安全文化培訓教材案例分析(2002新員工)

1、2002年新員工安全文化培訓案例分析 案例僅限培訓者使用，嚴禁外傳！1人員行為哲學人總是會犯錯的；失誤是能夠預見、控制和防范的；個人行為很大程度上受組織、制度和管理水平的影響；鼓勵、傳授、強化正確行為，個人行為就能得到高水平發(fā)揮；理解并追蹤歷史事件同時吸取先前重大事故中的教訓，就能避免所不愿意看到的事件發(fā)生2人因失誤類型1。2。3。3人因失誤的代價每年有10萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤；每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡；15-20的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的；80的飛行事故是機長失誤造成；核電站報告的事故中75都是人因失誤造成；41. 違反工作過程2. 工作不慎,

2、缺少風險分析3. 工作經(jīng)驗不足4. 無票工作5. 接線接反6. 準備不充分7.走錯間隔、拉錯開 關(guān)、誤動作、拆錯設備8.隔離不完整9.交流不足10.工業(yè)安全11. 改造工作過程核電站主要人因事件5從核電廠運行經(jīng)驗和研究中得出結(jié)論：引起核電運行事故的因素中人因大約占50%。在一個核電站里人因失誤的數(shù)量和比例很大程度上反映了電站的技術(shù)發(fā)展水平與核安全文化管理水平。我們的工作始終存在著不足，這是毫無疑問的，重要的是要“知錯就改”?！爸e”不僅要求我們認識到和承認自己錯誤的存在，而且要明白錯在那里、為什么會錯.; “就改”要求我們盡快采取有效措施進行改正，以避免潛在錯誤的重發(fā)。核電站人因事件（cont

3、.）6電站人因事件趨勢大亞灣核電站歷年人因內(nèi)部事件比例 7電站人因事件趨勢大亞灣核電站歷年走錯間隔事件累積曲線 （截止于2000年到2月)8導致人因失誤的因素The PII Performance Pyramid 高層決策失誤組織&制度失效個人失誤設備失效主管的職能管理層職能 大多數(shù)癥狀大多數(shù)根本原因85%100%9安全極限理論t1V-V100V+S(安全值)S=F（T,I）允許安全值下限允許安全值上限應有的平均安全值安全值極限時間(t)安全值S=F(T,H,I)函數(shù)曲線圖 10冰山理論隱性失效 隱性實效現(xiàn)性失效隱性失效11 多道屏障的失效(低概率事件)屏障突破安全漏洞個人屏障設備屏障管理屏障

4、12多孔硬干酪模型Organizational Barriers組織屏障Programmatic Barriers制度屏障TriggeringEvent始發(fā)事件SignificantEvent重大事件Management Barriers管理屏障Individual Barriers個人屏障Latent Organizational Weaknesses - such as:組織的潛在不足 包括 Poorly Written Procedures,程序編寫低劣 Failed / Nonexistent Work Process Barriers 工作過程屏障失效 / 不存在 Ineffecti

5、ve Management 管理不善“縱深防御模式”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.(工作環(huán)境)(Work Process工作過程)Individual Errors such as:個人失誤包括 Weak Knowledge / Skills知識 /技能欠缺 Poor Work Practices經(jīng)驗不足13“縱深防御”的屏障 組織屏障制度屏障管理屏障個人屏障Checklist“優(yōu)秀的守門員”Mgt Skills & Abilities管理技能&能力Work Process工作過程W

6、ork Environment工作環(huán)境 l 培訓l 私人的防護設備l 工具l 來自同事的輔導l 個人的承諾l個人的經(jīng)驗 l 規(guī)程l 慣例l 核對清單l 手冊工作開始前簡要匯報（班前會） l 在現(xiàn)場的監(jiān)管人員（工長）l 工作小組（研究吸取的教訓和前兆例如，安全委員會，同行小組）自我改進的文化（例如，自我評定，吸取教訓，知識和技能開發(fā)） l 高效績目標l 戰(zhàn)略計劃制訂l 新思想和新工藝l 建立組織機構(gòu)方面的學習文件l 開發(fā)組織機構(gòu)內(nèi)部的知識/技能l 為完成關(guān)鍵性任務提供工具和資源責任文化 14 多道屏障的失效(低概率事件)業(yè)績增長屏障突破安全漏洞個人屏障I=F(t,p,s.)設備屏障T=F(t,p

