抗結(jié)核藥物講稿

1、關(guān)于抗結(jié)核藥物第一張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 國(guó)家基本藥物文本規(guī)定抗結(jié)核藥物（含復(fù)合劑）共11種。 包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇、利福噴汀、鏈霉素、丙硫異煙胺以及異煙肼利福平吡嗪酰胺，異煙肼利福平和異煙肼對(duì)氨基水楊酸鈉復(fù)合制劑。第二張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗結(jié)核病藥分類(lèi)第一線(xiàn)抗結(jié)核藥： - 藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素。 - 特點(diǎn)：療效好，毒性低 - 應(yīng)用：能有效治療大部分結(jié)核病人。第二線(xiàn)抗結(jié)核藥： - 藥物：對(duì)氨水楊酸、乙硫異煙胺、卷曲霉素、利福定等。 - 特點(diǎn)：或療效較差、或毒性較大 - 應(yīng)用：用于對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥產(chǎn)

2、生抗藥性或不能耐受的患者。第三張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月異煙肼（INH，isoniazid，又稱(chēng)雷米封 rimifon）特點(diǎn)：高效、低毒、方便、價(jià)廉，僅對(duì)結(jié)核桿菌有效抗菌機(jī)制： 抑制結(jié)核桿菌DNA和細(xì)胞壁合成，并且抑制分枝菌酸的合成（分枝菌酸是結(jié)核桿菌細(xì)胞壁所特有的重要成分，其減少會(huì)使細(xì)菌喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡）體內(nèi)過(guò)程 - 口服、注射均易吸收； - 組織穿透力強(qiáng)，分布廣（對(duì)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有效，可滲入干酪化組織及空洞中，在腦脊液、腹水、胸水中均有較高濃度） - 經(jīng)乙?；x失效：快代謝型/慢代謝型。第四張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用劑量： 成人每日30

3、0mg（或每日48mg/kg），一次口服；小兒每日5-10mg/kg（每日不超過(guò)300mg）。臨床應(yīng)用 各種類(lèi)型結(jié)核，除早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用外，均宜與其它第一線(xiàn)藥合用。單用時(shí)結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性（單用3個(gè)月后痰菌耐藥率可達(dá)70），如與其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，則能延緩耐藥性的發(fā)生，此藥能殺死細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)代謝旺盛和幾乎靜止的結(jié)核菌，是一個(gè)全效殺菌劑。不良反應(yīng) - 本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng)，加大劑量時(shí)偶見(jiàn)周?chē)窠?jīng)炎（與Vit B6缺乏有關(guān)）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（興奮或抑制） - 肝損害血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高）：老人及慢代謝型者、嗜酒者多見(jiàn)。 - 其他：變態(tài)反應(yīng)、胃腸反應(yīng)。第五張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)

4、作于2022年6月利福平 (rifampicin，RFP) 抗菌機(jī)制： 特異性地抑制細(xì)菌依賴(lài)于DNA的RNA多聚酶，阻礙RNA合成 抗菌譜: 對(duì)結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌可發(fā)揮殺菌作用?？菇Y(jié)核作用與異煙肼相近，而較鏈霉素強(qiáng)。廣譜（對(duì)G+、 G- 、某些病毒和沙眼衣原體也有抑制作用）。體內(nèi)過(guò)程：口服吸收快而完全。分布廣，腦脊液可達(dá)有效濃度。穿透力強(qiáng)，能進(jìn)入細(xì)胞，結(jié)核空洞在肝代謝，可誘導(dǎo)肝藥酶第六張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般用量： 1015mg/kg日，清晨空腹一次口服，療程612個(gè)月。與異煙肼合用時(shí)，劑量宜偏小，不超過(guò)10mg/kg日。臨床應(yīng)用 主要與其他結(jié)核病藥合用，治療各種結(jié)核病利福

