292外科休克病人的護(hù)理課件

1、292外科休克病人的護(hù)理課件292外科休克病人的護(hù)理課件教學(xué)目標(biāo) 了解休克的病因與分類、病理生理 熟悉休克的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則 掌握休克病人的常見護(hù)理問題及護(hù)理措施 掌握失血休克、感染性休克的病因、治療原則 教學(xué)目標(biāo) 了解休克的病因與分類、病理生理病案(Case)一般情況：男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí) 急診入院治療。測T38.3C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員極度煩躁，面色蒼 白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，且以左上 腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。 輔助檢查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽

2、出食物殘?jiān)?氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病案(Case)一般情況：男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車病案(Case)請問目前：1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問題有哪些？ 4.你將采取哪些護(hù)理措施？ 病案(Case)請問目前：1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診第一節(jié) 概述休克休克是人體對有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合癥。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。第一節(jié) 概述休克有效循環(huán)血量是指單位

3、時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血容量的80%90%。影響有效循環(huán)血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周圍血管張力任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。有效循環(huán)血量分類臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型分類臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：微循環(huán)的改變1、微循環(huán)收縮期：前緊后緊、灌少流少2、微循環(huán)擴(kuò)張期：前松后緊、灌多流少3、微循環(huán)衰竭期：前松后緊、只灌不流病理生理微循環(huán)的改變病理生理休克各期微循

4、環(huán)變化示意圖休克各期微循環(huán)變化示意圖 乏氧代謝 丙酮酸乳酸 代謝性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 細(xì)胞膜鈉泵失靈 細(xì)胞水腫、高鉀血癥 細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜損傷 細(xì)胞死亡、 細(xì)胞自溶 激肽系統(tǒng)激活 心肌抑制因子 (二)代謝改變 乏氧代謝 丙酮酸乳酸 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時(shí)間超過10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常腎臟首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 按病程演變過程分三期： 休克前期 休克期

5、休克晚期 三、臨床表現(xiàn) 按病程演變過程分三期： l精神緊張、煩躁不安 l面色蒼白、四肢濕冷 l脈搏增快(100次/1）、呼吸增 快 l血壓變化不大，收縮壓正常或稍升高、舒張壓升高，但脈壓縮小(120次/1）、呼吸淺速 l血壓進(jìn)行性下降 l尿量減少 l淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長 l代謝性酸中毒.休克期 l表情淡漠、反應(yīng)遲鈍 l皮膚粘膜發(fā)紺或花 l 意識模糊或昏迷 l 皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn) 瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷 l 脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微 弱或不規(guī)則、體溫不升 l 無尿 l DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等 l MSOF：尤其ARDS. 休克晚期 l 意識模糊或昏迷 l292外科

6、休克病人的護(hù)理課件處理原則1、一般緊急措施：病因、呼吸、體位2、補(bǔ)充血容量：是關(guān)鍵、先晶后膠3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)5、應(yīng)用血管活性藥物6、治療DIC改善微循環(huán)7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用處理原則1、一般緊急措施：病因、呼吸、體位第二節(jié) 失血性休克護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第二節(jié) 失血性休克護(hù)理評估護(hù)理評估健康史病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血4.醫(yī)源性問題5.凝血疾病6.動(dòng)脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂護(hù)理評估健康史休克觀察項(xiàng)目一看：意識和表情、呼吸、皮膚 色澤、 淺靜脈情況二摸：肢溫、脈搏三測：血壓和脈壓、CVP T四尿：量及比重1、意識和表情、2、皮膚色澤及溫度、3、血

7、壓和脈壓、4、脈搏、5、呼吸、6、體溫、7、尿量及比重休克觀察項(xiàng)目一看：意識和表情、呼吸、皮膚 身心狀況分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正常或稍有升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100120次/分收縮壓（9070mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%40%（8001600ml）重度意識模糊甚至昏迷非?？诳剩赡軣o主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢

8、端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓70mmHg或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）身心狀況分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓診斷檢查休克的監(jiān)測常包括循環(huán)、呼吸和腎臟功能，水、電解質(zhì)和酸堿平衡以及凝血機(jī)制等方面。1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 動(dòng)脈壓血壓測定是常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目。脈壓低于20mmHg，且有脈率加快、皮膚蒼白等表現(xiàn)即應(yīng)警惕休克。通常認(rèn)為血壓低于90/60mmHg，可判斷為休克。診斷檢查休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）指數(shù)為0.5表示無休克指數(shù)為1.0-1.5表示有休克指數(shù)為2.0為嚴(yán)重休克休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg

9、）292外科休克病人的護(hù)理課件中心靜脈壓測定裝置中心靜脈壓測定裝置 中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。CVP正常值為612cmH2O。(0.591.18kpa)低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過多，心功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。正常值為615mmHg。（0.82.0KPa）心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。a 中心靜脈壓（CVP）a2.血?dú)夥治雠c呼吸監(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

10、及二氧化碳分壓（PaCO2）是重要的監(jiān)測指標(biāo)。PaO2正常值為85100mmHg，PaCO2正常值為3545mmHg。休克時(shí)，因肺過度換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣不足，PaCO2明顯升高。高于60mmHg，吸入純氧后仍無改善，應(yīng)考慮有急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。2.血?dú)夥治雠c呼吸監(jiān)測3.腎功能監(jiān)測尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標(biāo)之一，是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測指標(biāo)，是護(hù)理人員觀察休克變化簡便而有效的重要指標(biāo)。尿量維持在30ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。4.酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治隹擅鞔_呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動(dòng)脈血乳酸濃度升高，反映病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。血乳酸正常值為

11、12mmol/L。注意血鉀濃度的增高。3.腎功能監(jiān)測5.凝血機(jī)理監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)低于80109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間較對照延長3秒以上，提示可能存在DIC。6.紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白測定7.脈搏臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克；1.01.5表示休克；2.0為嚴(yán)重休克。5.凝血機(jī)理監(jiān)測護(hù)理診斷 體液不足 與大量或迅速的失血有關(guān) 心輸出量減少 與體液不足或心功能下降有關(guān) 組織灌注量改變 與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少有關(guān) 氣體交換受損 與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)，長期受壓或因分泌物、引流液等

12、刺激皮膚有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與大量失血及免疫能力低下有關(guān) (7)體溫過低護(hù)理診斷 體液不足 與大量或迅速的失血有關(guān) 舒適的改變 與疼痛，放置多種 導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位等有關(guān) 自我照顧能力不足 與機(jī)體虛 無力有關(guān) 對死亡的焦慮 與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識到自身有生命危險(xiǎn)有關(guān) 家庭應(yīng)對無效 與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對能力有關(guān) 舒適的改變 與疼痛，放置多種 導(dǎo)管，強(qiáng)護(hù)理措施休克患者治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病。擴(kuò)充血容量是治療休克的基本措施，適用于各類休克。對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應(yīng)一面補(bǔ)充血容量，一面進(jìn)行手術(shù)止血治療。擴(kuò)充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液

13、首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。專人護(hù)理嚴(yán)密觀察：輸液通暢、合理補(bǔ)液、記彔出入量可盡快建立兩條以上的靜脈通道。護(hù)理措施休克患者治療的重點(diǎn)主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（35cmH2O）,則提示心功能不全。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPB

14、P原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不抗休克褲示意圖抗休克褲示意圖改善組織灌注：休克體位、抗 休克褲的使用、血管活性藥物的應(yīng)用維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%50%氧濃度，每分鐘68L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。保持安靜、避免過多的搬動(dòng)休克患者注意體位的安置，應(yīng)頭及軀干抬高20o30o 下肢抬高15o20o，以增加回心血量節(jié)減輕呼吸困難。改善組織灌注：休克體位、抗 休克褲的使用、血管活性藥物的應(yīng)體溫調(diào)節(jié)措施休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖。注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫、庫存血復(fù)溫預(yù)防感染心理支持作好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理健康教育體溫調(diào)節(jié)

15、措施第三節(jié) 感染性休克概述護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第三節(jié) 感染性休克概述概述病理生理變化與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴(yán)重。分類根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。概述病理生理變化護(hù)理評估健康史能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。護(hù)理評估健康史身心狀況臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑

16、樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長12秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓（mmHg）3030尿量（ml/每小時(shí)）2530身心狀況臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁診斷檢查診斷檢查護(hù)理診斷 體液不足 與感染或細(xì)胞毒素所致微循環(huán)擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān) 心輸出量減少 與體液不足及心功能下降有關(guān) 組織灌注改變 與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有關(guān) 氣體交換受損 與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關(guān) 清理呼吸道無效 與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足，吸收障礙，機(jī)體需要量增加有關(guān)護(hù)理診斷 體液不足 與感染或細(xì)胞毒素所致微循環(huán)擴(kuò)張， 皮膚完整性受損 與潛在皮膚受

