中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)2023年版

中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)

2023年版

腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)

致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以大腦灰質(zhì)與神經(jīng)元

受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。自身免疫性腦炎

(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一類(lèi)由自身免

疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱(chēng)為副腫瘤

性AE。自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(2

methy1-D-aspartatereceptor,NMDAR)腦炎被發(fā)現(xiàn)

以來(lái)，一系列抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白

(neuronalcell-surfaceorsynapticprotein)的

自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。目前AE患病比例約占腦炎病例

的10%~20%,以抗NMDAR腦炎最常見(jiàn)，約占AE病例的

54%~80樂(lè)其次為抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1

(leucine-richglioma-inactivatedprotein1,

LGI1)抗體相關(guān)腦炎與抗丫-氨基丁酸B型受體(丫-

aminobutyricacidtypeBreceptor,GABABR)抗

體相關(guān)腦炎等。國(guó)內(nèi)于2010年報(bào)道了首例抗NMDAR腦

炎病例，其后陸續(xù)報(bào)道了抗LGH、GABABR,a氨基-

3-羥基-5-甲基-4-異嘎酸受體(a

-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acidreceptor,AMPAR)抗體相關(guān)腦炎、抗接觸蛋白

相關(guān)蛋白2(contactinassociatedprotein2,

CASPR2)抗體相關(guān)莫旺綜合征(Morvansyndrome)和

抗IgLON家族蛋白5(IgL0N5)抗體相關(guān)腦病等的個(gè)

案和病例組。這一大類(lèi)新型AE,與經(jīng)典的副腫瘤性邊

緣性腦炎有明顯不同，其靶抗原位于神經(jīng)元細(xì)胞表

面，主要通過(guò)體液免疫機(jī)制引起相對(duì)可逆的神經(jīng)元功

能障礙，免疫治療效果良好(表1)O

表1自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細(xì)胞抗體

對(duì)發(fā)i1腫

類(lèi)應(yīng)抗原原病年發(fā)炎瘤比瘤

位齡性綜例類(lèi)

置(歲別合型

)征

NM1-i1

細(xì)DAR經(jīng)?85性NMD2?45巢

胞元比AR歲女畸

表胞例腦S胎

面膜高炎40%瘤

抗LG115

原11經(jīng)5?96性）緣%~10腺

抗元60%性%瘤

體胞腦

膜炎

、

GA2t5

BABR經(jīng)0~80性緣0%細(xì)

元多性胞

胞見(jiàn)腦肺

膜炎癌

CA2<

SPR2經(jīng)5?70性）旺10%腺

元70%綜瘤

胞合

膜征

、

邊

緣

性

腦

炎

Ig4I1<

L0N5經(jīng)0?80女病10%

元比伴

胞例睡

膜接眠

近障

礙

AM3-i6

PAR經(jīng)5?85性）緣0%細(xì)

元70%性胞

胞腦肺

膜炎癌

、

胸

腺

瘤

DP41

PX經(jīng)5?75性）炎10%細(xì)

元60%多胞

胞伴淋

膜

腹巴

瀉瘤

GA12

BAAR經(jīng)75女炎5%腺

元比瘤

胞例

膜接

近

mG2;16

luR5經(jīng)0~30女炎0%奇

元比金

胞例淋

膜接巴

近瘤

突4-1

觸蛋白經(jīng)050性炎

~3a元多

胞見(jiàn)

膜

D20I；10

R經(jīng),5?1女底

元7比節(jié)

胞例腦

膜接炎

近

G14F2

yR經(jīng)0?60女ERM0%腺

元比瘤

胞例

膜接

近

GA11、<

細(xì)D經(jīng)0~85性）緣10%腺

胞元70%性瘤

內(nèi)胞腦、

突質(zhì)炎小

觸細(xì)

抗胞

原肺

癌

抗兩6>

體性蛋白經(jīng)0?70性緣80%細(xì)

元比性胞

胞例腦肺

質(zhì)略炎癌

高、

乳

腺

癌

、

AK6I<

細(xì)5經(jīng)070性緣10%

胞元多性

內(nèi)胞見(jiàn)腦

抗質(zhì)炎

原

Hu6i>

抗Li-

(ANNA經(jīng)0?70性緣80%細(xì)

體

~1)元比性胞

胞例腦肺

核略炎癌

高、

神

經(jīng)

母

細(xì)

胞

瘤

cv4t、>

2/CRMP突0~70女緣80%細(xì)

5細(xì)比性胞

胞例腦肺

胞接炎癌

質(zhì)近、

胸

腺

瘤

Ma男t1>

2經(jīng)30?4性》緣80%原

元070%性細(xì)

核女腦胞

仁60?7炎瘤

0、、

間非

腦小

炎細(xì)

胞

肺

癌

KL41-1>

HLU經(jīng)0~5000%腦80%原

元為炎細(xì)

胞男胞

核性瘤

注：部分抗體也與其他神經(jīng)綜合征相關(guān)，如僵人

綜合征、亞急性小腦變性與感覺(jué)神經(jīng)元神經(jīng)病等；

NMDAR：N-甲基-D-天冬氨酸受體；LGH：富亮氨酸膠

質(zhì)瘤失活蛋白1;GABABR：丫-氨基丁酸B型受體；

CASPR2：接觸蛋白相關(guān)蛋白2；IgL0N5：IgLON家族蛋

白5；AMPAR：a氨基-3-羥基-5-甲基-4-異嗖酸受

體；DPPX：二肽基肽酶樣蛋白；GABAAR：丫-氨基丁酸

A型受體；mGluR：代謝型谷氨酸受體；D2R：多巴胺2

型受體；GlyR：甘氨酸受體；GAD：谷氨酸脫峻酶；

AK5：腺甘酸激酶5；ANNA-1：1型抗神經(jīng)元核抗體；

CV2/CRMP5：塌陷反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白5；KLHL：Kelch樣蛋

白；PERM：伴有強(qiáng)直與肌陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎；-：

無(wú)數(shù)據(jù)可參考

一、臨床表現(xiàn)與臨床分類(lèi)

（-）臨床表現(xiàn)

1.前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：抗NMDAR腦炎常見(jiàn)發(fā)