7、,s.)管理屏障M=F(t,p,s.)15 多道屏障的失效(低概率事件)(cont.） 屏障失效受時間、地點、設備特性、系統(tǒng)、 工作人員、管理制度.的制約；三個屏障是有一定關(guān)聯(lián)的，卻有其各自的運作規(guī)律；其中（個）人的因數(shù)對這三道屏障都起著很大作用；個人屏障即是不斷可以提高和鞏固的卻又是最不穩(wěn)定的；16減少失誤的有效策略The Performance Pyramid 預防探測糾正設備失效個人失誤組織&制度失效高層管理失效探究4個領(lǐng)域運用三種策略17交通安全11999年09月26日9:00左右，MAP車隊司機按值班長的指令駕駛“的士頭”粵B03870到南區(qū)12#接應急人員，此時正值9913號臺風最

8、強勁的時候，當“的士頭”沿海邊大道以中速行駛到山腳不遠處，突然一股強風將車吹翻在路左的草坪上，造成車輛損傷。如果駕駛員應該意識到強臺風下：改道行駛，由西門去南區(qū)；自我保護意識；低速行駛18交通安全21999年10月13日上午10點左右，二核土建處XXX駕駛“嶺核019”吉普車從二核工地出發(fā)到01樓辦事，途經(jīng)北區(qū)十字路口時，高速右拐彎欲駛?cè)氡眳^(qū)，由于駕駛技術(shù)不過關(guān)，且轉(zhuǎn)彎車速過快，致使吉普車失控，撞至北大門西側(cè)立柱和院墻，導致大門和院墻及車輛嚴重損壞。幸無人員傷亡。事故中，當事人在沒有取得駕駛執(zhí)照，也沒有取得廠區(qū)自駕車資格，私自借用公車，屬于無證駕駛。19事件報告1-（拆錯設備）2000/01/

9、03 ，為進行更換2GCT226VL盤根工作，MSM準備工作指令（一級票），指定工作負責人A；因A有其他工作，在沒有辦理手續(xù)情況下，MSM臨時更換工作負責人B；隔離辦準備特殊作業(yè)許可證9PX5437，工作負責人仍為A；工作組成員原工作負責人B在現(xiàn)場未經(jīng)核實工作位置情況下，看到2GCT231VL處有蒸汽冒出，便認為該處是要修的閥門；B口頭通知MGS人員并現(xiàn)場指定在2GCT231VL閥門下搭上腳手架，實際上2GCT226VL無須搭制腳手架；20MGS人員根據(jù)B的要求在2GCT231VL閥門下搭上腳手架。上午約11時，MSM工作負責人C到隔離辦取PX；工作負責人C到現(xiàn)場后看到已搭好的腳手架便認定此處

10、是作業(yè)點，并開始在2GCT231VL上作業(yè)；結(jié)果在拆卸該閥門盤根時，一股蒸汽冒出，將灰塵吹入工作負責人C眼內(nèi)；現(xiàn)場緊急沖洗后，C送醫(yī)療中心再次沖洗處理，眼睛未受傷害；B接任工作負責人，繼續(xù)工作，此時，工作人員仍未意識到干錯了工作點；21為消除2GCT231VL微漏的缺陷，在沒有進行工作準備，沒有申請帶壓堵漏特殊作業(yè)許可證的情況下又聯(lián)系帶壓堵漏人員在2GCT231VL閥門進行了帶壓堵漏。完成2GCT231VL的堵漏和檢修工作， 2GCT231VL閥門恢復正常；2GCT226VL盤根工作仍舊沒有被執(zhí)行，而工作人員仍未意識到干錯了工作點； 完成工作后還票，恢復系統(tǒng)；2000/01/04上午，運行人員

11、在現(xiàn)場巡視時發(fā)現(xiàn)2GCT226VL 仍然漏汽。222000/02/15，206/106大修的MIC調(diào)試助理A被調(diào)試負責人安排完成一項206大修的經(jīng)驗反饋工作，對GCT閥門進行修前參數(shù)檢查。為此要解除被試的GCT閥門的閉鎖條件，準備工作的內(nèi)容是執(zhí)行TCA 1GCT001；8:20常規(guī)島大修例會上，常規(guī)島某承包商敦促儀表計算機處盡快執(zhí)行GCT閥門的TCA，以便在完成閥門的試驗后，能開始GCT的閥門全面檢修工作；參加常規(guī)島大修例會的A立即響應，CALL 了工作負責人后，便找出以前的經(jīng)驗反饋文件（實際本次大修有準備的標準文件）；未等工作負責人到達現(xiàn)場，于 9:15分左右到達隔離辦，取出常規(guī)島某承包商用

