某醫(yī)院老年科管理制度匯編

1、無(wú)錫市第二人民醫(yī)院PAGE PAGE 34老年科管管理制度度1、科室室組織架架構(gòu)12、三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度23、業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)制制度34、5、老年科組組織框架架圖科主任：黃偉副主任：林志(副)主主任醫(yī)師師：鄭義義通、陳陳亞萍主治醫(yī)師師：包紀(jì)紀(jì)盛、邵煬、唐瑩、蘇建華華住院醫(yī)師師：陳燕燕萍、劉劉夢(mèng)蘭三級(jí)醫(yī)師師查房制制度1、臨床床科室醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)中，必必須履行行三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度，逐級(jí)負(fù)負(fù)責(zé)，逐逐級(jí)請(qǐng)示示，即主主治醫(yī)師師應(yīng)對(duì)住住院醫(yī)師師的診療療工作負(fù)負(fù)責(zé)，副副主任醫(yī)醫(yī)師、主主任醫(yī)師師應(yīng)對(duì)主主治醫(yī)師師的診療療工作負(fù)負(fù)責(zé)。2、在各各種診療療活動(dòng)中中，下級(jí)級(jí)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)及時(shí)向向上級(jí)醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)，并聽(tīng)聽(tīng)取上級(jí)級(jí)

2、醫(yī)師的的指導(dǎo)意意見(jiàn)，上上級(jí)醫(yī)師師有責(zé)任任查詢(xún)下下級(jí)醫(yī)師師的工作作，上通通下達(dá)形形成一個(gè)個(gè)完整的的診療體體系。3、下級(jí)級(jí)醫(yī)師必必須認(rèn)真真執(zhí)行上上級(jí)醫(yī)師師的指示示，若下下級(jí)醫(yī)師師不請(qǐng)教教上級(jí)醫(yī)醫(yī)師，主主觀(guān)臆斷斷，對(duì)病病人做出出不正確確診斷和和處理，由下級(jí)級(jí)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)；若若下級(jí)醫(yī)醫(yī)師向上上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)醫(yī)師未能能親自查查看病人人即做出出不正確確的處理理意見(jiàn)，所造成成的不良良后果，由上級(jí)級(jí)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)，若若下級(jí)醫(yī)醫(yī)師不執(zhí)執(zhí)行上級(jí)級(jí)醫(yī)師的的指示，擅自更更改或拖拖延而延延誤診療療，甚至至造成不不良后果果，由下下級(jí)醫(yī)師師負(fù)責(zé)。4、若下下級(jí)醫(yī)師師對(duì)上級(jí)級(jí)醫(yī)師的的處理意意見(jiàn)持不不同見(jiàn)解解時(shí)，仍仍應(yīng)執(zhí)行行上級(jí)

3、醫(yī)醫(yī)師的決決定，事事后與上上級(jí)醫(yī)師師進(jìn)行學(xué)學(xué)術(shù)探討討。5、三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房?jī)?nèi)容容：（一）住住院醫(yī)師師查房制制度：（1）、住院醫(yī)醫(yī)師每日日早晚至至少各查查房一次次，把重重要情況況記入病病程記錄錄中。對(duì)對(duì)新入院院患者連連續(xù)記三三天病程程記錄，續(xù)后病病程要求求：病危患者者根據(jù)病病情變化化隨時(shí)寫(xiě)寫(xiě)病程記記錄，每每天至少少一次，病重患患者至少少2日一一次；病病情穩(wěn)定定的慢性性病患者者至少33日一次次。根據(jù)據(jù)病情變變化可增增加記錄錄次數(shù)。（2）、要及時(shí)時(shí)檢查診診療計(jì)劃劃的落實(shí)實(shí)。檢查查各種化化驗(yàn)及檢檢查報(bào)告告的回歸歸及其結(jié)結(jié)果。指指導(dǎo)實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師粘粘貼好報(bào)報(bào)告單，按規(guī)定定加以標(biāo)標(biāo)記。根根據(jù)報(bào)告告結(jié)果進(jìn)進(jìn)行相

