支 氣 管 哮 喘課件

1、關(guān)于支 氣 管 哮 喘第一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 定義：支氣管哮喘是累及全呼吸系統(tǒng)的疾病 是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與氣道慢性炎癥性疾病這種氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性并引起反復(fù)發(fā)作癥狀，常在夜間或/和清晨發(fā)作、加劇，出現(xiàn)廣泛多變的氣流受限，多可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。第二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)病率 據(jù)初步調(diào)查為：全國(guó)兒童哮喘發(fā)病率約為0.53%，個(gè)別地區(qū)約為5%。1994年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織出版了全球哮喘防治的創(chuàng)議簡(jiǎn)稱“創(chuàng)議”（Global Initiative for Asthma-GINA）的叢書，2002年2月，GIN

2、A方案進(jìn)行了第三次修改。觀注流行病學(xué)、病因、發(fā)病學(xué)、定義及診斷、治療、經(jīng)濟(jì)學(xué)問題及教育等方面第三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病因：1、 主觀因素（ “遺傳素質(zhì)”、 免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀況等）2、 環(huán)境因素（變應(yīng)原、病毒感染、職業(yè)、氣候、藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食等）3、 認(rèn)為哮喘患者氣道炎癥的形成多為諸因素綜合作用的結(jié)果。第四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1遺傳基因（起病越早，1、2級(jí)親屬25%、31.4%；近親結(jié)婚、白人與黑人）是一種具有多基因遺傳傾向的疾病，成為國(guó)際上的研究熱點(diǎn)及研究的重要方向哮喘候選基因粗略定位于5p15，5q2331，6p23，11p

3、15，121424.2，1323.1，1411.213，1711.1 11.2，1913，2121和233。第五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月該項(xiàng)研究中，未提供位于 1113上標(biāo)記的連鎖證據(jù)。這些區(qū)域無一顯示有與一個(gè)以上種族人群均同時(shí)存在連鎖的證據(jù)，表明特異性哮喘易感基因的相對(duì)重要性，同時(shí)也表明環(huán)境因素或調(diào)節(jié)基因在疾病發(fā)生發(fā)展方面，可在不同種族中存在差異。第六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月該項(xiàng)研究還提示哮喘和特應(yīng)癥具有不同的分子遺傳基礎(chǔ)。這些候選基因的粗略定位分別與編碼HLA類分子（623）、細(xì)胞受體 （TCR/，1411.2）、與IgE調(diào)節(jié)及控制炎癥發(fā)生發(fā)展的基因（5

4、31 33）如：細(xì)胞因子簇、2 腎上腺素能受體、糖皮質(zhì)激素受體 （GRL）、白三烯4合成酶（LTC4S）等有關(guān)。第七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月此外，還有位于12上的候選基因，包括干擾素（IFN）、一氧化氮合成酶結(jié)構(gòu)式基因（cNOS）、肥大細(xì)胞生長(zhǎng)因子（MGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF1）等?？梢灶A(yù)見，隨著人類基因組計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)，哮喘致病基因的闡明，將對(duì)哮喘的早期預(yù)防起重要作用。第八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2 吸入性變應(yīng)原這包括花粉類，塵螨，霉菌，動(dòng)物皮毛，蟑螂，其他昆蟲的脫屑及代謝產(chǎn)物和一些纖維類制品3 呼吸道病毒感染，這是哮喘病人氣道高反應(yīng)性的重要原因之一，

5、尤其是嬰幼兒和兒童哮喘的強(qiáng)烈致病因素第九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4 有害或刺激性氣體，包括各種煙霧，油漆，5 空氣污染，主要是二氧化硫，二氧化碳，一氧化氮等6 藥物因素7 食物因素8 職業(yè)因素，主要是異氰酸酯類，酸酐類，多胺類，刺激性氣體類，工業(yè)有機(jī)塵類，金屬鹽類，蛋白水解酶類第十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9 氣候地理因素10 社會(huì)、家庭及精神因素11 內(nèi)分泌因素12 過度換氣因素等第十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要病理學(xué)改變1：早期：主要是支氣管粘膜的腫脹、充血水腫，分泌物增多、粘液栓形成，氣道內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道平滑肌痙攣等一系列可逆性病