熱、頭痛等前驅(qū)癥狀?？筃MDAR腦炎偶爾可以發(fā)生于

單純皰疹病毒（HSV-1）腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（centralnervoussystem,CNS）病毒感染之后。

2.主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近

事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不

自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙

等?？筃MDAR腦炎的癥狀最為多樣。一些AE患者以單

一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之

后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀。不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDAR腦炎

中比較常見(jiàn)，可以非常劇烈，包括□面部的不自主運(yùn)

動(dòng)、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張?？筁GH

抗體相關(guān)腦炎患者也可見(jiàn)肢體震顫和不自主運(yùn)動(dòng)。自

主神經(jīng)功能障礙包括：竇性心動(dòng)過(guò)速、泌涎增多、竇

性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過(guò)低和中樞

性低通氣等，在抗NMDAR腦炎中相對(duì)多見(jiàn)。

3.其他癥狀：（1）睡眠障礙：AE患者可有各種

形式的睡眠障礙，包括失眠、快速眼球運(yùn)動(dòng)（rapid

eyemovement,REM）睡眠行為異常、日間過(guò)度睡眠、

嗜睡、睡眠覺(jué)醒周期紊亂，在抗NMDAR腦炎、抗LGH

抗體相關(guān)腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病中較常見(jiàn)。

（2）CNS局灶性損害：相對(duì)少見(jiàn)，抗NMDAR腦炎可合

并CNS炎性脫髓鞘事件，表現(xiàn)為肢體癱瘓、復(fù)視，可

以出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。（3）周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)肌肉接

頭受累：神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周?chē)窠?jīng)興奮性增高的表現(xiàn)

見(jiàn)于抗CASPR2抗體相關(guān)莫旺綜合征?？笹ABABR抗體

相關(guān)邊緣性腦炎可以合并肌無(wú)力綜合征?？苟幕?/p>

酶樣蛋白（dipeptidyl-peptidase-likeprotein,

DPPX）抗體相關(guān)腦炎常伴有腹瀉。

（二）臨床分類(lèi)

根據(jù)不同的抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)的臨床綜合征，

AE可分為以下3種主要類(lèi)型：

1.抗NMDAR腦炎：抗NMDAR腦炎是AE的最主要

類(lèi)型，其特征性臨床表現(xiàn)符合彌漫性腦炎，與經(jīng)典的

邊緣性腦炎有所不同。

2.邊緣性腦炎；以精神行為異常、癲癇發(fā)作（通

常起源于顆葉）和近記憶力障礙為主要癥狀，腦電圖

與影像學(xué)符合邊緣系統(tǒng)受累?？构劝彼崦摽⒚?/p>

（glutamicaciddecarboxylase,GAD）抗體、抗

LGI1抗體、抗GABABR抗體與抗AMPAR抗體相關(guān)的腦

炎符合邊緣性腦炎的特點(diǎn)。

3.其他AE綜合征：包括莫旺綜合征、抗GABAAR

抗體相關(guān)腦炎、伴有強(qiáng)直與肌陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎

(progressiveencephalomyelitiswithrigidity

andmyoclonus,PERM)、抗DPPX抗體相關(guān)腦炎、抗

IgL0N5抗體相關(guān)腦病等，這些AE綜合征或者同時(shí)累

及中樞與周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，或者表現(xiàn)為特征性的臨床綜

合征。

二、一般診斷流程與診斷標(biāo)準(zhǔn)

(-)AE的診斷流程

AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦

脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果，確定其患有

腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測(cè)予以診斷。AE診

斷的一般程序見(jiàn)表2o

表2自身免疫性腦炎的診斷評(píng)估程序

病史性別、年齡、職業(yè)、居住地、旅

居史、動(dòng)物接觸史

基礎(chǔ)疾病、腫瘤病史、手術(shù)史、

疫苗接種史、免疫狀態(tài)

現(xiàn)病史：起病時(shí)間、病程時(shí)相特

點(diǎn)、主要癥狀與伴隨癥狀、系統(tǒng)性癥

狀

體征1.神經(jīng)科體征：高級(jí)神經(jīng)功能，

腦干、小腦、錐體外系和腦膜刺激征

等局灶性體征

2.一般內(nèi)科體征

3.臨床評(píng)分：改良Rankin量表評(píng)

分、格拉斯哥昏迷量表評(píng)分

血液血常規(guī)、生化、紅細(xì)胞沉降率、

檢查甲狀腺功能、抗甲狀腺球蛋白抗體、

抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、自身抗體

譜、ANCA抗體、淋巴細(xì)胞免疫分型、

細(xì)胞因子等

X線胸片和（或）胸部CT、盆腔CT和

與超聲（或）超聲、睪丸超聲

腦電|腦電圖，必要時(shí)V-PSG

圖

神經(jīng)頭顱MRI（平掃與增強(qiáng)）

影像學(xué)

PET頭與全身PET（必要時(shí)）。其中全

身PET可協(xié)助發(fā)現(xiàn)自身免疫性腦炎相

關(guān)特定類(lèi)型腫瘤

腦脊壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)與細(xì)胞學(xué)、生

液檢查化、特異性寡克隆區(qū)帶；合理的病原

體檢測(cè)

抗神建議腦脊液與血清同時(shí)檢測(cè)

經(jīng)細(xì)胞抗

體

注：ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體；CT：電子計(jì)

算機(jī)體層掃描；V-PSG：視頻多導(dǎo)睡眠圖；MRI：磁共

振成像；PET：正電子發(fā)射體層攝影

（二）AE診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.診斷條件：包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)

驗(yàn)與排除其他病因4個(gè)方面。A.臨床表現(xiàn)：急性或者

亞急性起?。ǎ?個(gè)月），具備以下1個(gè)或者多個(gè)神經(jīng)

與精神癥狀或者臨床綜合征。a.邊緣系統(tǒng)癥狀：近事

記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個(gè)癥狀中的1

個(gè)或者多個(gè)。b.腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損

害的臨床表現(xiàn)。C.基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的

臨床表現(xiàn)。d.精神障礙，且精神心理專(zhuān)科認(rèn)為不符合

非器質(zhì)疾病。B.輔助檢查：具有以下1個(gè)或者多個(gè)的

輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。a.腦脊液異常：

腦脊液白細(xì)胞增多O5X106/L）,或者腦脊液細(xì)胞學(xué)

呈淋巴細(xì)胞性炎癥，或者特異性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。b.