4、應(yīng)應(yīng)處理。（3）、檢查、修改、補(bǔ)充進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師及試用用期醫(yī)師師所寫(xiě)病病歷。（4）、對(duì)患者者病情變變化、診診斷及治治療均應(yīng)應(yīng)有自己己的見(jiàn)解解，特別別是病情情變化時(shí)時(shí)記錄應(yīng)應(yīng)做到及及時(shí)、內(nèi)內(nèi)容完整整、有條條理的分分析異常常情況（如異常?；?yàn)、異常的的各種輔輔助檢查查）應(yīng)有有認(rèn)識(shí)。并且做做到及時(shí)時(shí)處理。實(shí)施的的各種方方案均應(yīng)應(yīng)有實(shí)施施的原由由及安全全可靠的的程度做做到心中中有數(shù)，從管理理病人的的臨床第第一線(xiàn)工工作中不不斷總結(jié)結(jié)，不斷斷提高。（5）、認(rèn)真、及時(shí)記記錄上級(jí)級(jí)醫(yī)師的的查房?jī)?nèi)內(nèi)容。（6）、認(rèn)真填填寫(xiě)有關(guān)關(guān)表格（包括各各種申請(qǐng)請(qǐng)單及各各種表格格）。（二）、主治醫(yī)醫(yī)師查房房制度：1、首次次查房：

5、（1）病病危者入入院當(dāng)天天要有上上級(jí)醫(yī)師師（包括括主治醫(yī)醫(yī)師）查查房記錄錄；（2）病病重者入入院后，次日要要有上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房記錄錄；（3）一一般病人人入院后后，主治治醫(yī)師查查房不得得超過(guò)448小時(shí)時(shí)；（4）首首次查房房?jī)?nèi)容：要求核核實(shí)下級(jí)級(jí)醫(yī)師書(shū)書(shū)寫(xiě)的病病史有無(wú)無(wú)補(bǔ)充，體征有有無(wú)誤差差及有無(wú)無(wú)新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。陳述述診斷根根據(jù)和鑒鑒別診斷斷，提出出下一步步診療計(jì)計(jì)劃和具具體醫(yī)囑囑。2、查房房時(shí)限：（1）、對(duì)病危危者：要要求要有有上級(jí)查查房（包包括主治治醫(yī)師），查房房每日一一次或隔隔日一次次。（2）、對(duì)病重重者：查查房每日日一次或或隔日一一次，最最長(zhǎng)間隔隔不得超超過(guò)三天天。（3）、對(duì)一般般病人：查房每

6、每周一二次。3、查房房要求：（1）查查房時(shí)應(yīng)應(yīng)結(jié)合病病人作全全面討論論及示教教或報(bào)告告文獻(xiàn)綜綜述以及及診療上上的新近近展。（2）查查房時(shí)對(duì)對(duì)下級(jí)一一時(shí)的病病案書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要進(jìn)行行檢查，及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題并給予予具體指指導(dǎo)。（3）對(duì)對(duì)診斷不不清或治治療困難難的病人人要提請(qǐng)請(qǐng)主任查查房協(xié)助助解決。（4）對(duì)對(duì)疑難病病例及有有教學(xué)價(jià)價(jià)值的病病例，提提請(qǐng)主任任組織定定期的全全科查房房。（三）主主任醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師師查房制制度： 1、要要解決危危重疑難難病例的的診斷、治療問(wèn)問(wèn)題；教學(xué)培培訓(xùn)和對(duì)對(duì)科研工工作的指指導(dǎo)；內(nèi)內(nèi)容要求求能體現(xiàn)現(xiàn)該學(xué)科科的醫(yī)教教科研水水平，能能反映國(guó)國(guó)內(nèi)外醫(yī)醫(yī)學(xué)診療療技術(shù)的的新近展展。2

7、、對(duì)診診斷不清清，治療療不夠滿(mǎn)滿(mǎn)意，有有教學(xué)意意義或有有關(guān)鑒定定問(wèn)題的的病例，應(yīng)提交交全科查查房討論論，全科科查房應(yīng)應(yīng)是有準(zhǔn)準(zhǔn)備地進(jìn)進(jìn)行。3、必要要時(shí)可申申請(qǐng)外院院的專(zhuān)家家會(huì)診。4、對(duì)出出院前仍仍不能確確診的病病例，必必須有主主任醫(yī)師師查房。5、新入入院患者者，（副副）主任任醫(yī)師查查房不得得超過(guò)772小時(shí)時(shí)。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)制度1、科室室至少每每2周舉行行1次、每月至至少2次業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間科科室靈活活掌握。每次學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)間間不得少少于30分鐘鐘。2、由科科室教學(xué)學(xué)秘書(shū)在在科主任任領(lǐng)導(dǎo)下下，總體體負(fù)責(zé)科科室業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)的的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、登記。3、學(xué)習(xí)習(xí)內(nèi)容必必須緊密密結(jié)合本本專(zhuān)業(yè)、本學(xué)科科。每次次學(xué)習(xí)后后