6、理改變，在病情緩解后恢復(fù)正常。（注意中性粒細(xì)胞）第十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2：慢性病理改變：主要是柱狀上皮細(xì)胞纖毛破壞、上皮細(xì)胞壞死脫落，杯狀細(xì)胞增生、粘膜層大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液腺增生、氣道平滑肌肥大、基底膜增厚，最終致氣道壁增厚（氣道重構(gòu)）等。第十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病原理本病的發(fā)病原理及病因非常復(fù)雜，迄今仍未完全清楚，不同類型的哮喘發(fā)病機(jī)制不盡相同，也可交互重疊。同一類型的哮喘發(fā)病機(jī)制亦同亦異， 1、氣道炎癥學(xué)說已被廣泛接受，但并不能完全解釋各種類型哮喘的發(fā)病機(jī)制。因而哮喘更可能是由多種機(jī)制引起的一種共同反應(yīng)。第十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)

7、作于2022年6月1） 氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征；2） 以嗜酸性細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)了氣道炎癥過程；3） 炎癥細(xì)胞釋放一些炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致支氣管收縮、分泌亢進(jìn)、血漿滲出、氣道高反應(yīng)性（BHR）及氣道結(jié)構(gòu)改變；4） 喘氣道各種炎癥細(xì)胞的功能、生長(zhǎng)、分化、細(xì)胞間的相互作用受各種細(xì)胞因子的調(diào)控第十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、神經(jīng)受體失衡學(xué)說呼吸道廣泛存在神經(jīng)肽網(wǎng)，其參與了氣道的平滑肌的收縮與舒張，過敏性介質(zhì)的釋放與抑制，粘液的產(chǎn)生、分泌及消除，纖毛運(yùn)動(dòng)等都是植物神經(jīng)的受體介導(dǎo)的。包括興奮性神經(jīng)系統(tǒng)（膽堿能神經(jīng)、非膽堿能神經(jīng)）抑制性神經(jīng)系統(tǒng)（腎上腺素能神

8、經(jīng)、非腎上腺素能神經(jīng)）可導(dǎo)致BHR及哮喘發(fā)作。第十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說-型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為過敏性哮喘的主要發(fā)病機(jī)制。哮喘速發(fā)反應(yīng)IAR（支氣管平滑肌收縮、血管通透性增加、粘膜上皮細(xì)胞腫脹、分泌物增加、氣道狹窄）遲發(fā)反應(yīng)（LAR）既有呼吸道炎癥，又有氣道平滑肌收縮的、慢而持久的反應(yīng)第十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、胃食管返流（GER）學(xué)說1976年由Mays首先提出，并認(rèn)為其為哮喘的重要原因，又稱“胃性哮喘”。大致認(rèn)為1）微量誤吸，直接刺激氣道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器致支氣管痙孿、哮喘發(fā)作2) 反流到食管的酸性胃內(nèi)容物刺激食道中下段粘膜

9、，通過迷走神經(jīng)反射致支氣管痙孿。但有學(xué)者認(rèn)為GER是哮喘的并發(fā)癥之一而非病因。第十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5、微血管滲漏學(xué)說認(rèn)為與哮喘有關(guān)的炎癥介質(zhì)致微血管滲漏，黏膜水腫并抑制纖毛-粘液活動(dòng)，使氣道反應(yīng)性增加，從而導(dǎo)致哮喘。這一過程內(nèi)分泌機(jī)制參與其中，是哮喘夜間發(fā)作的重要機(jī)制之一。第十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6、迷走神經(jīng)緊張學(xué)說認(rèn)為哮喘是支氣管樹的迷走神經(jīng)自身緊張度亢進(jìn)所致。 7、大腦皮層功能狀態(tài)異常學(xué)說精神因素對(duì)大腦皮層的刺激作用于下丘腦，導(dǎo)致植物神經(jīng)紊亂，使氣道反應(yīng)性增加。單大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在BHR的基礎(chǔ)上誘發(fā)和加重哮喘。第二十張，PPT共七十四