5、平對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌（A、B、C菌群）均有作用，常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)胃腸道刺激癥狀；少數(shù)病人可見(jiàn)肝臟損害而出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高。有肝病或與異煙冊(cè)合用時(shí)較易發(fā)生；個(gè)別人出現(xiàn)乏力、頭痛、頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、視力模糊.第七張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乙胺丁醇（ethambutol）特點(diǎn)：毒性小，耐藥性產(chǎn)生慢，安全性最好抗菌作用： 對(duì)繁殖期的結(jié)核桿菌作用較強(qiáng)、抑菌。應(yīng)用： 與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。對(duì)鏈霉素、 INH耐藥的結(jié)核桿菌仍有效。細(xì)胞內(nèi)/外均有抗菌作用。常用劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為15mg/kg，療程

6、6個(gè)月1年。不良反應(yīng)： 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)球后視神經(jīng)炎，一旦停藥多能恢復(fù)。治療期間應(yīng)定期查視野和視力。第八張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吡嗪酰胺（pyrazinamide） 在中性環(huán)境無(wú)活性,只在微酸性(pH值5.0)環(huán)境可殺滅結(jié)核分枝桿菌。為半效殺菌劑。口服迅速吸收，分布于各組織與體液，經(jīng)肝代謝、尿排泄。劑量：每日1.5g，分3次口服，單用易產(chǎn)生耐藥性。偶見(jiàn)高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。用低劑量、短程療法，不良反應(yīng)明顯減少。 第九張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鏈霉素（streptomycin）為廣譜氨基糖苷類(lèi)抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，阻礙蛋白合成，能干擾

7、結(jié)核菌的酶活性。對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減退者可用0.50.75g）。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g.妊娠婦女慎用。為最早用于抗結(jié)核病的藥物，單用毒性較大且易產(chǎn)生耐藥性，但與其他藥物合用可減低用量從而使毒性反應(yīng)發(fā)生率降低，并且減低耐藥性的發(fā)生?，F(xiàn)仍作為一線(xiàn)藥應(yīng)用。第十張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 主要在聯(lián)合用藥中應(yīng)用（如四聯(lián)），治療各種嚴(yán)重的或危及生命的結(jié)核分枝桿菌感染，特別是結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核和重要器官的結(jié)核感染。 鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對(duì)顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能?chē)?yán)重減損者不宜使用。

8、其他過(guò)敏反應(yīng)有皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱等，過(guò)敏性休克較少見(jiàn)。其他氨基糖苷類(lèi)抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應(yīng)相仿。第十一張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)氨水楊酸（ PAS）抗菌機(jī)制與磺胺類(lèi)相似：其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過(guò)程中與對(duì)氨苯甲酸（PABA）競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌的代謝。僅有弱抑菌作用，無(wú)殺菌作用，只能抑制結(jié)核桿菌生長(zhǎng)且抑菌能力低。單用價(jià)值不大；不易產(chǎn)生耐藥性，主要與異煙肼或鏈霉素合并使用以延緩耐藥性的產(chǎn)生和增強(qiáng)療效。吸收快，分布廣，但不易入腦脊液及細(xì)胞內(nèi)；劑量為150200mg/kg日，每天總量不超過(guò)8g，分34次，飯后半小

9、時(shí)服，療程一般為6個(gè)月。毒性小，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，包括胃腸反應(yīng)；腎損害；過(guò)敏；甲狀腺腫大。第十二張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗結(jié)核病藥的用藥原則早期用藥：盡早用藥，此時(shí)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖旺盛，代謝活躍，對(duì)藥物敏感；病灶供血豐富，藥物也容易滲入發(fā)揮作用；同時(shí)患者身體抵抗力也強(qiáng)，及早用藥病變易控制，有利于治愈。聯(lián)合用藥：一般使用2-4種藥，主要是為了增強(qiáng)抗菌效果、延緩細(xì)菌耐藥、減少不良反應(yīng)、交叉消滅耐藥菌株堅(jiān)持全療程規(guī)律用藥：也就是適量、規(guī)律、全程用藥。用藥量大非但造成浪費(fèi)，且易產(chǎn)生毒副反應(yīng)；用藥量不足，達(dá)不到抑菌、殺菌濃度，療效不好，還容易產(chǎn)生耐藥性。肺結(jié)核用藥分兩個(gè)時(shí)期，一是開(kāi)始，選用