12、于1GCT閥門檢修的隔離許可票（工作申請：N0018129，許可票：9PW5775。該項工作本應用專門執(zhí)行TCA1GCT001的PI票9PI0365）；事件報告2-（走錯間隔）239：25分，A錯誤地走到2號機組KCO021AR BAY 1機柜前，用經(jīng)驗反饋的文件開始執(zhí)行GCT113VV的實驗準備工作；造成2GCT113VV閥門全開4分30秒。使負荷速降C4信號出現(xiàn)，從而導致機組快速降負荷，機組負荷由984MW降到935MW，GRE系統(tǒng)控制由自動控制切到手動控制；主控通知MIC2GCT113VV閥門全開故障的人員到達現(xiàn)場；在執(zhí)行的過程中，忽然通過繼電器標牌發(fā)現(xiàn)走錯了機組，立即解除在GCT113

13、VV閥門上已實施的TCA，使GCT系統(tǒng)恢復原狀；該工作人員雖意識到問題的嚴重性，在15米電氣廠房內(nèi)迅速恢復現(xiàn)場，但并不知已打開2GCT113VV，又未聽到主控廣播，以為未發(fā)生后果，對圖紙作了一段時間的研究后返回主控；24當他遇見儀表計算機處處理2GCT113VV閥門全開故障的人員后，立即向他們通報了錯走間隔的事情；由于當時故障已恢復，為慎重他們查清了故障現(xiàn)象和工作內(nèi)容相吻合后，即向各級領(lǐng)導及運行人員通報GCT閥門全開的原因；機組恢復狀態(tài)。25事件報告3-對重要活動跟蹤不足2DVC002ZV隔離時間超過特許申請技術(shù)規(guī)范第三章要求：1/2DVC001/002/003/004ZV風機的機械和電氣年檢

14、應安排在大修期間進行。98年后，為減少大修期間工作，將該項目轉(zhuǎn)入日常工作。99年6月15日，MAP計劃科發(fā)出2DVC001ZV機械/電氣年檢工作票。但STA提出：在滿功率情況下進行此項維修活動，與技術(shù)規(guī)范要求相背離，遂決定向國家核安全局申請?zhí)卦S和再實施。 8月18日，17：00預防性周會計劃會上，暫定2DVC001ZV機械/電氣年檢安排在8月27日進行，但執(zhí)行與否仍取決特許申請批準的情況。 8月18日晚，STA通知計劃科，特許申請已批準。26計劃科立即調(diào)整周計劃：2DVC001ZV年檢安排在8月20日上午執(zhí)行，2DVC002/003/003ZV的年檢分別安排在第34周的周二和周五進行。 8月1

15、9日計劃正式發(fā)出2DVC001/002/003ZV年檢計劃安排的通知。 8月23日16：00風險分析會，16：30日計劃會、8月24日早會，均討論了2DVC002ZV年檢項目，并多次強調(diào)需機械/電氣工作負責人都到齊后才能實施隔離。 99年8月24日9：00，電氣工作負責人到現(xiàn)場，在機械工作負責人未到現(xiàn)場情況下，OPO實施隔離，電氣年檢完成后10：32交回許可證。11：43在機械工作負責人仍未取票情況下，OPO考慮隔離時間已超過特許申請時間窗口，即解除隔離。導致機械年檢工作未執(zhí)行，并且2DVC002ZV隔離時間超過特許申請約39分鐘。27事件報告4-對重要活動跟蹤不足PT9DVN001定期試驗超

16、期7月12日:計劃明確1DVN007ZV電機解體大修及機械年檢安排在7月20日。計劃檢修工期為12小時（連續(xù)進行），即在7月20日8：0020：00期間完成，PT9DVN001計劃執(zhí)行時間為7月20日中班（14:30-22:00）。7月13日至18日期間：MEE/MRM準備工作正常進行。7月19日:經(jīng)MAP/STA/OPO審查，該工作包合格。7月20日：日計劃會，MEE協(xié)調(diào)工程師以工作量大，不能按期完工為由提出該工作票延期。會議基本同意延至21日，同時PT也順延至21日20：00。17：50MEE協(xié)調(diào)工程師向計劃工程師補充延期理由，即無起重工，電機沒有被吊運。計劃工程師再次強調(diào)其嚴重性-若21