10、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8、“衛(wèi)生學(xué)說” 近幾年前，日本學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，多子家庭，較早上幼兒園及生活條件不好家庭的兒童較其反面的兒童不易患哮喘。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，由于多次少量接觸刺激物（包括抗原物，感染等）激活了體內(nèi)Th1細(xì)胞，產(chǎn)生INF-，而減弱了Th2細(xì)胞的活性，使IL-4分泌減少。其有待于進(jìn)一步研究。第二十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)各種原因或誘因（主要是炎癥反應(yīng)）氣道高反應(yīng)性典型發(fā)作或咳嗽變異型哮喘發(fā)作氣道反應(yīng)性指氣道對(duì)各種化學(xué)、物理或藥物刺激的收縮反應(yīng)，氣道高反應(yīng)性是哮喘的特征之一，是氣道炎性病變的間接指征。絕大多數(shù)哮喘患者氣道反應(yīng)性增高。第二十二張，PPT共

11、七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意1：危重型哮喘：包括脆性哮喘（致死性急性、亞急性、慢性）哮喘持續(xù)狀態(tài)在內(nèi)的重度哮喘發(fā)作。是引起哮喘病人死亡的主要原因。2無癥狀性（隱匿型/變異型）哮喘主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，和/或出現(xiàn)胸悶，氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)，抗炎、鎮(zhèn)咳無效，按哮喘治療有效。在那些無癥狀但有氣道高反應(yīng)者中，20%發(fā)展為癥狀性哮喘。第二十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 過敏性鼻炎Settipan（1994）一項(xiàng)24年隨訪的研究表明，無呼吸系統(tǒng)癥狀的過敏性鼻炎病人日后發(fā)展成為哮喘的機(jī)率（2038 %）遠(yuǎn)高于較無鼻炎者（3.6%）、正常人（25%）；無呼吸道癥狀的過敏性鼻炎患者其BHR比率

12、較高；一些合并有哮喘的過敏性鼻炎患者，其發(fā)病先始于鼻炎癥狀。4 人為的哮喘（Downing82）和情感性喉喘息（Rodenstein）第二十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查肺功能的檢查，有利于確定診斷，判斷氣道可逆性變化及程度主要觀察FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值及PEF或PEF/PEF預(yù)計(jì)值并計(jì)算PEFR%。新近研究發(fā)現(xiàn)，Raw能客觀、直接反應(yīng)氣道口徑的變化且與臨床癥狀更為一致。第二十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷一）、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、 反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以

13、呼氣期為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。第二十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、對(duì)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（1）擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：基礎(chǔ)FEV1（或PEF）80%（或70%）正常值，吸入2激動(dòng)劑后1520分鐘，F(xiàn)EV1（或PEF）值較基礎(chǔ)值增加15%以上，和其絕對(duì)值200ML（2）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。（3）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）去外其他疾病所致的喘息、氣急、胸悶和咳嗽第二十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二）、分期1、急

14、性發(fā)作期2、慢性持續(xù)期3、緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療其癥狀、體征消失，肺功能恢到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)4周以上第二十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三）、病情嚴(yán)重分級(jí)（包括三個(gè)部分）1、 治療前哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘病人和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間為應(yīng)用藥物治療。第二十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療前哮喘嚴(yán)重程度分級(jí) 分級(jí) 臨床特點(diǎn)1級(jí) （間歇發(fā)作） 癥狀1次/周，短暫發(fā)作，夜間 癥2次/月， FEV180%預(yù)計(jì) 值或 PEF80%個(gè)人最佳值， PEF或FEV1變異率20%。2級(jí)（輕度持續(xù)） 癥狀1次/周，但癥狀1次/天， 發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠；夜

15、 間癥狀2次/月，但1次/周； FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80% 個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異 率2030%。第三十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療前哮喘嚴(yán)重程度分級(jí) 分級(jí) 臨床表現(xiàn)3級(jí)（中度持續(xù)） 每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和 睡眠；夜間哮喘癥狀1次/周； FEV16079%預(yù)計(jì)值或 PEF6079%個(gè)人最佳值， PEF或FEV1變異率30%。4級(jí)（重度持續(xù)） 每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常 出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng) 受限。FEV160%預(yù)計(jì)值或 PEF60%個(gè)人最佳值，PEF或 FEV1變異率30%。第三十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、治療期間哮喘嚴(yán)重程度

