圍手術(shù)期處理 (4)講稿

1、關(guān)于圍手術(shù)期處理 (4)第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1概念 圍手術(shù)期（the perioperative period） 從病人決定需要手術(shù)治療開始，術(shù)前期可短至數(shù)分鐘，亦可能數(shù)周；術(shù)后期因不同疾病及術(shù)式而不同。 圍手術(shù)期處理（perioperative management） 為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進術(shù)后康復(fù)。第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)是一把 “ 雙 刃 劍 ”。Patient enter ward, cure, go home.手術(shù)前期 (preoperative phase)手術(shù)中期 (intraoperative phase)手

2、術(shù)后期 (postoperative phase)外科手術(shù)臨床分類（1）急癥手術(shù)（2）限期手術(shù)（3）擇期手術(shù)第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3（一）一般準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備術(shù)前談話（知情權(quán)）心理疏導(dǎo)簽署各種知情同意書手術(shù)協(xié)議書第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備2、生理準(zhǔn)備（1）適應(yīng)性訓(xùn)練：體位、大小便、咳嗽、咳痰、呼吸等；特殊訓(xùn)練：張口呼吸、俯臥等。 術(shù)前兩周停止吸煙（2）輸血和輸液：根據(jù)病情，有備無患。第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備（3）預(yù)防感染：增強體質(zhì)，避免和糾正引起抗感染能力下降的因素；及時處理已有

3、的感染；避免與感染患者接觸。手術(shù)區(qū)域的清潔；預(yù)防應(yīng)用抗生素等。第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備預(yù)防應(yīng)用抗生素的指證：涉及感染灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面污染或有廣泛軟組織損傷；創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長或清創(chuàng)所需時間較長；以及難以徹底清創(chuàng)者。癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器移植術(shù)第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備（4）營養(yǎng)支持：對較大的擇期或限期手術(shù)病人，應(yīng)提前一周左右給予充足的營養(yǎng)。（5）胃腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前12小時禁食、術(shù)前4小時禁水； 必要時胃腸減壓； 胃腸道手術(shù)

4、：術(shù)前12天流質(zhì)無渣飲食；伴幽門梗阻者，應(yīng)術(shù)前洗胃；結(jié)腸、直腸手術(shù)應(yīng)術(shù)前3天口服抗生素（或同時口服導(dǎo)瀉藥），術(shù)前晚上及手術(shù)日清晨行清潔灌腸。 注意營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月8一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備（6）其他準(zhǔn)備： 失眠、緊張鎮(zhèn)靜劑 體溫升高、月經(jīng)來潮推遲手術(shù) 排空尿液 取下義齒 置尿管、胃管等第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月9術(shù)前放置鼻胃管和雙腔導(dǎo)尿管第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月10一般準(zhǔn)備3、完善術(shù)前檢查 血Rt、尿Rt、糞Rt、BG、 血生化、出凝血、肝功、腎功、 HBV、HCV、HIV等檢查、 胸透、心電圖檢查、 其他

5、特殊檢查等。第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月11（二）特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良： 血漿白蛋白3035g/L飲食補充 血漿白蛋白 30g/L 靜脈補充2、腦血管?。?危險因素：年齡大、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙等。 近期腦卒中者，手術(shù)應(yīng)推遲2周，最好6周。第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月12（二）特殊準(zhǔn)備3、心血管病： 高血壓 3 hrHistory of cigarette smokingAge 60 yrObesityPoor preoperative state of nutritionSymptoms of respiratory diseaseAbnorm

6、al findings on physical examinationAbnormal chest film findingsRisk Factors for Postoprative Pulmonary Complications第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月15（二）特殊準(zhǔn)備5、腎臟疾病 危險因素：術(shù)前BUN和Cr升高、充血性心力衰竭、年老、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿血癥、使用腎毒性藥物等。 最大限度的改善腎功能，避免使用腎毒性藥物。第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月16（二）特殊準(zhǔn)備6、糖尿?。海?）僅以飲食控制者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。（2）口服降糖藥的病

7、人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上。若服用長效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前23天停藥。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素以維持血糖稍高狀態(tài)。（3）伴有酮癥酸中毒的病人需急癥手術(shù)時，盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡等。（4）術(shù)中行血糖監(jiān)測，給予胰島素控制血糖。第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月17（二）特殊準(zhǔn)備7、凝血障礙：（1）仔細(xì)詢問病史及血化驗。（2）擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療。（3）急癥手術(shù)時，必須輸血漿制品。第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月18（二）特殊準(zhǔn)備8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防：（1）危險因素：年齡40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)、長時間全