8、，科主主任或高高年資醫(yī)醫(yī)師、技技師要對(duì)對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)內(nèi)容進(jìn)行行總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，各醫(yī)師師、技師師可積極極發(fā)表意意見(jiàn)。4、各科科室業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)登登記本集集中專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)存放，教學(xué)秘秘書(shū)負(fù)責(zé)責(zé)管理。5、全院院性業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)：早讀：每每月舉行行1次，由科教教科統(tǒng)籌籌安排，中級(jí)職職稱(chēng)以上上人員參參加。晚讀：每每月舉行行1次，由科教教科統(tǒng)籌籌安排，初級(jí)職職稱(chēng)人員員參加。開(kāi)放性講講座：所所有專(zhuān)業(yè)業(yè)技術(shù)人人員每月月至少參參見(jiàn)1次次，具體體參加時(shí)時(shí)間根據(jù)據(jù)本人工工作間隙隙時(shí)間自自行掌握握。6、短期期培訓(xùn)學(xué)習(xí)習(xí)：由科教科統(tǒng)統(tǒng)籌安排排，通知知相關(guān)人人員到指指定地點(diǎn)點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)學(xué)習(xí)。疑難危重重病例討討論制度度疑難危重重病例討討論目的的在于盡

9、盡早明確確診斷，制定最最佳診療療方案，提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，確保保醫(yī)療安安全。是是提高診診斷率、治愈率率和搶救救成功率率的重要要措施，也是培培養(yǎng)各級(jí)級(jí)醫(yī)師診診療水平平的重要要手段。一、疑疑難危重重病例討討論范疇疇：入院院7天以以上不能能確診病病例；住住院期間間不明原原因的病病情惡化化或出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重并并發(fā)癥經(jīng)經(jīng)積極搶搶救仍未未脫離危危險(xiǎn)、病病情仍不不穩(wěn)定者者；病情情復(fù)雜、涉及多多個(gè)學(xué)科科或者療療效極差差的疑難難雜癥；病情危危重需要要多科協(xié)協(xié)作搶救救病例；住院期期間有醫(yī)醫(yī)療事故故爭(zhēng)議傾傾向以及及其它需需要討論論的病例例。二、疑難難危重病病例討論論，可以以由本科室舉舉行，也也可以幾幾個(gè)科室室聯(lián)合舉舉行?？?/p>

10、科室疑難難危重病病例討論論由科主主任或副副主任以以上專(zhuān)業(yè)業(yè)技術(shù)任任職資格格的醫(yī)師師主持，有關(guān)醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員盡可能能參加。幾個(gè)科科室聯(lián)合合或院內(nèi)內(nèi)疑難危危重病例例討論由由科主任任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科同意意，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科召召集舉行行。三、舉行行疑難危危重病例例討論前前應(yīng)充分分做好準(zhǔn)準(zhǔn)備工作作。經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)準(zhǔn)備與患患者病情情相關(guān)的的資料。必要時(shí)時(shí)提前將將有關(guān)病病例資料料整理形形成書(shū)面面病情摘摘要，提提交給參參加討論論人員。討論時(shí)時(shí)由經(jīng)治治醫(yī)師簡(jiǎn)簡(jiǎn)明介紹紹病情及及診療經(jīng)經(jīng)過(guò)。主主治醫(yī)師師詳細(xì)分分析病情情變化及及目前主主要的診診療方案案，提出出本次討討論的主主要目的的、關(guān)鍵鍵的難點(diǎn)點(diǎn)疑點(diǎn)及及重點(diǎn)要要解決