16、分級(jí)：治療期間哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)患者目前的癥狀和肺功能 嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)（間歇發(fā)作） 癥狀1次/周，短暫發(fā)作， 夜間癥狀2次/月，發(fā)作 期間肺功能正常。2級(jí)（輕度持續(xù)） 癥狀1次/周，但癥狀 1次/天；夜間癥狀2次/月， 但1次/周；發(fā)作期間肺功能 正常。第三十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3級(jí)（中度持續(xù)） 每日有癥狀，發(fā)作影響 活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘 癥狀1次/周； FEV16079%預(yù)計(jì)值 或PEF6079%個(gè)人最佳 值。4級(jí)（重度持續(xù)） 每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng) 常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀， FEV160%預(yù)計(jì)值或 PEF60%個(gè)人最佳值。第三十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

17、6月無癥狀性（隱匿型/咳嗽變異型）哮喘 目前還沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，擔(dān)有慢性咳嗽，和/或出現(xiàn)胸悶，氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)，抗炎、鎮(zhèn)咳無效，按哮喘治療有效并排出其他疾病。（重要）過敏性EBC性支氣管炎（BALF中 5%）第三十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷1、心性2、感染性3、良、惡性腫瘤及上氣道阻塞4、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病5、反應(yīng)性氣道功能障礙綜合征（RADS*）6、過敏性肉芽腫（CHURG-STRAUSS）7、COPD8、瘧疾肺第三十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥1、肺氣腫、肺心病2、呼衰3、氣胸縱膈氣腫4、肺不張5、閉鎖肺綜合征（B激動(dòng)劑/抑制劑過量）6、

18、心律失常及休克第三十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 哮喘的治療目前狀態(tài)：由于對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制不甚清楚，雖然采用現(xiàn)有的方法，已能有效地控制大多數(shù)病人的癥狀，但對(duì)部分病人療效欠佳，更說不上根治，因而哮喘防治任務(wù)是艱巨的，亦是十分迫切的。 第三十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一）治療原則：消除病因，控制急性發(fā)作，鞏固治療、改善肺功能、防止復(fù)發(fā)、提高病人生活質(zhì)量。1 、多數(shù)患者經(jīng)過系統(tǒng)的治療是可以有效控制病情并能正常生活學(xué)習(xí)和工作，反復(fù)發(fā)作常因治療不當(dāng)。 2、由于哮喘是一種氣道慢性炎癥第三十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管舒張藥（單獨(dú)）必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥

19、物，目前最肯定的抗炎藥物是糖皮質(zhì)激素（起效慢）霧化吸入作為抗炎治療的主要手段（第一線藥物，這一治療在我國(guó)還不普遍除認(rèn)識(shí)上的原因外，還與藥物作用的特點(diǎn)，了解不全有關(guān)），對(duì)我國(guó)病人來說，何種劑量是有效的而又無副作用，急待闡明。第三十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2002年2月全球哮喘治療第三次修訂方案為（簡(jiǎn)稱GINA方案）其主要內(nèi)容是根據(jù)哮喘的不同分期和分級(jí)使用不同劑量的糖皮質(zhì)激素和白三烯受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，加或不加長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了早期吸入糖皮質(zhì)激素及聯(lián)合應(yīng)用吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑的重要性及安全性。第四十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月成人哮喘控制的階梯式治療

20、方法。這種方法是依據(jù)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)來考慮病人當(dāng)前要采取的治療方案。 重度持續(xù)如果需要可加以下一種或多種治療1）茶鹼緩釋片2）白三烯受體拮抗劑3）口服長(zhǎng)效2 -受體激動(dòng)劑4）口服糖皮質(zhì)激素注：在各級(jí)治療中：一旦哮喘控制并維持至少三個(gè)月，就應(yīng)該減量藥物，以至于確定維持哮喘控制的最小的藥物劑量第四十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二）具體應(yīng)用1、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用1.1吸入目前使用的糖皮質(zhì)激素包括丙酸培氯松和丁地去炎松、氟地卡松等。一般應(yīng)先吸入2 受體激動(dòng)劑，再吸入激素，大劑量為 600 mg/ d,療效可有顯著提高。不良反應(yīng)為局部口腔白色念珠菌感染，聲音嘶啞，上呼吸道不適等。1.2口服適應(yīng)