17、日不能完工，會導致PT超期，而違反GOR，但未硬性要求MEE當晚加班。287月21日：生產(chǎn)早會及維修會議，OPO值長強調(diào)：該工作未完，繼續(xù)進行，計劃工程師繼續(xù)強調(diào)：1DVN007ZV電機解體大修機械年檢早會及緊接著的維修會議上執(zhí)行單位沒有提出任何困難21日8：3012：00：MAP計劃工程師協(xié)調(diào)吊車及性能測振ON-CALL人員，并對MEE處長及相應的負責人強調(diào)事件的嚴重性，要求當晚工作必須完，MEE答應安排。 ON-CALL會（14：10開始）：MEE ON-CALL協(xié)調(diào)工程師提出：當日重要工作為1DVN007ZV電機解體大修，當晚11點左右可完。MAP ON-CALL計劃員：要求性能晚上給予

18、配合測振 。2921日15:00左右，MEE ON-CALL協(xié)調(diào)人電話反映：MEE更換電機后，電機與風機對中及連接皮帶等工作需MRM晚上加班。MRM ON-CALL協(xié)調(diào)人反饋：MRM已與ON-CALL運行組長協(xié)商完畢，運行組長同意可以第二天完成工作。MAP 計劃員告訴運行組長：該試驗為GOR項目，周期為一周，計劃在7月20日執(zhí)行，現(xiàn)等1DVN007ZV完工后執(zhí)行。運行組長認為一周的試驗無問題，現(xiàn)只涉及掛I0，考慮到半夜人員疲勞，干活容易出錯，明天完成可以。MAP ON-CALL計劃人員向當班STA反映此種情況，并詢問如果明天完成對此事怎樣定性。當班STA認為：DVN系統(tǒng)定期試驗出現(xiàn)異常次數(shù)很多

19、，并且此次檢修工期也較長，這和試驗異常的情況類似，對于周期為一周的定期試驗內(nèi)部控制。運行組長通知計劃人員：他與當班STA進行了溝通，檢修工作可以到明天上午完成。最后，MEE反饋：23：00將電機就位。307月22日生產(chǎn)早會：值長強調(diào)1DVN007ZV為重要檢修活動，但未提出PT已超期；STA強調(diào)該項工作要盡快完成，但未提出PT已超期；計劃工程師沒有再重復強調(diào)，也未提出PT已超期，但在生產(chǎn)活動日報上明確標有“1DVN007ZV電機解體大修及再鑒定工作將于今天上午完成，之后OPO進行PT9DVN001”。22日8：30-12：00：MRM協(xié)調(diào)工程師通知計劃在檢修過程中發(fā)現(xiàn)皮帶輪的內(nèi)套有裂紋，需進行

20、加工，可能要延到明天，MAP計劃人員要求抓緊進行，未同意延期，MRM表示會催促抓緊干。22日20:40工作結(jié)束，解除隔離，21:30完成再鑒定試驗。開始拆除腳手架317月23日5：00，腳手架拆除和倒列完畢，OPO開始PT9DVN01，5:50結(jié)束。此時PT9DVN001利用裕度57小時50分，超過25%周期（42小時）裕度15小時50分。生產(chǎn)早會上，OPO/STA/MAP出席人員均未提出PT9DVN001超期主要原因：沒有給出明確的超期時間；對GOR IX的理解不一致；計劃編制人員疏漏；PMNZVNE002規(guī)程缺陷；潛在后果分析不足；工作過程程序中工作票延期的規(guī)定不夠明確32事件報告5-及時

21、發(fā)現(xiàn)及時報告IOER-1-000037:AB樓倉庫E區(qū)照明線路短路燒焦發(fā)生日期：00-5-9上午 08:30:00 根本原因：安裝和施工質(zhì)量；施工質(zhì)量意識不強；項目管理違反程序。事件描述： 2000年5月9日8：30，AB倉管員工開燈準備工作，在合照明開關(guān)時，出現(xiàn)打火跳閘現(xiàn)象，并立即跳閘。倉庫人員隨即通知電氣維修人員。電氣人員到現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)二樓倉庫E區(qū)的照明線路PVC保護管已燒焦，散發(fā)的煙氣熏黑了附近的墻面和接線盒。隨后電氣人員切斷了電源，等待查明原因后進行處理。33事件報告6重復發(fā)生的故事IOER-1-000006:一支圓珠筆掉入1KX廠房乏燃料水池發(fā)生日期：00-1-23下午 11:20