神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：磁共振成像（magnetic

resonanceimaging,MRI）邊緣系統(tǒng)T2或者液體衰減

反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuatedinversion

recovery,FLAIR）異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其

他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)（除外非特異性白質(zhì)

改變和卒中）；或者正電子發(fā)射體層攝影（positron

emissiontomography,PET）邊緣系統(tǒng)高代謝改變，

或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝。圖1展示

了AE患者的典型神經(jīng)影像表現(xiàn)。腦電圖異常，表現(xiàn)為

局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于題葉或者題葉以

外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。而成年抗

NMDAR腦炎患者出現(xiàn)異常8刷狀波（extremedelta

brush）常對(duì)應(yīng)住院時(shí)間延長(zhǎng)及不良預(yù)后（圖2）oc.

與AE相關(guān)的特定類(lèi)型的腫瘤，例如：邊緣性腦炎合并

小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并卵巢畸胎瘤。C.確診

實(shí)驗(yàn)：抗神經(jīng)細(xì)胞抗體陽(yáng)性。其中，抗神經(jīng)元表面抗

原抗體和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體(如GAD抗

體)檢測(cè)主要采用間接免疫熒光法(indirect

immunofluorescenceassay,IIF)。根據(jù)抗原底物分

為基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)(cellbasedassay,CBA)與

基于組織底物的實(shí)驗(yàn)(tissuebasedassay,TBA)2

種。CBA采用表達(dá)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細(xì)胞，

TBA采用動(dòng)物的腦組織切片為抗原底物。CBA具有較高

的特異度和敏感度。應(yīng)盡量對(duì)患者的配對(duì)的腦脊液與

血清標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分

別為1：1與1：10?？股窠?jīng)細(xì)胞胞內(nèi)抗原抗體(多數(shù)

為副腫瘤抗體)和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體［如兩

性蛋白(amphiphysin)抗體］檢測(cè)主要采用免疫印跡

方法。但其帶來(lái)的假陽(yáng)性或假陰性問(wèn)題不容忽視。因

此必要時(shí)需結(jié)合臨床并通過(guò)TBA或CBA予以驗(yàn)證(圖

3)oD.合理排除其他病因(參考共識(shí)的鑒別診斷部

分)。

▲圖1自身免疫性腦炎的神經(jīng)影像表現(xiàn)示例。

A：抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體相關(guān)腦炎急性

期液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）可見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)

（尾狀核頭及殼核）高信號(hào)；B：抗丫-氨基丁酸B型

受體（GABABR）抗體相關(guān)腦炎急性期FLAIR示雙顆葉

內(nèi)側(cè)輕度高信號(hào)，右側(cè)略腫脹；C：該抗GABABR抗體

相關(guān)腦炎患者同期彌散加權(quán)成像序列示雙顆葉內(nèi)側(cè)均

輕度彌散受限，右側(cè)為著；D：該抗GABABR抗體相關(guān)

腦炎患者行PET/CT示右側(cè)顆葉內(nèi)側(cè)高代謝（首都醫(yī)科

大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉磊供圖）

5慢活動(dòng)基礎(chǔ)上，疊加節(jié)律性B活動(dòng)（箭頭），在

成人抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎常對(duì)應(yīng)住院時(shí)間

延長(zhǎng)及不良預(yù)后（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神

經(jīng)內(nèi)科許春伶供圖）

基于組織底物的實(shí)驗(yàn)（TBA）顯示抗N-甲基-D-天冬氨

酸受體（NMDAR）抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬齒狀回（DG）

顆粒細(xì)胞胞核無(wú)熒光，外周神經(jīng)氈（NP）均質(zhì)強(qiáng)熒光

間接免疫熒光法顯色X400；B：TBA顯示抗谷氨酸脫

竣酶（GAD）抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核

無(wú)熒光，臨近胞核之間存在突觸樣熒光，外周NP弱熒

光間接免疫熒光法顯色X400；C：TBA顯示抗Hu抗

體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核強(qiáng)熒光，臨近胞

核之間無(wú)突觸樣熒光，外周NP無(wú)熒光間接免疫熒光

法顯色X400；D：TBA顯示抗NMDAR抗體強(qiáng)陽(yáng)性，大

鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核無(wú)熒光，外周NP均質(zhì)強(qiáng)熒

光，海馬（CA）4區(qū)無(wú)熒光間接免疫熒光法顯色

X200；E：TBA顯示抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體

強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠海馬DG顆粒細(xì)胞胞核無(wú)熒光，外周NP

內(nèi)弱外強(qiáng)熒光（白色箭頭示交界處），CA4區(qū)弱熒光

間接免疫熒光法顯色X200；F：TBA顯示抗GAD65抗

體強(qiáng)陽(yáng)性，大鼠小腦皮質(zhì)分子層（ML）細(xì)沙狀熒光，

皮質(zhì)顆粒細(xì)胞層（GCL）豹紋狀熒光，二者之間單層浦

肯野細(xì)胞無(wú)熒光（未標(biāo)記），皮質(zhì)下白質(zhì)（WM）無(wú)熒

光間接免疫熒光法顯色X200；G：基于細(xì)胞底物的

實(shí)驗(yàn)顯示抗NMDAR抗體強(qiáng)陽(yáng)性間接免疫熒光法顯色

X200；H：免疫印跡膜條法分別顯示抗Hu抗體強(qiáng)陽(yáng)性

（上），抗CV2抗體強(qiáng)陽(yáng)性（下）（首都醫(yī)科大學(xué)附

屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉磊供圖）

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括可能的AE與確診的AE：

（1）可能的AE：符合A、B與D3個(gè)診斷條件。

（2）確診的AE：符合A、B、C與D4個(gè)診斷條件。

（三）自身免疫性邊緣性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足全部以下4項(xiàng)條件可確診自身免疫性邊緣性

