環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位課件

1、環(huán) 杓 關(guān) 節(jié) 脫 位環(huán)杓關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開(kāi)放與關(guān)閉。 環(huán)杓關(guān)節(jié) 由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。功能 - 通過(guò)兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動(dòng)和跨動(dòng)來(lái)完成對(duì)聲門的開(kāi)閉，是一對(duì)活動(dòng)靈活的關(guān)節(jié)。解剖特點(diǎn)- 關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。*王彬全. 耳鼻咽喉頭頸應(yīng)用解剖學(xué)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：73- 74.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位首先由Kerma

2、n( 1973)報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的氣管插管并發(fā)癥，估計(jì)發(fā)生率為0.029%。國(guó)內(nèi)最早提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位概念是上海的王鵬萬(wàn)。 引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因 經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因?；颊咭蛩夭僮饕蛩厍秩胄圆僮饕蛩仄渌颊咭蛩厍逍鸦颊卟骞?，咽反射增強(qiáng)，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位；頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變、喉部腫瘤侵入、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用等。操作因素插管時(shí)機(jī)掌握不好；危重病人搶救插管時(shí)，急于求成，動(dòng)作粗暴；清醒病人插管，動(dòng)作太快，喉部反射明顯時(shí)強(qiáng)行插管；插管失誤以及助手在胸部

3、或喉體按壓；管芯使用不當(dāng)；在誘導(dǎo)麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過(guò)頻等動(dòng)作致喉頭上下?tīng)坷?，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時(shí)由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時(shí)強(qiáng)行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。插管和拔管均有可能造成脫位！侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后，發(fā)生的原因是多次置胃管，胃管質(zhì)地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。胃管長(zhǎng)期位于中間位置，喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，可導(dǎo)致杓狀軟骨部分、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲脫位的分類解剖位置：左、右脫位脫位方向：前、后脫位；脫位程

4、度： 環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位 arytenoid dislocation 半脫位 arytenoid subluxation診斷方法CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡喉肌電圖動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡多層螺旋CT動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可見(jiàn)正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對(duì)稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。喉返神經(jīng)則相反。 治 療環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，即杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù) 時(shí)機(jī)：一般在發(fā)生脫位后24-48h內(nèi)進(jìn)行，效果好，時(shí)機(jī)在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。 效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者脫位后時(shí)間長(zhǎng)短，一般均需經(jīng)23次，且需要患者密切配合。局麻下?lián)軇?dòng)緊密復(fù)位向后外方脫位，將復(fù)位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓

5、節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡向前向內(nèi)撥動(dòng)杓狀軟骨；向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復(fù)位器輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時(shí)向后外方撥動(dòng)杓狀軟骨。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善患側(cè)披裂與對(duì)側(cè)相對(duì)稱，聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，則認(rèn)為撥動(dòng)復(fù)位術(shù)成功，否則適當(dāng)調(diào)整位置再次撥動(dòng)。一般一次局麻可實(shí)施撥動(dòng)操作1-5次。肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置僅適用于前中杓狀軟骨脫位為了平衡喉部肌肉力量，必須防止穿過(guò)肌膜注入其他肌肉。在手法復(fù)位后，將肉毒桿菌毒素7 5注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和側(cè)環(huán)甲肌內(nèi)。Teflon（特氟龍）注射，使環(huán)杓關(guān)節(jié)固定而使一側(cè)聲帶固定于中位。手術(shù)治療，僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨后認(rèn)為有

6、必要手術(shù)治療。開(kāi)放復(fù)位，如杓狀軟骨內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)，甚至杓狀軟骨切除術(shù)。聲帶恢復(fù)治療，部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自動(dòng)復(fù)位，或經(jīng)對(duì)側(cè)聲帶代償后，其大部分功能均可恢復(fù)至正常。抗炎藥物輔助治療，如類固醇激素或非類固醇甾體藥。 依據(jù)：Paulsen 等通過(guò)37例新鮮尸體喉的插管模仿實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)插管后或拔管本身并不會(huì)造成環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，但插管可能造成關(guān)節(jié)面和滑膜損傷，甚至軟骨關(guān)節(jié)面的裂開(kāi)或杓狀軟骨骨折，關(guān)節(jié)面的損傷和纖維滲出將導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定。預(yù) 防熟悉喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過(guò)程，熟練應(yīng)對(duì)各種意外情況；選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤(rùn)滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時(shí)氣囊應(yīng)充分放氣； 麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時(shí)機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時(shí)喉肌張力；正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。忌用暴力及不適當(dāng)?shù)墓苄荆礴R不要插入過(guò)深；注意適時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)患者體位；避免過(guò)度后仰；禁忌不適當(dāng)?shù)暮硗馐?。選用粗細(xì)適中柔軟的胃管，插入時(shí)與患者密切配合。伴有糖尿病、慢性結(jié)腸炎、肢端肥大癥等患者，或長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素類