21、于急性發(fā)作較重病人，常用半衰期短的強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍等，一般采用大劑量、短療程，病情控制后及時(shí)減量、停藥。強(qiáng)的松維持量應(yīng)為10 mg/ d。第四十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.3靜脈用藥嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（起效時(shí)間為12 h），而地塞米松起效時(shí)間更緩慢。因此在用激素時(shí)一定要合用其它支氣管擴(kuò)張劑，如茶堿和2 -受體激動(dòng)劑。極重的哮喘病人應(yīng)在35天內(nèi)，使用大量激素（琥珀氫考500 mg/ d,甲基強(qiáng)的權(quán)龍為160500 mg/ d）。待病情得到控制和緩解后再逐漸減量，并改為口服強(qiáng)的松維持第四十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、茶堿茶堿主要通過抑制

22、環(huán)核苷酸磷酸二脂酶（PDE）而實(shí)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張作用/抗炎作用/增強(qiáng)膈肌的力量/增強(qiáng)低氧呼吸的驅(qū)動(dòng)/茶堿可興奮呼吸中樞/強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈/小劑量的茶堿尚有免疫調(diào)節(jié)2.1口服常用氨茶堿和控釋型的茶堿，用于輕到中度哮喘發(fā)作，劑量約610 mg/ d/ kg,控釋型的茶堿晝夜血藥濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于夜間哮喘的發(fā)作。 第四十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.2靜脈用藥茶堿每天600mg的用量是比較安全的。切記藥物濃度過高、滴速過快，以免引起心律失常、血壓下降，甚至突然死亡對(duì)于老人、幼兒、心肝腎功能障礙及甲亢的病人更應(yīng)慎用。對(duì)癲癇、敗血癥、發(fā)熱的病人茶堿用量應(yīng)減少；在合并使用西米

23、替丁、奎諾酮類及大環(huán)內(nèi)脂類抗生素等藥物時(shí)，茶堿也應(yīng)減量。茶堿有效安全血藥濃度為515mg/ ml,若濃度20 mg/ ml,則不良反應(yīng)增多。第四十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、2 -受體激動(dòng)劑該藥物可選擇性興奮2受體/提高粘膜纖毛的清除能力/促使稠厚粘液的排出/降低血管通透性/抑制肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。3.1吸入短效2激動(dòng)劑，如舒喘靈 （salbutamol）通過氣霧劑或干粉劑吸入（200400 mg）后，510 min即見效，療效維持46h,全身不良反應(yīng)（心慌、肌肉震顫和低血鉀）較輕長(zhǎng)度 2激動(dòng)劑（salmeterol和 formoterol）吸入后可維持812

24、h,用于夜間和清晨哮喘發(fā)作若病人因呼吸困難不能有效使用氣霧劑時(shí)，可物化或儲(chǔ)物罐第四十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.2口服常以舒喘靈、特布他林為多，一般用量為25mg/次，每天3次，起效為 1530 min,維持46h,但心慌、肌顫等不良反應(yīng)較多（以前者為甚 ）2激動(dòng)劑的緩釋型、控釋型以及班布特羅（全受體激動(dòng)劑）、沙美特羅（部分受體激動(dòng)劑）療效維持時(shí)間長(zhǎng)。特別是班布特羅，每天只用一次，藥物有效血濃度維持24小時(shí)以上，用于治療反復(fù)發(fā)作哮喘和夜間哮喘，而肌顫、心慌、惡心的不良反應(yīng)較2激動(dòng)劑的特布他林為少長(zhǎng)期應(yīng)用2激動(dòng)劑，易造成2受體功能下降，藥物療效降低，但班布特羅未見此現(xiàn)象。第四

25、十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、抗膽堿藥吸入的膽堿藥如溴化異丙托品主要通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而達(dá)到舒張支氣管的目的（其作用較2激動(dòng)劑弱 ），起效緩慢，不良反應(yīng)少，多與2激動(dòng)劑合用，使舒張支氣管作用強(qiáng)而持久，常用于夜間哮喘及痰多的病人。第四十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、其它藥物5.1色甘酸鈉可以預(yù)防各種哮喘發(fā)作。5.2尼多酸鈉作用較色甘酸鈉強(qiáng)5.3卡介菌多糖核酸注射液:通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)細(xì)胞免疫、體液免疫、刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，激活單核巨噬細(xì)胞功能來增加機(jī)體抗病能力。通過穩(wěn)定氣道壁的肥大細(xì)胞膜,抑制肥大細(xì)胞脫粒現(xiàn)象,刺激人體產(chǎn)生過量Ig G抗體

