高血壓危象課件

1、高血壓危象的急救及護(hù)理主治醫(yī)師：王蕊定義高血壓危象（hypertensive crisis) 短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg，并伴有一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象。分類及病因按治療方式的不同： 高血壓急癥（hypertensive emergencies) 高血壓亞急癥（hypertensive urgencies) 高血壓急癥需住院和進(jìn)行經(jīng)靜脈途徑的藥物治療；高血壓亞急癥通常不需住院，但應(yīng)立即予以口服降壓藥物聯(lián)合治療。高血壓腦病 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，顱內(nèi)壓增高及腦水腫的表現(xiàn)是診斷的主要依據(jù)急進(jìn)型惡性高血壓 伴有高血壓視網(wǎng)膜病變，級(jí)甚至級(jí)眼底改變是其

2、特征性改變發(fā)病機(jī)制高血壓發(fā)病機(jī)制： 交感神經(jīng)活性亢進(jìn) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 腎臟潴留過多鈉鹽 血管重建 內(nèi)皮細(xì)胞功能受損 胰島素抵抗心排量及外周血管阻力是形成血壓的決定因素外周血管阻力增加被認(rèn)為是誘發(fā)高血壓危象的決定因素動(dòng)脈壓升高增加了腎臟血液灌注，通過壓力鈉利尿反應(yīng)導(dǎo)致相對(duì)低血容量，刺激壓力感受器，激活RAAS，使腎上腺素能及腎上腺素能張力增加，血壓升高形成惡性循環(huán)正常人通過腦的小動(dòng)脈收縮或舒張的自動(dòng)調(diào)節(jié)來維持腦血流量的恒定高血壓腦病是由于高血壓突破腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，腦血流灌注過多，引起顱高壓腦水腫平均動(dòng)脈壓與腦血流量的相關(guān)曲線：在有慢性高血壓的病人或其他疾病的老年病

3、人，由于阻力血管發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，曲線右移，所以降壓治療時(shí)幅度不能過大平均動(dòng)脈壓（mmHg）腦血流量50 100 150 200血壓正常高血壓臨床表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)血壓明顯升高，舒張壓大于120mmHg或130mmHg，伴或不伴有其他癥狀因原發(fā)疾病不同而各異應(yīng)對(duì)不同癥狀的高血壓急癥進(jìn)行診斷性評(píng)估診斷性評(píng)估高血壓腦病 ：頭痛、精神狀態(tài)改變、視乳頭水腫 頭部CT排除血管病變腦梗死、腦出血：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征 頭部CT或MRI 蛛網(wǎng)膜下隙出血：突然發(fā)作的嚴(yán)重頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直 頭部CT，腰穿腦脊液檢查 診斷性評(píng)估心肌梗死：持續(xù)壓榨性前胸痛、惡心、出汗ECG、心肌標(biāo)志物檢查左心衰竭：胸悶、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼

4、吸困難ECG、X線胸片、超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈夾層：劇烈胸腹部痛、雙側(cè)血壓相差大、橈動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱增強(qiáng)胸部CT、MRI、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈造影 診斷性評(píng)估急性腎功能衰竭：少尿、血尿、蛋白尿腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)先兆子癇或子癇：妊娠20周后血壓升高、水腫、蛋白尿尿蛋白定量嗜鉻細(xì)胞瘤危象：血壓波動(dòng)大、頭痛、出汗、心悸、蒼白24小時(shí)尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（VMA）測(cè)定、腹部CT治療原則及方法結(jié)合多方面情況選擇合適的降壓藥物采用正確的給藥方法： 高血壓急癥 靜脈給藥，12天后加用口服藥物，逐漸停用靜脈制劑維持口服藥 高血壓亞急癥 口服給藥，劑量由小漸加量，12周使血壓達(dá)正常水平按不同情況的高血壓危象進(jìn)

5、行降壓治療選擇最合理、最經(jīng)濟(jì)的治療藥物，以科學(xué)的方法應(yīng)用到不同情況的高血壓危象患者治療原則及方法武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科高血壓急癥的靜脈用藥高血壓腦病： 降壓不可過快，1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低2025%或舒張壓降至100mmHg 首選硝普鈉 配置方法：25mg+250ml（葡萄糖/生理鹽水） 速度：10g25g/min（50g400g/min） 6ml15ml/h （30ml240ml/h）泵入 注意：輸液瓶及輸液器應(yīng)避光；每8小時(shí)新配一次液體，最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過24小時(shí)；換液體時(shí)需注意液體滴速突變而引起的血壓波動(dòng)高血壓腦病 可用拉貝洛爾（柳胺芐心定）50mg/10ml 配制

6、方法：50mg+50ml（葡萄糖/生理鹽水） 速度：0.52mg/min 30120ml/h 泵入，24小時(shí)總量300mg 或首劑靜脈注射20mg，以后每10分鐘 增加20mg， 24小時(shí)總量300mg高血壓急癥的靜脈用藥高血壓腦病 近年來推薦靜脈用硝酸甘油 配制方法：10mg+250ml（葡萄糖/生理鹽水） 速度：510g/min開始，通常劑量2050 g/min 7.515ml/h開始，通常劑量3075ml/h高血壓急癥的靜脈用藥蛛網(wǎng)膜下隙出血： 在612小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低2025%，或 達(dá)到目標(biāo)水平170180/100mmHg，降壓過程中如 臨床狀況惡化，應(yīng)停藥使血壓回升至原來水平