11、的的問(wèn)題等等。參加加討論的的人員針針對(duì)該病病例的病病情進(jìn)行行全面分分析，充充分發(fā)表表意見(jiàn)和和建議，可應(yīng)用用國(guó)內(nèi)外外學(xué)術(shù)理理論、專(zhuān)專(zhuān)業(yè)新進(jìn)進(jìn)展，針針對(duì)病情情提出可可行性的的診療建建議。最最后由主主持人進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)，盡可可能明確確診斷，確定進(jìn)進(jìn)一步診診療方案案。討論論由經(jīng)治治醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)記錄錄和登記記。四、院級(jí)級(jí)疑難危危重病例例討論由由主治科科室的科科主任向向醫(yī)務(wù)科科提出申申請(qǐng)，并并將有關(guān)關(guān)材料加加以整理理，做出出書(shū)面摘摘要，提提交醫(yī)務(wù)務(wù)科。由由醫(yī)務(wù)科科根據(jù)具具體情況況，確定定會(huì)診時(shí)時(shí)間，邀邀請(qǐng)相關(guān)關(guān)科室人人員參加加病歷討討論，必必要時(shí)主主管院長(zhǎng)長(zhǎng)參加。若病情情需要或或因患者者家屬請(qǐng)請(qǐng)求，也也可邀請(qǐng)

12、請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)專(zhuān)家參加加。醫(yī)務(wù)務(wù)科和科科室均要要負(fù)責(zé)做做好疑難難危重病病例討論論記錄。五、疑難難危重病病例討論論記錄內(nèi)內(nèi)容包括括：患者者姓名、性別、年齡、住院號(hào)號(hào)、討論論日期、地點(diǎn)、主持人人、記錄錄員、參參加討論論人員的的姓名及及專(zhuān)業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)、入院院診斷、病情摘摘要、討討論目的的、參加加醫(yī)師發(fā)發(fā)言的重重點(diǎn)內(nèi)容容、結(jié)論論性意見(jiàn)見(jiàn)、主持持人簽名名。經(jīng)治治醫(yī)師必必須將討討論內(nèi)容容認(rèn)真記記載。討討論記錄錄的主要要內(nèi)容整整理后記記錄在病病歷內(nèi)，經(jīng)主主持人簽簽字后，歸入病病歷，同同時(shí)將備備份添加加在疑難難病例討討論記錄錄本中。死亡病例例討論制制度一、為了了規(guī)范死死亡病例例的討論論，及時(shí)時(shí)總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)、吸吸取教

13、訓(xùn)訓(xùn)，不斷斷提高醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平，特制定定我科死亡病病例討論論制度。二、凡死死亡病例例，一般般應(yīng)在一一周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行討論論，特殊殊病例，如死因因不明、醫(yī)療糾糾紛、意意外死亡亡和刑事事案件等等死亡病病例應(yīng)在在二十四四小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論，尸尸檢病例例，待病病理報(bào)告告發(fā)出后后一周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論。三、死亡亡病例計(jì)計(jì)論會(huì)由由科主任任主持，參加人人員由科科主任決決定，原原則上科科室全體體醫(yī)護(hù)人人員參加加，必要要時(shí)由醫(yī)醫(yī)務(wù)科參參與，請(qǐng)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其其他科室室專(zhuān)業(yè)醫(yī)醫(yī)師參加加。四、死亡亡病歷討討論由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師匯報(bào)病病情、診診治及搶搶救經(jīng)過(guò)過(guò)、死亡亡原因初初步分析析、死亡亡診斷及及診治中中可能存存在的缺缺陷等，與會(huì)人人

14、員認(rèn)真真分析討討論，總總結(jié)診治治經(jīng)驗(yàn)。吸取經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教育育訓(xùn)，最最后由主主持者歸歸納小結(jié)結(jié)。五、死亡亡討論內(nèi)內(nèi)容包括括：診斷斷、診治治經(jīng)過(guò)、死亡原原因，明明確診斷斷是否正正確、有有無(wú)延誤誤診斷或或漏診、處理是是否適時(shí)時(shí)和及時(shí)時(shí)、死亡亡原因和和性質(zhì)、應(yīng)取教教的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教育訓(xùn)訓(xùn)和改進(jìn)進(jìn)措施。六、討論論會(huì)要有有完整記記錄，科科室必須須建設(shè)立立專(zhuān)用死死亡討論論記錄本本，在進(jìn)進(jìn)行死亡亡病例討討論時(shí) ，指定定人員在在死亡討討論記錄錄本上按按要求進(jìn)進(jìn)行記錄錄。死亡亡討論記記錄本應(yīng)應(yīng)指定專(zhuān)專(zhuān)人保管管。討論情情況應(yīng)按按時(shí)用病病歷專(zhuān)頁(yè)頁(yè)記錄，內(nèi)容包包括：討討論日期期、主持持人及參參加討論論人員姓姓名、專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)術(shù)職稱(chēng)、

