發(fā)癥第66頁臍帶打結(jié)* 臍帶假結(jié)因臍血管較臍帶長，血管卷曲似結(jié)，或因臍靜脈較臍動脈長形成迂曲似結(jié)。對胎兒無大危害。* 臍帶真結(jié)臍帶纏繞胎體，后胎兒穿過臍帶套環(huán)而成真結(jié)；拉緊后胎兒血循環(huán)受阻可致胎死宮內(nèi)；多數(shù)在分娩后確診。分娩期并發(fā)癥第67頁臍帶纏繞* 臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者。90%為臍帶繞頸，繞頸一周者占分娩總數(shù)20%左右；* 臍