腦炎：A.亞急性（3個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展）起病的工作記

憶缺陷（短期記憶喪失）、癲癇發(fā)作、精神癥狀，提

示邊緣系統(tǒng)受累。B.MRI的FLAIR序列示雙側(cè)題葉內(nèi)

側(cè)異常信號(hào)影。C.至少符合以下1項(xiàng)：a.腦脊液白細(xì)

胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5X106/L）；b.腦電圖提示源

自題葉的癇樣放電或慢波活動(dòng)。D.合理排除其他病

因。

滿(mǎn)足全部4項(xiàng)條件可確診自身免疫性邊緣性腦

炎；若前3項(xiàng)條件中的某1條未能符合，則需抗神經(jīng)

元抗體陽(yáng)性才能確診。

三、各型AE的臨床特點(diǎn)

（-）抗NMDAR腦炎

1.臨床特點(diǎn)：（1）兒童、青年多見(jiàn)，女性多于

男性。（2）急性起病，一般在2周至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。

（3）可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。（4）主要表現(xiàn)為

精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語(yǔ)障

礙/緘默、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降/昏

迷、自主神經(jīng)功能障礙等，自主神經(jīng)功能障礙包括竇

性心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、泌涎增多、中樞性低通氣、

低血壓和中樞性發(fā)熱等。（5）其他CNS局灶性損害的

癥狀，例如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。

2.輔助檢查：（1）腦脊液檢查：腰椎穿刺壓力正

常或者升高。腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或者正常，少

數(shù)超過(guò)100X106/L,腦脊液細(xì)胞學(xué)多呈淋巴細(xì)胞性炎

癥，可見(jiàn)漿細(xì)胞，腦脊液蛋白輕度升高，特異性寡克

隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性，抗NMDAR抗體陽(yáng)性。（2）頭顱MRI

可無(wú)明顯異常，或者僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點(diǎn)片狀

FLAIR高信號(hào)；部分病例可見(jiàn)邊緣系統(tǒng)FLAIR和T2高

信號(hào)，病灶分布可超出邊緣系統(tǒng)的范圍，少數(shù)病例兼

有CNS炎性脫髓鞘病的影像學(xué)特點(diǎn)。（3）頭顱PET可

見(jiàn)雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底節(jié)代謝升

高。（4）腦電圖：呈彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見(jiàn)

癲癇波，異常5刷是該病較特異性的腦電圖改變，多

見(jiàn)于成人重癥患者。（5）腫瘤學(xué)：卵巢畸胎瘤在青年

女性患者中較常見(jiàn)，中國(guó)女性抗NMDAR腦炎患者卵巢

畸胎瘤的發(fā)生率為14.3%?47.8%,在重癥患者中比例

較高，卵巢超聲和盆腔CT/MRI有助于發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎

瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像學(xué)檢查可以為陰性。男性

患者合并腫瘤者罕見(jiàn)。（6）神經(jīng)病理學(xué)檢查：腦實(shí)質(zhì)

內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞增生、血管周?chē)g隙及沿腦表面少量B

淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，T淋巴細(xì)胞罕見(jiàn)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Graus與Dalmau標(biāo)準(zhǔn)（2016

年），確診的抗NMDAR腦炎需要符合以下A、B與C3

個(gè)條件：A.6項(xiàng)主要癥狀中的1項(xiàng)或者多項(xiàng)：（1）

精神行為異?；蛘哒J(rèn)知障礙；（2）言語(yǔ)障礙；（3）

癲癇發(fā)作；（4）運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)；（5）意識(shí)水

平下降；（6）自主神經(jīng)功能障礙或者中樞性低通氣。

B.抗NMDAR抗體陽(yáng)性：建議以腦脊液CBA法抗體陽(yáng)性

為準(zhǔn)。若僅有血清標(biāo)本可供檢測(cè)，除了CBA結(jié)果陽(yáng)

性，還需要采用TBA與培養(yǎng)神經(jīng)元進(jìn)行HF予以最終

確認(rèn)，且低滴度的血清陽(yáng)性（1：10）不具有確診意

義。C.合理排除其他病因。

（二）抗LGI1抗體相關(guān)腦炎

1.臨床特點(diǎn)：（1）多見(jiàn)于中老年人，男性多于

女性。（2）多數(shù)呈急性或者亞急性起病。（3）主要

癥狀包括：癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、精神行為異

常。（4）癲癇發(fā)作：以各種形式的顆葉癲癇常見(jiàn)，先

兆以豎毛發(fā)作（“起雞皮疙瘩”感）多見(jiàn)；面-臂肌張

力障礙發(fā)作（faciobrachialdystonicseizure,

FBDS）是該病特征性發(fā)作癥狀，部分患者可出現(xiàn)

FBDS,表現(xiàn)為單側(cè)手臂及面部乃至下肢的頻繁、短暫

的肌張力障礙樣不自主動(dòng)作，其發(fā)作時(shí)間短暫，一般

僅數(shù)秒，發(fā)作頻繁者可達(dá)每日數(shù)十次；可伴有雙側(cè)肌

張力障礙樣發(fā)作、感覺(jué)異常先兆、愣神、意識(shí)改變

等。（5）部分患者合并語(yǔ)言障礙、睡眠障礙、小腦性

共濟(jì)失調(diào)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（頑固性低鈉

血癥）等。

2.輔助檢查：（1）腦脊液檢查：多數(shù)腰椎穿刺壓

力正常，腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘咻p度升高，特異性

寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。（2）頭顱MRI：多數(shù)可見(jiàn)單側(cè)

或者雙側(cè)頸葉內(nèi)側(cè)（杏仁體與海馬）異常信號(hào)，部分

可見(jiàn)杏仁體肥大，以FLAIR相敏感，部分患者可見(jiàn)基

底節(jié)區(qū)異常信號(hào)。（3）PET可見(jiàn)內(nèi)側(cè)顆葉與基底節(jié)區(qū)