15、討論總總結(jié)意見(jiàn)見(jiàn)等，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師根據(jù)討討論發(fā)言言?xún)?nèi)容進(jìn)進(jìn)行綜合合整理，經(jīng)科主主任或主主持人審審閱簽字字后，附附到病歷歷上。科室接診診管理制制度一、目的的迅速、準(zhǔn)準(zhǔn)確、全全面、規(guī)規(guī)范接診診患者，提高全全程優(yōu)質(zhì)質(zhì)醫(yī)療服服務(wù)。二、適用用范圍病區(qū)接診診患者的的過(guò)程控控制。三、職責(zé)責(zé)1.科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)負(fù)責(zé)制定定醫(yī)生、護(hù)士排排班表，安排值值班人員員。2.由在在班護(hù)士士負(fù)責(zé)為為新入院院患者安安排病床床，在班班醫(yī)生或或主管醫(yī)醫(yī)生對(duì)患患者進(jìn)行行檢查，并作出出診療計(jì)計(jì)劃。3.科主主任和護(hù)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)負(fù)責(zé)組織織和指揮揮急、危危重患者者的搶救救工作。4.由接接診醫(yī)師師負(fù)責(zé)接接診時(shí)醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)的書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。四、工作作程序

16、1.科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)制制定一段段時(shí)間之之內(nèi)的醫(yī)醫(yī)生、護(hù)護(hù)士排班班表。2.值班班護(hù)士接接到住院院處通知知后，應(yīng)應(yīng)立即準(zhǔn)準(zhǔn)備床位位用物，填寫(xiě)床床頭卡片片、診斷斷小卡片片及病歷歷牌，并并通知經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或值班班醫(yī)生；向患者者介紹住住院規(guī)則則及病房房有關(guān)制制度，協(xié)協(xié)助患者者熟悉環(huán)環(huán)境；及及時(shí)測(cè)量量患者生生命體征征，主動(dòng)動(dòng)了解患患者病情情、心理理狀態(tài)和和生活習(xí)習(xí)慣等；對(duì)危重重患者，須立即即做好搶搶救準(zhǔn)備備工作。3.醫(yī)生生接到護(hù)護(hù)士通知知后155分鐘內(nèi)內(nèi)前來(lái)了了解病情情（病情情危重者者立即前前來(lái)診視視），結(jié)結(jié)合病史史檢查、作出初初步診斷斷、治療療措施及及進(jìn)一步步檢查的的措施，并寫(xiě)醫(yī)醫(yī)囑、檢檢查單及及病歷

17、記記錄。對(duì)對(duì)疑難、重癥患患者，應(yīng)應(yīng)由經(jīng)治治醫(yī)師、主治醫(yī)醫(yī)師共同同檢診。4.辦公公室護(hù)士士根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑逐一一處理，長(zhǎng)期醫(yī)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄抄于服藥藥單或治治療單、飲食單單（卡）內(nèi)，臨臨時(shí)醫(yī)囑囑則督促促有關(guān)護(hù)護(hù)士按時(shí)時(shí)完成。5.新入入院患者者如系病病危，當(dāng)當(dāng)值醫(yī)生生、護(hù)士士應(yīng)按搶搶救常規(guī)規(guī)進(jìn)行搶搶救，并并及時(shí)通通知上級(jí)級(jí)醫(yī)師、科主任任及護(hù)士士長(zhǎng)，做做好患者者家屬的的談話(huà)記記錄及發(fā)發(fā)出病危危通知書(shū)書(shū)。搶救救時(shí)應(yīng)及及時(shí)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)搶救記記錄。6.新入入院患者者的入院院記錄,血、尿尿常規(guī)及及其他必必要檢驗(yàn)驗(yàn)（如呼呼吸系統(tǒng)統(tǒng)疾病的的痰常規(guī)規(guī)檢查,發(fā)熱病病的血液液細(xì)菌培培養(yǎng)送驗(yàn)驗(yàn)等）,一般在在24小時(shí)時(shí)內(nèi)送檢檢。7.病案案書(shū)