17、損，不能活動(dòng)，長期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān) 舒適的改變 與疼痛、放置各種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位有關(guān) 自我照顧能力不足 與機(jī)體虛弱無力有關(guān) 對死亡的焦慮 與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識到自身有生命危險(xiǎn)有關(guān) 家庭應(yīng)對無效 與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對能力有關(guān) 皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)，長期受壓護(hù)理措施控制感染積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。補(bǔ)充血容量恢復(fù)足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)。糾正酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。護(hù)理措施控制感染血管活性藥物的應(yīng)用對于心功能不全的病人，可給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)

18、，可使用血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進(jìn)一步下降。血管收縮劑常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時(shí)，暫時(shí)使用以維持生命器官的灌注。多巴胺加間羥胺，可增加心肌收縮力，改善組織灌流。血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇一般用于感染性休克和嚴(yán)重休克。類固醇的應(yīng)用一般僅限于48小時(shí)內(nèi)，并與制酸劑聯(lián)合應(yīng)用，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用小結(jié) 休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，機(jī)體代償失調(diào)所引起的一種臨床危急綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為神志煩躁或淡漠、臉色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏快弱、血壓下降、尿量減少

19、以及發(fā)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生DIC和MSOF。護(hù)理休克病人時(shí)主要采取恢復(fù)有效循環(huán)血量，維護(hù)重要臟器功能，觀察和監(jiān)測病情變化，做好一般和對癥護(hù)理等。小結(jié)目標(biāo)檢查題一、填空題1休克時(shí)病人應(yīng)采取的體位是 。其目的是： 和 。2經(jīng)治療后休克病人的尿量維持在 以上時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)。3無論何種休克， 是抗休克的關(guān)鍵措施。4 是觀察休克變化最重要而敏感的指標(biāo)。目標(biāo)檢查題一、填空題目標(biāo)檢測題二、單項(xiàng)選擇題1休克的臨床表現(xiàn)下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的： A 精神興奮、煩躁 B 皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺 C 血壓不變 D 尿量減少 E 呼吸增快 2搶救休克病人時(shí)，應(yīng)保持尿量至少在： A 50ml/小時(shí) B 40

20、 ml/小時(shí) C 30 ml/小時(shí) D 20 ml/小時(shí) E 以上均不對 目標(biāo)檢測題二、單項(xiàng)選擇題3病人發(fā)生休克時(shí)，正確的體位是： A 頭低足高位 B 平臥頭低位 C 頭部和軀干抬高2030，下肢抬高 1520 D 半坐臥位 E頭高足低位3病人發(fā)生休克時(shí)，正確的體位是：4使用中心靜脈壓進(jìn)行休克監(jiān)測時(shí)，中心靜脈壓值為4cmH2O，表示： A 血容量充足 B 血容量不足 C 心功能不全 D 心功能良好 E 充血性心力衰竭5對休克病人采取的首要護(hù)理措施是： A 測量血壓 B 監(jiān)測心電圖 C 開放靜脈通道 D 給強(qiáng)心藥 E 給抗菌藥物4使用中心靜脈壓進(jìn)行休克監(jiān)測時(shí)，中心靜脈壓值為4cmH2O目標(biāo)檢測題

21、三、簡答題1簡述休克早期的臨床表現(xiàn)。2簡述休克病情觀察與監(jiān)測的內(nèi) 容。3簡述休克病人的一般護(hù)理。4、簡述休克病人的護(hù)理診斷及相 關(guān) 因素目標(biāo)檢測題三、簡答題知識點(diǎn)測試1、各型休克共同病理基礎(chǔ)是 實(shí)質(zhì)是，2、休克患者使用血管擴(kuò)張藥必備的條件是3、CVP.BP與血容量和心功能的關(guān)系及處理措施知識點(diǎn)測試1、各型休克共同病理基礎(chǔ)是 實(shí)質(zhì)是，人生一字訣 贏1、有危機(jī)意識2、有口才、善于交流3、有時(shí)間觀念、守時(shí)4、有一定的經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)基礎(chǔ)5、有一顆平凡的心，做平凡的人，干平凡的 亊人生一字訣 病程記錄格式、內(nèi)容及說明病程記錄格式、內(nèi)容及說明首次病程記錄內(nèi)容及說明 首次病程記錄 記錄時(shí)間 _姓名、性別、年齡