呈高代謝。（4）腦電圖：FBDS發(fā)作期腦電圖異常比

例僅為211r30%,FBDS發(fā)作間期可表現(xiàn)為輕度彌漫性

慢波或雙側(cè)額題葉慢波，也可完全正常。

（三）抗GABABR抗體相關(guān)腦炎

1.臨床特點(diǎn)：（1）主要見(jiàn)于中老年，男性多于

女性。（2）急性起病，多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。

（3）主要癥狀包括癲癇發(fā)作、精神行為異常、近事記

憶力下降。（4）嚴(yán)重且難治的癲癇發(fā)作是該病主要的

特點(diǎn)，以全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作為主，抗癲癇藥物通常

無(wú)效，可迅速進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)。（5）少數(shù)患者可

以合并語(yǔ)言障礙、睡眠障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)。

2.輔助檢查：（1）腦脊液檢查：多數(shù)腰椎穿刺壓

力正常，少數(shù)壓力升高。腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或

者正常，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥，腦脊液蛋

白輕度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽(yáng)性。（2）多數(shù)

患者頭顱MRI可見(jiàn)雙側(cè)或者單側(cè)的顆葉內(nèi)側(cè)（海馬、

杏仁體）病灶。（3）腦電圖：可見(jiàn)顆葉起源的癲癇放

電，以及彌漫或者散在分布的慢波。（4）腫瘤學(xué)檢

查：約1/3患者合并小細(xì)胞肺癌，這部分患者可有抗

Hu抗體陽(yáng)性，胸部CT與PET可提示肺部惡性腫瘤。

（四）抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）中位發(fā)

病年齡在60歲左右。（2）臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精

神行為異常、近事記憶力下降。部分表現(xiàn)為肌顫搐、

肌強(qiáng)直等周?chē)窠?jīng)過(guò)度興奮，可伴有神經(jīng)痛。（3）莫

旺綜合征：由抗CASPR2抗體介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)過(guò)度興奮

伴腦病，表現(xiàn)為肌顫搐、肌強(qiáng)直、精神行為異常、失

眠、多汗、心律失常等自主神經(jīng)功能障礙和消瘦等，

可以發(fā)生猝死。（4）神經(jīng)電生理檢查：在放松狀態(tài)

下，可見(jiàn)自發(fā)的持續(xù)快速的二聯(lián)、三聯(lián)或者多聯(lián)的運(yùn)

動(dòng)單位放電活動(dòng)，肌顫搐電位和纖顫電位較常見(jiàn)。F

波檢測(cè)可見(jiàn)后放電現(xiàn)象，重復(fù)神經(jīng)電刺激可有后放電

現(xiàn)象。患者腦電圖可見(jiàn)彌漫分布的慢波。（5）少數(shù)患

者合并腫瘤，以胸腺瘤多見(jiàn)。

（五）抗IgLON5抗體相關(guān)腦病

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）中位發(fā)

病年齡在60歲左右。（2）以睡眠障礙和運(yùn)動(dòng)障礙為

主要表現(xiàn)，出現(xiàn)行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞

咽障礙、中樞性低通氣、舞蹈樣動(dòng)作、口面部不自主

運(yùn)動(dòng)等。（3）神經(jīng)影像學(xué)與常規(guī)腦脊液檢查無(wú)特殊發(fā)

現(xiàn)。（4）視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（video-

polysomnography,V-PSG）可見(jiàn)阻塞性睡眠呼吸暫

停、喘鳴、REM期睡眠行為障礙，也可見(jiàn)非快速眼球

運(yùn)動(dòng)（non-rapideyemovement）睡眠和REM睡眠期

均出現(xiàn)的異常運(yùn)動(dòng)、睡眠結(jié)構(gòu)異常。（5）基因檢測(cè)：

人類(lèi)白細(xì)胞抗原（humanleukocyteantigen,HLA）-

DRBl*1001和（或）HLA-DQBl*0501異常。（6）神經(jīng)

病理學(xué)檢查：晚期出現(xiàn)神經(jīng)元丟失與tau蛋白沉積，

伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。以海馬、腦干被

蓋、下丘腦受累明顯。（7）治療與預(yù)后：多數(shù)對(duì)免疫

治療效果不佳，少數(shù)病例有效，可以發(fā)生猝死。

（六）抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）青春期

至高齡老人均可發(fā)病，以中老年為主，女性多見(jiàn)。

（2）主要表現(xiàn)為邊緣性腦炎，也可表現(xiàn)為單純性遺忘

甚至暴發(fā)性重癥腦炎。（3）3/4患者神經(jīng)影像異常，

但無(wú)特異性。2/3患者腦電圖異常。（4）所有患者腦

脊液抗AMPAR抗體陽(yáng)性，2/3血清抗體陽(yáng)性，多數(shù)患

者腦脊液蛋白升高。（5）半數(shù)以上患者合并肺癌或胸

腺瘤。（6）預(yù)后較差，與是否合并腫瘤無(wú)明確相關(guān)

性。

（七）抗DPPX抗體相關(guān)腦炎

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）青春期

至老年均可發(fā)病，以中老年為主，男女比例接近

2：lo（2）半數(shù)以上患者出現(xiàn)明顯體重減輕及腹瀉前

驅(qū)癥狀；主要臨床表現(xiàn)為精神癥狀（幻覺(jué)、過(guò)度驚

駭、抑郁）、認(rèn)知功能下降、神經(jīng)興奮性增高（癲癇

發(fā)作、震顫、肌陣攣、肌強(qiáng)直）、自主神經(jīng)興奮性增

高（腹瀉、睡眠障礙）以及小腦腦干受累癥狀。（3）

不足10%患者合并淋巴瘤，有合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病

例報(bào)道。（4）多數(shù)患者神經(jīng)影像正常，僅少數(shù)有白質(zhì)

病變。部分病例18F-FDGPET提示雙側(cè)頻葉、丘腦低

代謝。（5）約1/4患者腦脊液白細(xì)胞增高。（6）本

病對(duì)及時(shí)且足量足療程免疫治療反應(yīng)較好。（7）血清

和（或）腦脊液抗DPPX抗體陽(yáng)性。

（A）抗GABAAR抗體相關(guān)腦炎

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）嬰幼兒

至高齡老人均可發(fā)病，中位發(fā)病年齡40歲。（2）主

要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、行為異常、意識(shí)障礙

及不自主運(yùn)動(dòng)。其中尤以癲癇癥狀最為突出，近半數(shù)