18、寫(xiě)按按病歷歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范的的各項(xiàng)規(guī)規(guī)定施行行?？剖裔t(yī)療療質(zhì)量檢檢查管理理制度一、目的的：規(guī)范臨床床醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查程序及及職責(zé)，保證臨臨床醫(yī)療療過(guò)程的的安全、有效。二、適用用范圍科室醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查過(guò)程程控制。三、職責(zé)責(zé)1.由科科主任、質(zhì)控員員負(fù)責(zé)本本科室的的科內(nèi)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查計(jì)計(jì)劃的實(shí)實(shí)施。2.由上上級(jí)醫(yī)生生負(fù)責(zé)本本小組下下級(jí)醫(yī)生生的日常常臨床醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量過(guò)程控控制。3.由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)組織織對(duì)各臨臨床科室室的醫(yī)療療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行檢查查。四、工作作程序1.日常常檢查(1)臨臨床主治治醫(yī)師及及時(shí)檢查查、修改改下級(jí)醫(yī)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的醫(yī)療療文件，對(duì)下級(jí)級(jí)醫(yī)師作作出的診診斷和治治療提出出指導(dǎo)和和修改意意見(jiàn)，

19、審審簽出（轉(zhuǎn)）院院病歷。(2)主主治醫(yī)師師要經(jīng)常常檢查本本病房的的醫(yī)療護(hù)護(hù)理質(zhì)量量，嚴(yán)防防差錯(cuò)事事故。(3)科科主任要要督促各各級(jí)醫(yī)師師認(rèn)真貫貫徹執(zhí)行行各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度和醫(yī)療療操作規(guī)規(guī)程。2.周期期檢查(1)由由本科室室科主任任和質(zhì)控控員按照照科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核評(píng)分表表，每每個(gè)月對(duì)對(duì)本科室室的醫(yī)療療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行檢查查一次，并將檢檢查結(jié)果果反饋給給醫(yī)務(wù)科科。(2)醫(yī)醫(yī)務(wù)科每每季度對(duì)對(duì)病歷、申請(qǐng)單單、處方方進(jìn)行抽抽查、評(píng)評(píng)分，并并公布檢檢查結(jié)果果。值班制度度一、值班班人員必必須堅(jiān)守守崗位，不得擅擅離職守守，因工工作需要要等暫離離值班室室時(shí)，應(yīng)應(yīng)標(biāo)明去去向。二、認(rèn)真真做好值值班室的的檢驗(yàn)工工作，急

20、急診優(yōu)先先，做到到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)優(yōu)良。三、值班班期間遇遇有特殊殊情況，應(yīng)及時(shí)時(shí)向醫(yī)院院總值班班匯報(bào)，以求妥妥善處理理。四、下班班前做好好簽收標(biāo)標(biāo)本的工工作及交交班記錄錄，辦好好交接班班手續(xù)，搞好清清潔衛(wèi)生生。五、值班班人員如如有擅離離崗位或或失職行行為應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)肅處理理；做好好事應(yīng)表表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)囑制度度一、醫(yī)囑囑一般在在上班后后兩小時(shí)時(shí)內(nèi)開(kāi)出出，要求求層次分分明，內(nèi)內(nèi)容清楚楚。臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑必必須及時(shí)時(shí)向護(hù)理理人員交交待清楚楚，醫(yī)囑囑要按時(shí)時(shí)執(zhí)行。二、開(kāi)寫(xiě)寫(xiě)、執(zhí)行行醫(yī)囑必必須有醫(yī)醫(yī)、護(hù)人人員簽全全名，要要注明時(shí)時(shí)間。三、醫(yī)師師開(kāi)出醫(yī)醫(yī)囑后要要仔細(xì)復(fù)復(fù)查，無(wú)無(wú)誤后交交護(hù)理人人員執(zhí)行行，護(hù)理理人員

21、對(duì)對(duì)可疑醫(yī)醫(yī)囑必須須詢(xún)問(wèn)清清楚后方方可執(zhí)行行。四、在搶搶救和手手術(shù)中，不得不不下達(dá)口口頭醫(yī)囑囑時(shí)，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師下達(dá)達(dá)口頭醫(yī)醫(yī)囑，護(hù)護(hù)士復(fù)誦誦一遍，經(jīng)醫(yī)生生核實(shí)無(wú)無(wú)誤方可可執(zhí)行，事后醫(yī)醫(yī)師要及及時(shí)補(bǔ)記記醫(yī)囑。五、醫(yī)師師下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑要認(rèn)認(rèn)真負(fù)責(zé)責(zé)，不允允許不見(jiàn)見(jiàn)患者就就下醫(yī)囑囑。六、需要要下一班班護(hù)士執(zhí)執(zhí)行的臨臨時(shí)醫(yī)囑囑交接班班時(shí)，要要說(shuō)明并并在護(hù)士士值班記記錄上標(biāo)標(biāo)明。七、一般般情況下下，無(wú)醫(yī)醫(yī)囑，護(hù)護(hù)士不得得對(duì)患者者做對(duì)癥癥處理。如在搶搶救危重重患者的的緊急情情況下，醫(yī)師不不在場(chǎng)，護(hù)士可可針對(duì)病病情給予予臨時(shí)的的必要處處理，但但處理后后做好記記錄，并并及時(shí)向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告。處方制度度一、處