22、:00 106M04 根本原因：栓筆的地方和材料不當 事件描述： 2000年1月23日晚23：20，在1KX廠房倒換相關(guān)組件時，MGS工作人員在移動按鈕盒的滑車時，將拴圓珠筆的繩子掛斷，該筆掉入乏燃料水池D16位置的燃料組件（YQ00JX）上管座上。34BX樓火警未遂事件1999年11月16日清晨約1：50，BX樓206辦公室一紙簍被燒化，煙霧觸發(fā)火警探測器，BX樓保安員黎志強及時響應，準確查出出事房間并立即用水澆向起火點，由于處理及時，避免嚴重事故的發(fā)生。經(jīng)調(diào)查，該事件起因是：11月15日晚，MTS性能試驗科員工XXX和XX現(xiàn)場加班工作后，在BX206辦公室休息時，違反電站吸煙控制規(guī)定，在辦

23、公室吸煙并將未燃盡的煙頭扔入紙簍，造成此次未遂事件。火！火！351999年二核人員死亡事件11999年5月6日，華興公司工人XXX為躲雨，在2RX16米操作平臺上奔跑，頭撞在支架上，在后退過程中從模板的縫隙墜落，墜落到-6.7米位置，造成死亡。361999年二核人員死亡事件21999年9月13日，華興公司工人XXX在9NC區(qū)+13.1米平臺上拆腳手架時，不系安全帶,由于所踩的腳手架板滑脫,致使其墜落到4米碘過濾器坑底位置，搶救無效死亡。371999年二核人員死亡事件31999年10月17日10:30，在2#穹頂內(nèi)2R255區(qū)+7.75米處的管道安裝區(qū)的腳手架上距離跳板邊緣大約30厘米處平放了一

24、個的重約24.5公斤的鐵質(zhì)彎頭A，一個工人正在打磨另外一個不銹鋼彎頭B時，右腳安全鞋前端不小心將彎頭A碰落，砸在從正下放0米處經(jīng)過的另一管工的頭部中間位置，安全帽被砸凹陷，導致重型腦顱骨損傷。經(jīng)搶救無效，于11:10死亡！?。OS381999年二核人員死亡事件41999年12月18日16:20左右，中建二局工人XXX在2MX+16.2米B列5軸從事抹灰作業(yè)時，從1.6米高的操作架上跳下，跳到蓋于孔洞的模板上，由于模板蓋板不能承受其體重的沖擊而斷裂，致使其從+16.2米墜落到+0.2米位置，當場死亡。392000年二核人員死亡事件12000年5月26日下午，預制廠罐車間在9REA002罐內(nèi)進行

25、膠囊吊裝，15:10分左右，工作班長A與FRA專家B討論完5月29日的工作后在膠囊下落前離開現(xiàn)場。班組成員開始用拉倒鏈將膠囊放下，30分鐘后，吊裝支架突然由+7.2米高空墜落，支架擊中FRA專家B和勞務工C的頭部，由于擊向B的一端未直接落地，被1.5米高的浮頂支柱頂住，所以B輕傷，送香港醫(yī)療；而當時C正坐著休息，被直接擊中，傷勢嚴重，搶救無效于6月2日死亡。事故發(fā)生時，二人均將安全帽放在一邊，沒有使用。40鹽酸滴入眼，一人受輕傷2000年10月10日15時30分，靜機處一名工作負責人（23公司勞務人員）取得0SDA357VR 的工作許可證，準備對該閥進行解體檢修。開工前工作負責人到現(xiàn)場測量閥門螺母尺寸時，一滴鹽酸滴入眼中，立即沖洗并送醫(yī)療部門處理，損失工時一天，原因正在調(diào)查。計電站工業(yè)事故一次，IOE一次。41“1.29”窒息死亡事故事故時間： 2001年1月29日上午事故單位：中國核工業(yè)第二三建設公司死亡人數(shù)：1人致害物：氬氣直接經(jīng)濟損失：人民幣133578.70圓42事故發(fā)生的經(jīng)過和現(xiàn)場情況2001年1月29日上午8時許，管道隊KW分隊作業(yè)組伯XX、胡XX（管工）、郝X（焊工）三