患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，癲癇發(fā)作形式以及部位亦不

固定。（3）40%患者合并腫瘤，其中以胸腺瘤最為常

見(jiàn)。（4）本病也可繼發(fā)于單純皰疹病毒性腦炎后。

（5）神經(jīng)影像多數(shù)患者表現(xiàn)為皮質(zhì)及皮質(zhì)下多發(fā)病

灶，在T2-FLAIR上呈高信號(hào)，以額題葉受累多見(jiàn)，也

可見(jiàn)于頂枕葉及基底節(jié)。病灶部位和數(shù)量可隨著病程

而多變，免疫治療后病變減輕或消失。

（九）抗mGluR5抗體相關(guān)腦炎

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）各年齡

段均可發(fā)病，中位發(fā)病年齡35歲。（2）多為亞急性

起病，前驅(qū)癥狀包括頭痛、低熱、體重減輕、消化道

以及呼吸道癥狀，主要以邊緣系統(tǒng)受累表現(xiàn)為主，包

括精神與認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、睡

眠障礙以及腦神經(jīng)受累表現(xiàn)等。（3）半數(shù)以上合并腫

瘤，特別是霍奇金淋巴瘤，也有合并小細(xì)胞肺癌病例

報(bào)道。（4）腦脊液白細(xì)胞增高，多數(shù)患者腦脊液特異

性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。（5）部分患者頭顱MRI影像有陽(yáng)

性發(fā)現(xiàn)，除邊緣系統(tǒng)外，額頂枕葉、丘腦、腦橋以及

小腦均可受累。（6）部分患者腦電圖檢查可有異常表

現(xiàn)，多為局限性或彌漫性慢波，可有癲癇樣放電。

（+）抗突觸蛋白-3a抗體相關(guān)腦炎

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）中青年

發(fā)病，中位發(fā)病年齡44歲。（2）急性起病，前驅(qū)癥

狀包括發(fā)熱、頭痛、惡心、腹瀉，逐漸進(jìn)展出現(xiàn)認(rèn)知

功能下降、精神行為異常、癲癇發(fā)作、自主神經(jīng)功能

障礙（心率及呼吸頻率加快），嚴(yán)重者有中樞性低通

氣。伴有□周不自主運(yùn)動(dòng)、肌陣攣發(fā)作、肌張力障

礙。整體類(lèi)似抗NMDAR腦炎臨床表現(xiàn)。（3）目前未見(jiàn)

合并腫瘤報(bào)道。（4）神經(jīng)影像學(xué)檢查部分患者有顆葉

內(nèi)側(cè)、海馬以及島葉受累。腦脊液白細(xì)胞輕度升高。

（十一）抗GAD抗體相關(guān)邊緣性腦炎/癲癇

女性患者多于男性，中位發(fā)病年齡為40歲左右，

主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、近事記憶障礙和精神行為異

常，部分患者以顆葉癲癇為唯一表現(xiàn)。抗GAD抗體相

關(guān)癲癇是一種以顏葉癲癇為主的急性或慢性癲癇綜合

征，可伴有輕度的認(rèn)知功能受損，抗GAD抗體相關(guān)癲

癇可能屬于抗GAD抗體相關(guān)邊緣性腦炎的不全表型，

某些慢性病程者可能屬于后遺癥，抗癲癇藥物治療效

果不佳。部分抗GAD抗體相關(guān)邊緣性腦炎患者出現(xiàn)自

主神經(jīng)功能異常、意識(shí)障礙、低鈉血癥?；颊呖珊喜?/p>

僵人綜合征、自身免疫性小腦共濟(jì)失調(diào)以及自身免疫

性糖尿病等抗GAD抗體相關(guān)疾病，少數(shù)患者合并胸腺

瘤。輔助檢查：頭顱MRI顯示單側(cè)或者雙顆葉內(nèi)側(cè)異

常信號(hào)，主要為T(mén)2、FLAIR序列高信號(hào)，增強(qiáng)MRI一

般無(wú)明顯強(qiáng)化，部分患者頭顱MRI無(wú)明顯異常，

PET/CT可見(jiàn)海馬區(qū)高代謝；2/3的患者腦電圖顯示頻

區(qū)局灶性癇樣放電；腦脊液白細(xì)胞數(shù)可正?；虺瘦p度

淋巴細(xì)胞炎癥，部分患者特異性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性?；?/p>

者血清和腦脊液抗GAD抗體陽(yáng)性，腦脊液抗GAD抗體

高滴度的陽(yáng)性具有確診意義。

（十二）抗兩性蛋白抗體相關(guān)腦炎

臨床特點(diǎn)為：老年患者居多，女性略多于男性。

主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、近事記憶障礙和精神行為異常

等邊緣系統(tǒng)受累癥狀。也可出現(xiàn)僵人綜合征、小腦性

共濟(jì)失調(diào)、脊髓病以及多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。主要合

并小細(xì)胞肺癌和乳腺癌。血清抗兩性蛋白抗體陽(yáng)性具

有確診意義。

（十三）抗AK5抗體相關(guān)腦炎

該病罕見(jiàn)。臨床及輔助檢查特點(diǎn)為：（1）主要累

及中老年患者，男性居多。（2）主要表現(xiàn)為快速進(jìn)展

性情景遺忘、抑郁、焦慮、行為異常以及精神癥狀。

近半數(shù)患者出現(xiàn)體重下降及厭食。不足1/5患者病程

晚期合并癲癇。部分患者合并頭痛及味覺(jué)障礙。（3）

目前沒(méi)有本病合并腫瘤報(bào)道，攜帶HLA-DRB1*O3：01-

DQA1*O5：01-DQBl*02：01被認(rèn)為是本病的危險(xiǎn)因

素。（4）絕大部分患者出現(xiàn)潁葉T2、FLAIR高信號(hào)，

上述病灶會(huì)進(jìn)展為腦萎縮。早期病灶可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)