22、_病例特點(diǎn) _ 診斷 _診斷依據(jù) _ 鑒別診斷 _ 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名 首次病程記錄內(nèi)容及說明 說明 首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師)書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成?！安±攸c(diǎn)”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。治療計(jì)劃：簡明記錄治療

23、原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。說明 首次病程記錄，指對患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師(經(jīng)治日常病程記錄內(nèi)容及說明 日常病程記錄 記錄時(shí)間 記錄內(nèi)容 醫(yī)師簽名 日常病程記錄內(nèi)容及說明 說明 日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少2-3次，記錄時(shí)間具體到分鐘，對病重患者至少每天記錄1-2次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄。新入院病人3天內(nèi)及手術(shù)病人術(shù)后3天內(nèi)每天一次。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時(shí)給予審

24、查、修正并簽名。新入院病人必須有三日確診和病情告知的相關(guān)病程記錄，危重病人需家屬知情簽字(另頁書寫知情同意書除外)，三日確認(rèn)和病情告知相關(guān)內(nèi)容可以單獨(dú)書寫，也可以與上級醫(yī)師查房記錄一起書寫。日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。說明 日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記入；各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果及其分析、判斷，對診斷與治療的價(jià)值；診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)，

25、重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃；本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見；新診斷確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門診、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。擇期手術(shù)前一天病程記錄必須記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況以及病人病情有無變化，要有第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄。日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄 記錄時(shí)間 姓名 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中診斷 手術(shù)方式 麻醉方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 術(shù)

26、后注意觀察事項(xiàng) 醫(yī)師簽名 術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄 說明 術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。“手術(shù)簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點(diǎn)手術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況“術(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對患者術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。說明 術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書寫上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明 上級醫(yī)師查房記錄 記錄時(shí)間 上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 記錄

27、內(nèi)容 上級醫(yī)師簽名(注明職稱)/醫(yī)師簽名 上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明 上級醫(yī)師查房記錄 說明 上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。若管床醫(yī)生為主治醫(yī)生，簽名應(yīng)注明職稱，不必另外再寫主治醫(yī)生可查房記錄；若管床醫(yī)生為住院醫(yī)師則主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房內(nèi)容主要是：1補(bǔ)充的病史及體征。2診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。3診療計(jì)劃。4更改診療計(jì)劃具體意見。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。管床醫(yī)生為住院醫(yī)生的，在規(guī)定時(shí)間（每周2次）內(nèi)書寫副主任醫(yī)生或者科主任查房記錄后，不必另外寫

28、主治醫(yī)生查房記錄。但首次上級查房記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是：1對下級醫(yī)師診療計(jì)劃的更正。2對病情的診斷分析。3新的診療意見。說明 上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明 疑難病例討論記錄 姓名 住院號 記錄時(shí)間 ： 討論時(shí)間 ： 主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 討論意見： 上級醫(yī)師(主持醫(yī)師)簽名(注明職稱)/記錄醫(yī)師簽名 疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明 疑難病例討論記錄 說明 疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是

29、對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。疑難病例一般是指入院3天以上未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。疑難病例討論記錄可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。說明 疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明 轉(zhuǎn)出(或轉(zhuǎn)入)記錄 記錄時(shí)間 姓名、性別、年齡 入院日期、轉(zhuǎn)出(或轉(zhuǎn)入)時(shí)間 主訴 入院情況

30、入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)(或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃) 醫(yī)師簽名 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明 轉(zhuǎn)出(或轉(zhuǎn)入)記錄 說明 轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治醫(yī)師分別書寫病程記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成(特殊情況如急診搶救等除外)，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無缺。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。轉(zhuǎn)科記錄必須由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫，原則上必須有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的上級醫(yī)師把關(guān)。說明 轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入階段小結(jié)內(nèi)容及說明 階段小結(jié) 小結(jié)時(shí)間 姓名 性別 年齡 住院號 入院日期 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名 階段小結(jié)內(nèi)容及說明 階段小結(jié) 說明 階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時(shí)間長(住院時(shí)間1月以上)的患者