8、麻和血液學(xué)異常（如抗凝血酶缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征）。（2）預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣囊加壓下肢和口服華法令。高危病人可聯(lián)合應(yīng)用多種方法抗凝治療。第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月19胃癌根治術(shù)術(shù)前醫(yī)囑舉例定于明上午8am在全麻下行胃癌根治術(shù)術(shù)前備皮術(shù)前禁飲食術(shù)前置胃管、尿管術(shù)前30min 肌注術(shù)前針合血400ml今晚明晨各灌腸一次今晚9pm 安定10mg im. prn.第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月20第二節(jié) 術(shù)后處理（一）常規(guī)處理1、術(shù)后醫(yī)囑：及時、正確、規(guī)范2、術(shù)后監(jiān)測3、靜脈輸液4、管道及引流：保持通暢，觀察

9、顏色，記引流量，掌握拔除時間等。第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21術(shù)后處理（二）臥位 特殊準(zhǔn)備根據(jù)不同的麻醉、術(shù)式、疾病的性質(zhì)和全身狀況來選擇體位第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22術(shù)后重癥監(jiān)護室和多功能監(jiān)護儀第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月23術(shù)后處理（三）各種不適的處理1、疼痛：使用術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。2、惡心、嘔吐3、腹脹4、呃逆 分清原因、針對性治療5、尿潴留第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月24術(shù)后處理（四）活動： 根據(jù)病情、盡早活動。第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月25術(shù)后處理（五）飲食：1、非腹部

10、手術(shù)（非胃腸手術(shù)） 局麻下小手術(shù)：術(shù)后即可進食。 手術(shù)大、反應(yīng)重：術(shù)后23天進食。 全麻：至清醒且惡心嘔吐反應(yīng)消失后。 硬膜外麻醉：36小時。2、腹部（胃腸）手術(shù)： 3天流質(zhì) 6天半流質(zhì) 9天普食第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月26術(shù)后處理（六）拆線1、時間：頭、面、頸部45天；下腹部、會陰部67天；胸、上腹、背、臀部79天；四肢1012天；減張縫線14天。2、切口分類：類清潔/無菌切口；類可能污染的切口或不容易消毒的部位；類污染切口，鄰近感染區(qū)或暴露于污染或感染區(qū)的切口。3、切口愈合分級；“甲”愈合良好；“乙”切口有紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；“丙”切口化膿，需切開

11、引流。 記錄如下：/甲/乙第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月27胃癌根治術(shù)術(shù)后醫(yī)囑舉例普外科護理常規(guī) I級護理禁飲食平臥6h改半臥位吸氧prn.測BP P R q1/2h 至平穩(wěn)或心電監(jiān)護持續(xù)胃腸減壓記引流量持續(xù)導(dǎo)尿記尿量腹腔引流管接床旁引流袋記引流量霧化吸入bid第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月28第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治 prevention of postoperative complications 術(shù)后并發(fā)癥的分類 1、一般并發(fā)癥 2、特殊并發(fā)癥第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月29術(shù)后并發(fā)癥的防治一、術(shù)后出血 一般切口出血 特殊部位

12、出血 切口出血、空腔器官內(nèi)處血、體腔內(nèi)出血 措施：嚴(yán)格止血、仔細(xì)檢查、密切觀察、警惕易出血因素。第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月30術(shù)后并發(fā)癥的防治二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫1、發(fā)熱（1）非感染性發(fā)熱對癥治療、嚴(yán)密觀察、盡量減少誘發(fā)因素。（2）感染性發(fā)熱嚴(yán)格無菌操作，止血嚴(yán)密，不留死腔，正確應(yīng)用抗生素，積極防治肺部、尿路并發(fā)癥等。2、低體溫：術(shù)中體溫監(jiān)測，應(yīng)用加溫裝置，術(shù)后注意保暖等。第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月31三、術(shù)后感染1、切口感染2、肺部感染3、腹部感染4、尿路感染5、真菌感染四、切口裂開術(shù)后并發(fā)癥的防治第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月32北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/北大醫(yī)院外科 黃莚庭 手術(shù)成功與否，取決于有無并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)并發(fā)癥雖時有發(fā)生，但外科醫(yī)生常不愿提及，更不愿討論，即使其發(fā)生和外科醫(yī)生本人的責(zé)任和技術(shù)無關(guān)，因為畢竟不是什