化。（5）多數(shù)患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并伴有特異

性寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。（6）腦電圖通常無(wú)癲癇樣放電。

（7）神經(jīng)病理學(xué)檢查提示血管周?chē)澳X實(shí)質(zhì)內(nèi)大量

CD8陽(yáng)性T細(xì)胞浸潤(rùn)，而B(niǎo)細(xì)胞除在血管周?chē)奂?/p>

外，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)僅散在零星分布。同時(shí)腦實(shí)質(zhì)中廣泛

存在激活小膠質(zhì)細(xì)胞。(8)僅約1/5的患者對(duì)一線及

二線免疫治療有反應(yīng)。

(十四)其他抗神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)腦炎

除抗AK5抗體外，仍有相當(dāng)數(shù)量神經(jīng)細(xì)胞特異性

抗體針對(duì)胞內(nèi)抗原，但不是直接的致病性抗體。這些

抗體通常在合并腫瘤的情況下在患者血清中被檢出，

可以作為抗原特異性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)

標(biāo)志物，也被稱(chēng)為腫瘤神經(jīng)抗體(onconeural

antibodies)。表達(dá)此類(lèi)抗細(xì)胞內(nèi)抗體患者對(duì)免疫治

療反應(yīng)差，預(yù)后更與腫瘤本身治療情況密切相關(guān)。包

括抗Hu、Ri、CV2、Ma2抗體等。

1.抗Hu抗體相關(guān)腦炎：又稱(chēng)1型抗神經(jīng)元核抗體

(anti-neuronalnuclearantibodytype-1)腦炎。

臨床主要表現(xiàn)為邊緣性腦炎，也可合并或單獨(dú)表現(xiàn)為

感覺(jué)性神經(jīng)元神經(jīng)病、假性腸梗阻等?？笻u抗體陽(yáng)性

成人患者中約80%合并肺癌，特別是小細(xì)胞肺癌，并

可與抗GABABR抗體等疊加。在兒童中則與神經(jīng)母細(xì)胞

瘤相關(guān)。目前也有抗Hu抗體陽(yáng)性但臨床無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀的病例報(bào)道。絕大多數(shù)抗Hu抗體陽(yáng)性患者神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀對(duì)治療反應(yīng)差。

2.抗CV2抗體相關(guān)腦炎：又稱(chēng)塌陷反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白

5（collapsinresponse-mediatorprotein-5）腦

炎，靶抗原位于少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)為腦

炎，以邊緣性腦炎為主，也可出現(xiàn)舞蹈病、不自主運(yùn)

動(dòng)、腦神經(jīng)受累、小腦性共濟(jì)失調(diào)、脊髓病、周?chē)?/p>

經(jīng)病以及假性腸梗阻等。超過(guò)80%合并腫瘤，主要是

小細(xì)胞肺癌和胸腺瘤，并可與抗LGH抗體或抗

CASPR2抗體等疊加。早期啟動(dòng)免疫治療及抗腫瘤治療

可能帶來(lái)較為理想的預(yù)后。

3.抗Ma2抗體相關(guān)腦炎：臨床主要表現(xiàn)為邊緣性

腦炎或間腦炎（可繼發(fā)發(fā)作性睡病），也可伴腦干受

累，也有類(lèi)似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病例報(bào)告。影像學(xué)上以

顆葉內(nèi)側(cè)、間腦或腦干T2、FLAIR高信號(hào)為特點(diǎn)?？?/p>

Ma2抗體在年輕患者中與男性睪丸精原細(xì)胞瘤密切相

關(guān)，在中老年患者中則與非小細(xì)胞肺癌相關(guān)并可疊加

抗Mal抗體。除睪丸腫瘤治療徹底的青年男性患者

（＜45歲）外，抗Ma2抗體相關(guān)腦炎通常對(duì)治療反應(yīng)

不佳。

4.抗Kelch樣蛋白11（Kelch-likeprotein

11）抗體相關(guān)腦炎：該病罕見(jiàn)。報(bào)道病例均為男性。

臨床主要表現(xiàn)為菱腦炎，對(duì)應(yīng)腦干和（或）小腦受累

癥狀體征，也有少數(shù)表現(xiàn)為邊緣性腦炎。有相當(dāng)比例

病例存在聽(tīng)力下降或耳鳴等前驅(qū)癥狀。與睪丸、縱隔

或后腹膜等部位精原細(xì)胞瘤密切相關(guān)。

(十五)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immunecheckpoint

inhibitors,ICI)相關(guān)腦炎

ICI是一類(lèi)抗腫瘤的免疫治療生物制劑。ICI通過(guò)

阻斷T淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中表達(dá)的免疫檢查點(diǎn)分子

(包括程序性細(xì)胞死亡蛋白1及其配體、細(xì)胞毒性T

淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4)來(lái)增強(qiáng)抗腫瘤免疫。ICI可能繼

發(fā)免疫相關(guān)不良事件(immune-relatedadverse

events),包括腦炎。ICI的使用也可增加副腫瘤性

AE的發(fā)生。約1/3的ICI相關(guān)腦炎患者存在抗神經(jīng)抗

體或者抗腫瘤神經(jīng)抗體，建議完善相關(guān)抗體檢測(cè)。此

外，診斷ICI相關(guān)腦炎需充分排除腦膜癌病、CNS感

染和代謝性腦病等。

四、AE的鑒別診斷

(一)感染性疾病

如病毒性腦炎，神經(jīng)梅毒，細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)

所致的CNS感染，克雅病(Creutzfeldt-Jakob

disease)等；以及免疫抑制劑或者抗腫瘤藥物相關(guān)的

機(jī)會(huì)性感染性疾病。病毒性腦炎急性期腦脊液抗

NMDAR抗體陰性。對(duì)抗神經(jīng)元抗體陰性的邊緣性腦

炎，可試用阿昔洛韋抗病毒治療。少數(shù)單純皰疹病毒

性腦炎患者在恢復(fù)期重新出現(xiàn)腦炎癥狀，此時(shí)腦脊液

病毒核酸轉(zhuǎn)陰而抗NMDAR抗體呈陽(yáng)性，屬于感染后

AE,病毒感染可能是AE的誘因之一。

（二）代謝性與中毒性腦病

如韋尼克腦?。╓ernicke's

encephalopathy）、肝性腦病和肺性腦病，青霉素類(lèi)