7、首選尼莫地平或尼卡地平（佩爾）2mg/支 配制方法：10mg+50ml（葡萄糖/生理鹽水） 速度： 1.5mg/h泵入，增加至18mg/h 7.5ml/h泵入，增加至90ml/h高血壓急癥的靜脈用藥顱內(nèi)出血： 原來血壓正常者降至160170/100mmHg 原來高血壓者降至180/110mmHgBP230/120mmHg宜靜脈應(yīng)用拉貝洛爾SBP140mmHg 宜靜脈應(yīng)用硝普鈉高血壓急癥的靜脈用藥腦梗死伴高血壓： 參照顱內(nèi)出血的降壓方案，亦可應(yīng)用尼莫地平 有較好療效 硝普鈉有升高顱內(nèi)壓的作用 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝苯地平和 肼苯噠嗪應(yīng)避免使用高血壓急癥的靜脈用藥急性主動(dòng)脈夾層 應(yīng)迅速降壓，1

8、530分鐘內(nèi)使收縮壓降至100120mmHg，平均動(dòng)脈壓降至80mmHg 首選硝普鈉靜脈滴注，同時(shí)緩慢靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑如艾司洛爾、美托洛爾或普萘洛爾 配制方法：200mg+200ml（葡萄糖/生理鹽水）速度：負(fù)荷量3mg，1分鐘內(nèi)靜推，然后 0.3mg靜滴 4分鐘，如未獲得有效反應(yīng)，以0.1 mg靜滴4分鐘； 不超過2 mg/min 3ml/1min，0.3ml共4分鐘，0.1mg4分鐘， 不超過2ml/min高血壓急癥的靜脈用藥使心率降至60次/分，亦可應(yīng)用拉貝洛爾急性主動(dòng)脈夾層 可選用地爾硫卓（合貝爽）10mg/支 配制方法：50mg+50ml （葡萄糖/生理鹽水） 速度：510mg靜

9、推，515mg/h靜滴 510ml靜推，515ml/h靜滴 高血壓急癥的靜脈用藥急性左心衰竭和肺水腫 如血壓230/120130mmHg，宜應(yīng)用硝普鈉使之降至接近正常水平，亦可靜脈滴注硝酸甘油 可應(yīng)用烏拉地爾（亞寧定）25mg/支 配制方法：50mg+100ml （葡萄糖/生理鹽水） 速度：首劑12.525mg靜推，后以540mg/h靜滴 首劑25ml50ml靜推，后以1080ml/h靜滴 高血壓急癥的靜脈用藥急性左心衰竭和肺水腫 可用酚妥拉明（利其?。?0mg/支 配制方法：30mg+30ml （葡萄糖/生理鹽水） 速度1：首劑5mg靜推，最大劑量15mg 首劑5ml靜推，最大劑量15ml

10、速度2：0.20.5mg/min靜滴 1230ml/h靜滴 高血壓急癥的靜脈用藥不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死 血壓顯著升高者首選硝酸甘油靜滴，使之 降至舒張壓100mmHg左右，或直至癥狀改善 如血壓極高或硝酸甘油無效，應(yīng)改為硝普鈉高血壓急癥的靜脈用藥治療原則及方法注意事項(xiàng)（一）： 把握好降壓的速率和時(shí)間 高血壓急癥 立即降壓 高血壓亞急癥 數(shù)小時(shí)至24小時(shí)內(nèi)逐漸降壓 特殊情況 只在血壓明顯升高時(shí)才需立 即降壓治療原則及方法注意事項(xiàng)（二）： 恰當(dāng)確定降壓的目標(biāo)水平 腎功能正常且無心腦血管病變降至正常水平 老年人或伴有心腦腎損害者 避免急劇降壓 降壓安全：160180/100110mmHg （或

11、平均動(dòng)脈壓降低2025%） 最初48小時(shí)內(nèi)舒張壓不低于100mmHg 收縮壓不低于160mmHg治療原則及方法根據(jù)不同情況綜合應(yīng)用藥物（降壓為主，兼顧原發(fā)疾病） 合并急性左心衰竭合用西地蘭、速尿，可加用 多巴酚丁胺2040mg靜滴 合并主動(dòng)脈夾層 硝普鈉基礎(chǔ)上加用艾司洛爾 或拉貝洛爾 嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)前使用酚妥拉明治療原則及方法 根據(jù)不同情況綜合應(yīng)用藥物（降壓為主， 兼顧原發(fā)疾?。?子癇發(fā)生抽搐，應(yīng)靜推10%硫酸鎂10ml 鎮(zhèn)靜劑以安定較適宜，必要時(shí) 1020mg靜推或苯巴比妥10mg肌注 舒張壓110mmHg應(yīng)積極降壓治療 絕對(duì)臥床休息，延緩分娩， 以子癇停止發(fā)作2448小時(shí)分娩為宜治療原則及方法根據(jù)不同情況綜合應(yīng)用藥物（降壓為主，兼顧原發(fā)疾?。?高血壓腦病降壓同時(shí)脫水降顱內(nèi)壓治療， 首選硝普鈉，輔以20%甘露醇 250ml快速靜滴 q68h 速尿2060mg靜推 q68h 鎮(zhèn)靜可用安定