26、能與致敏肥大細(xì)胞膜上的Ig E抗體競(jìng)爭(zhēng)抗原，產(chǎn)生抗體“封閉”作用 5.4 霧化吸入速尿可松弛支氣管平滑肌，抑制氣道內(nèi)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì);減少氣道內(nèi)感覺神經(jīng)末梢沖動(dòng)的傳入；使氣道上皮釋放具有擴(kuò)張支氣管作用的前列腺素;及改善氣道上皮細(xì)胞的水轉(zhuǎn)移,從而防止粘膜水腫等。劑量以 11.5mg/kg為宜。第四十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、輔助機(jī)械通氣第五十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、抗菌素的應(yīng)用呼吸道病毒感染是誘發(fā)哮喘的重要因素，但細(xì)菌感染可導(dǎo)致支氣管粘膜腫脹，粘液分泌增加，加重氣道狹窄，使病情惡化，因此使用有效的抗菌素治療哮喘，能夠緩解病情。7.1紅霉素類特別是羅紅霉

27、素（RXM） 能抑制外周血多核白細(xì)胞（PMNS）產(chǎn)生超氧負(fù)離子和PMNS的趨化性，能抑制 T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子（IL-3/4/5等抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-X（TNF-X） 降低茶堿的分解代謝，使血藥濃度上升，還能改變甲基強(qiáng)的松龍的代謝，而起“節(jié)約類固醇”的作用。7.2其它抗菌素及抗真菌藥的選擇第五十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的治療近年的進(jìn)展1、吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最有效的首選藥物，可作用于炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)，調(diào)控靶細(xì)胞的基因轉(zhuǎn)錄，抑制多種炎癥細(xì)胞的活化及炎性因子的生成，提高2受體的敏感性，進(jìn)而預(yù)防氣道重塑。以氫化氟烷-134a（HFA）作助推劑的丙酸倍氯米松（BDP

28、）正在面市，它可傳送直徑僅1.1m的顆粒，吸入后同位素掃描示藥物彌漫分布子整個(gè)胞內(nèi)，而以CFC作助推劑者主要沉積于中央氣道第五十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、 2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑如沙美特羅（部分受體激動(dòng)劑）和福莫特羅（全受體激動(dòng)劑）已引起更多的注意，它們具有較高的親脂性和對(duì)2受體的選擇性，易于穿過胞膜而持續(xù)起效，福莫特羅既有親水性又有中度親脂性，因而起效迅速且作用時(shí)間長(zhǎng)，國(guó)外多項(xiàng)研究表明，對(duì)吸入一般劑量皮質(zhì)激素而不能滿意控制的哮喘，加用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑可明顯改善癥狀，特別是夜間癥狀，且療效優(yōu)于激素劑量加倍在長(zhǎng)程治療中，也未見支氣管擴(kuò)張作用耐受的現(xiàn)象第五十三張，PPT

29、共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、舒利迭 為干粉吸入劑，是氟地卡松與沙美特羅的混合制劑，符合聯(lián)合治療原則其顯著特點(diǎn)：效果好并強(qiáng)于各自分用的效果；由于促進(jìn)2受體的合成，無2受體減敏現(xiàn)象（是短效2受體激動(dòng)劑所不具備的）第五十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、白三稀拮抗劑白三稀受體拮抗劑扎魯斯特和孟魯斯特，二者可有效控制癥狀。改善肺功能，與吸入皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，可減少后者的用量，特別適用于運(yùn)動(dòng)性哮喘和阿司匹林誘發(fā)哮喘及過敏性鼻炎LTs合成阻斷劑主要是5-脂氧合酶抑制劑Zilcuton，其作用與LT受體拮抗劑相似，但長(zhǎng)期應(yīng)用可致肝功能改變，轉(zhuǎn)氨酶升高。第五十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)

30、作于2022年6月5、新型平喘藥物研究（1）炎癥介質(zhì)（或受體）拮抗劑：如TXA2 受體，緩激肽受體，PAF受體拮抗劑。目前較成熟的是白三烯受體拮抗劑 如Accolate（安可米）Singulair（善古寧）和5 脂氧酶抑制劑（zaluten），但其適應(yīng)證及療程需作深入的研究第五十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）免疫抑制劑：針對(duì)Th1主要調(diào)節(jié)免疫抗感染功能，Th2主要調(diào)節(jié)變態(tài)反應(yīng)功能，兩者相互約束，相互消長(zhǎng)的理論，目前研究抑制Th2活性，或增強(qiáng)Th1的藥物或生物活性介質(zhì)，如IFN（干擾素），BCG（結(jié)核菌素）或其多糖核酸，IL-18，IL-12，負(fù)性共刺激分子（CTLA41Ig