或者喳諾酮類(lèi)等抗生素、化療藥物或者免疫抑制劑等

引起的中毒性腦病、放射性腦病等。

（三）“橋本腦病”

如果其同時(shí)存在抗神經(jīng)元表面蛋白抗體，則可視

為確診的AE；如果其抗神經(jīng)元抗體陰性，則可視為可

能的AE；具體參考《共識(shí)》的AE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（四）CNS腫瘤

尤其是彌漫性或者多灶性的腦腫瘤，例如大腦膠

質(zhì)瘤病、原發(fā)CNS淋巴瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移癌等。

（五）遺傳性疾病

如線粒體腦病、甲基丙二酸血癥、腎上腺腦白質(zhì)

營(yíng)養(yǎng)不良等。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)變性病

如路易體癡呆、額顆葉癡呆、多系統(tǒng)萎縮和遺傳

性小腦變性等。

五、治療

AE的治療包括免疫治療、對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀

等的癥狀治療、支持治療和康復(fù)治療。對(duì)合并腫瘤者

進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療。

（-）免疫治療

分為一線免疫治療、二線免疫治療、長(zhǎng)程（維

持）免疫治療、升級(jí)免疫治療和添加免疫治療等。一

線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白

（intravenousimmunoglobulin,IVIg）和血漿置

換，已在AE患者中廣泛應(yīng)用。所有首次發(fā)病的AE患

者均應(yīng)接受一線免疫治療。對(duì)于可能的AE（參考本共

識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)），可酌情試用一線免疫治療。靜脈注射

糖皮質(zhì)激素（如靜脈注射甲潑尼龍）應(yīng)作為首選的一

線免疫治療。一般情況下，應(yīng)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與

IVIg；對(duì)于重癥AE患者，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素沖擊

治療與IVIg。對(duì)于重癥或難治性AE患者，可考慮以

多輪（兩輪或以上）IVIg為基礎(chǔ)的強(qiáng)化（重復(fù)）一線

免疫治療。二線免疫治療包括利妥昔單抗等抗CD20單

抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺，主要用于一線免疫治療效果

不佳的重癥患者。若使用兩種或以上一線免疫治療，2

周后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)靜脈注射利妥昔單

抗治療。若利妥昔單抗無(wú)法獲得，或者存在禁忌證，

可考慮使用靜脈注射環(huán)磷酰胺等藥物。在改善長(zhǎng)期預(yù)

后方面，二線免疫治療優(yōu)于強(qiáng)化（重復(fù)）一線免疫治

療。長(zhǎng)程（維持）免疫治療方案包括嗎替麥考酚酯、

硫哇喋吟和重復(fù)利妥昔單抗等。對(duì)于強(qiáng)化一線免疫治

療（例如多輪IVIg）后，或者二線免疫治療后，病情

無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮加用長(zhǎng)程（維持）免疫治療。一

般情況下，長(zhǎng)程（維持）免疫治療的療程不少于12個(gè)

月。升級(jí)免疫治療主要為靜脈注射托珠單抗，僅對(duì)難

治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1?2個(gè)月后病

情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮升級(jí)至靜脈注射托珠單抗治

療。添加免疫治療包括甲氨蝶吟鞘內(nèi)注射、硼替佐米

和低劑量白細(xì)胞介素2（interleukin-2,IL-2）。僅

對(duì)難治性重癥AE患者，若使用二線免疫治療1?2個(gè)月

后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后，可考慮添加免

疫治療（圖4）o

IVIg：靜脈注射免疫球蛋白

▲圖4抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦

炎的免疫治療流程

所有AE復(fù)發(fā)患者均應(yīng)接受一線免疫治療，并應(yīng)考

慮及時(shí)（在一線免疫治療后2周內(nèi)）啟動(dòng)二線免疫治

療和（或）長(zhǎng)程（維持）免疫治療。根據(jù)病情嚴(yán)重程

度、免疫治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)次數(shù)及治療相關(guān)不良反應(yīng)等

個(gè)體情況，復(fù)發(fā)患者的長(zhǎng)程（維持）免疫治療療程應(yīng)

達(dá)到12?24個(gè)月o

副腫瘤性AE的治療與抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸

蛋白抗體相關(guān)AE的治療類(lèi)似。對(duì)于T細(xì)胞介導(dǎo)的副腫

瘤性AE（如抗Hu抗體相關(guān)腦炎），早期快速出現(xiàn)神

經(jīng)元不可逆損傷，因此可能對(duì)免疫治療反應(yīng)欠佳。考

慮到細(xì)胞毒性T細(xì)胞在副腫瘤性AE發(fā)病中的重要作

用，一般選擇作用于所有淋巴細(xì)胞的藥物（如環(huán)磷酰

胺、嗎替麥考酚酯、硫嚶喋吟等），也可選擇主要作

用于T細(xì)胞的藥物（如他克莫司、環(huán)抱素A等）。

1.糖皮質(zhì)激素：一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，

方法為：甲潑尼龍1000mg/d,連續(xù)靜脈滴注3d,

然后改為500mg/d,靜脈滴注3do而后可減量為甲

潑尼龍40?80mg/d,靜脈滴注2周；或者改為口服醋

酸潑尼松1mg,kg-1,d-1,2周（或者口服甲潑尼

龍，按5mg醋酸潑尼松二4mg甲潑尼龍）；之后每2

周減5mgo對(duì)于輕癥患者，可以不采用沖擊治療而直

接采用口服激素。口服激素總療程一般為6個(gè)月。在

減停激素的過(guò)程中需要評(píng)估腦炎的活動(dòng)性，注意病情

波動(dòng)與復(fù)發(fā)。

2.IVIg：根據(jù)患者體重按總量2g/kg,分3?5d

靜脈滴注。對(duì)于重癥患者，建議與激素聯(lián)合使用，可

每2?4周重復(fù)應(yīng)用IVIgo重復(fù)或者多輪IVIg適用于

重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者。

3.血漿置換：對(duì)于血清抗體陽(yáng)性的重癥AE患

者，可考慮使用血漿置換。其中，免疫吸附是一種特

殊的治療性血漿置換技術(shù)，能夠通過(guò)吸附柱較為特異

地吸附并清除血液中的致病性