10、強(qiáng)有力的藥物無(wú)間斷治療，使癥狀盡快消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，病情明顯好轉(zhuǎn)，此期需3-6個(gè)月，也叫強(qiáng)化階段。二是根治，根據(jù)病情聯(lián)合或單用一種藥作徹底治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，此期約需6-18個(gè)月，也叫鞏固治療階段。 第十三張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療方案短期療法 (69個(gè)月) - 利福平和異煙肼聯(lián)合（R+H），用于單純性結(jié)核的初治。 - 病情嚴(yán)重應(yīng)采用三聯(lián)甚至四聯(lián)。（R+H+S+E）。長(zhǎng)程療法或間歇療法 - 傳統(tǒng)的治療方案（S+H+PAS），18-24個(gè)月。 - 急性期每日用藥，鞏固期間歇用藥。第十四張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核藥物的肝損害 抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率排序

11、為胃腸道反應(yīng)、肝損害、關(guān)節(jié)損害、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、腎損害等，其中以胃腸道反應(yīng)所占比例較大，肝損害最為重要，其它不良反應(yīng)少見(jiàn)。常規(guī)治療劑量時(shí)一般不發(fā)生嚴(yán)重肝損害。 以前對(duì)藥物性肝損的治療首先考慮停藥，有的學(xué)者建議，發(fā)現(xiàn)肝功能損害后立即停用所有的抗結(jié)核藥物，然后在密切監(jiān)視下一種一種地投予抗結(jié)核藥，根據(jù)病情和藥物反應(yīng)確定用藥方案。 現(xiàn)在認(rèn)為，抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝功能損害大多數(shù)并不需要停藥。中等程度的可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率約為15-30%，停用所有抗結(jié)核藥，會(huì)使10-20%患者的治療不必要地被中斷，并可能增加耐藥分支桿菌形成。第十五張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶

12、升高者一般為藥物的毒性反應(yīng)或肝臟對(duì)藥物的一時(shí)性不適應(yīng)，大多不需更改方案。單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高持續(xù)2周以上者可在使用護(hù)肝藥如護(hù)肝片、葡醛內(nèi)酯、水飛薊賓、雙環(huán)醇、還原型谷胱甘肽（泰特）的情況下繼續(xù)原方案治療，也可適當(dāng)減少用藥種類(lèi)（包括非抗結(jié)核藥物）或減少某1到幾種藥物的劑量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間2RFP中毒性肝損害引起凝血因子異常者，可以補(bǔ)充維生素K，促進(jìn)、因子的合成。若纖維蛋白原含量低，只補(bǔ)充維生素K效果不明顯，可勺情使用新鮮全血或血漿，也可酌情應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物PPSB（健康人血漿精制而得的凍干制劑）。第十六張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3重度轉(zhuǎn)氨酶升高或伴黃疸時(shí)應(yīng)慎重考慮。大多主張及

13、時(shí)停用抗結(jié)核藥物。 低蛋白血癥者及時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。藥物過(guò)敏性肝損害的治療主要見(jiàn)于藥物引起的三型變態(tài)反應(yīng)，少數(shù)見(jiàn)于二型或四型變態(tài)反應(yīng)。通常需要停用所有在用的藥物，酌情使用糖皮質(zhì)激素，待過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)過(guò)去后，在征得家屬和病人同意的前提下再逐個(gè)試用抗結(jié)核藥物。試用過(guò)程中必須做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。第十七張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總的來(lái)說(shuō)，抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)不多見(jiàn)，一般不影響短化的推廣應(yīng)用，但應(yīng)引起注意，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)就要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，在醫(yī)生指導(dǎo)下采取相應(yīng)的措施，如減少抗結(jié)核藥物的劑量或加用相應(yīng)的輔助藥物，必要時(shí)可以暫時(shí)停用抗結(jié)核藥物，但要有醫(yī)生的指導(dǎo)，以免結(jié)核病惡化。第十八張，PPT共二十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月耐藥結(jié)核 WHO推薦在正確管理下耐多藥結(jié)核病的治療方案：按藥物的種類(lèi)分為一