31、）等，從而減少由Th2調(diào)控的IL-4，IL-5，GMCSF等細(xì)胞因子的生成及活化，將成為今后研究的熱點(diǎn)，并為哮喘的治療提供新的途徑。第五十七張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）細(xì)胞因子抑制劑：對(duì)一些關(guān)鍵的致炎因子，采用重組單抗，反義寡核苷酸，反義DNA或核酸抑制其生成及活性。目前特異性IgE重組單抗已用于臨床，還有IL-5單抗。此外，引入抗炎因子如重組IL-12，IL-10等，可能抑制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。第五十八張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）炎癥細(xì)胞粘附及氣道重塑抑制劑：如ICAM 1單克隆抗體，針對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）及多種生長(zhǎng)因子（IGF，TGF，F(xiàn)GF等）

32、的抑制劑和反義核苷酸。（5）神經(jīng)炎癥抑制劑：如速激肽拮抗劑（NK11 與NK2 受體）阿片類（抑制纖維感覺神經(jīng)肽）。第五十九張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（6）鉀通道開放劑。目前選擇對(duì)氣道有選擇性并通過霧化給藥的鉀通道開放劑（如KATP開放劑HED 234，由加納金錢草分離出來的高電導(dǎo)Ca2+激活的鉀通道開放劑BKca等。（7）其它：選擇性磷酸二酯酶，同工酶抑制劑PDE3，PDE4雙重抑制劑。第六十張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、其它炎性介質(zhì)拮抗劑和細(xì)胞因子拮抗劑抗IL-5抗體SC55700在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可阻斷抗原誘導(dǎo)的嗜酸細(xì)胞性炎癥，也已進(jìn)入臨床試驗(yàn)?？笽gE單抗可阻

33、斷肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞脫顆粒，降低血IgE水平，抑制IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)，近期國(guó)外臨床研究顯示，抗IgE單坑Xolair l25mg-375mg皮下注射，每2-4周一次，治療輕、中、重度哮喘，可明顯減少吸入皮質(zhì)激素用量，改善哮喘狀況。Xo1air對(duì)其他過敏性疾病也具有良好作用。第六十一張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、骨髓嗜酸細(xì)胞祖細(xì)胞抑制劑Retinoic Acid可選擇性地抑制骨髓祖細(xì)胞IL-5受體的表達(dá)，進(jìn)而降低嗜酸細(xì)胞的數(shù)量及功能活化。第六十二張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8、抗原特異性免疫標(biāo)化證明SIT治療對(duì)特應(yīng)性哮喘是有效的和安全的，特別地對(duì)塵螨、花粉、動(dòng)物毛

34、屑過敏者。因此，選用標(biāo)化的抗原疫苗及選擇特異性過敏的病人是提高療效的前提治療過程中應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，出現(xiàn)過敏性皮疹或哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)停用第六十三張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9、基因治療哮喘的基因治療已取得一些進(jìn)展，但仍處于實(shí)驗(yàn)階段基因治療的對(duì)象主要為激素抵抗型和激素依賴型哮喘或難治性重癥哮喘。基因治療是將有功能的正?；蛲ㄟ^基因轉(zhuǎn)移方式導(dǎo)入患者體內(nèi)，使受體表達(dá)功能正常的基因或原來表達(dá)很低的基因第六十四張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10、氣功：超然冥想、第六十五張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前基因轉(zhuǎn)移的研究主要集中在以下方面：針對(duì)糖皮質(zhì)激素受體（GR），有人將高表達(dá)GR的質(zhì)粒轉(zhuǎn)染人肺上皮細(xì)胞，結(jié)果示高表達(dá)的GR能顯著抑制核固子（NF）-B和活化蛋白（AP）-1，提示在糖皮質(zhì)激素作用下炎癥反應(yīng)可能減輕，為治療激素抵抗性哮喘提供了有希望的新方向。第六十六張，PPT共七十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)哮喘相關(guān)細(xì)胞因子，針對(duì)致炎因子：IL-4、IL-5，導(dǎo)入反義寡核苷酸或使基因突變，