22、方方權(quán)的取取得：注注冊(cè)在本本醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師，由科科主任提提出意見(jiàn)見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審查，報(bào)報(bào)業(yè)務(wù)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)準(zhǔn)，辦理理手續(xù)，并將字字樣留于于藥劑科科及門(mén)診診部。二、藥劑劑人員不不得擅自自修改處處方，如如處方有有錯(cuò)誤應(yīng)應(yīng)通知醫(yī)醫(yī)師更改改后配發(fā)發(fā)。凡不不合規(guī)定定處方，藥劑人人員有權(quán)權(quán)拒絕調(diào)調(diào)配及發(fā)發(fā)藥。三、有關(guān)關(guān)毒、麻麻、限劇劇藥品處處方，遵遵照毒、麻、限限劇藥品品管理制制度及國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)管理麻麻醉藥品品的規(guī)定定執(zhí)行。具有主主治醫(yī)師師以上職職稱(chēng)或從從事臨床床工作557年以上上的醫(yī)師師（士），經(jīng)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)準(zhǔn)，可授授予麻醉醉藥處方方權(quán)。四、處方方項(xiàng)目必必須填寫(xiě)寫(xiě)齊全，用藥正正確，醫(yī)醫(yī)師簽全全名配

23、方方，發(fā)藥藥劃價(jià)都都要簽名名或蓋章章，對(duì)項(xiàng)項(xiàng)目不全全，字跡跡潦草，簽名不不清者，藥劑人人員有權(quán)權(quán)拒絕發(fā)發(fā)藥。五、一般般處方藥藥品以33日用量量為限，對(duì)某些些慢性病病或特殊殊情況可可酌情增增加。處處方當(dāng)日日有效，過(guò)期須須經(jīng)醫(yī)師師更改日日期，重重新調(diào)配配。六、處方方由藥房房嚴(yán)格把把關(guān)，藥藥劑人員員按處方方分類(lèi)、分級(jí)權(quán)權(quán)限對(duì)照照簽字圖圖樣卡片片嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行，不不準(zhǔn)超越越權(quán)限范范圍使用用，對(duì)無(wú)無(wú)處方權(quán)權(quán)的處方方或不合合格的處處方應(yīng)拒拒發(fā)藥并并予登記記。七、藥房房每月對(duì)對(duì)全院處處方進(jìn)行行抽查并并做出分分析，對(duì)對(duì)重大錯(cuò)錯(cuò)方和大大方及偽偽方應(yīng)及及時(shí)匯報(bào)報(bào)，及時(shí)時(shí)解決。八、藥品品及制劑劑名稱(chēng)、使用劑劑量，應(yīng)應(yīng)以

24、中國(guó)國(guó)藥典及及衛(wèi)生部部、省廳廳頒發(fā)的的藥品標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)準(zhǔn)。如因因醫(yī)療需需要必須須超過(guò)劑劑量時(shí)，醫(yī)師必必須在劑劑量旁重重加簽字字方可調(diào)調(diào)配，對(duì)對(duì)于國(guó)家家未規(guī)定定的藥品品名稱(chēng)，可用通通用名。九、處方方藥品數(shù)數(shù)量，一一律用阿阿拉伯字字碼書(shū)寫(xiě)寫(xiě)，用量量以克（g）、毫毫克（mmg）、毫升（ml）、國(guó)際單單位（IIU）計(jì)計(jì)算；片片、丸、膠囊劑劑，以片片、丸、粒為單單位；注注射劑以以支、瓶瓶為單位位，并注注明容量量和（或或）劑量量；合劑劑要標(biāo)明明數(shù)量和和單位；溶液必必須注明明含量濃濃度，以以瓶為單單位，標(biāo)標(biāo)明數(shù)量量。十、一般般處方保保存1年，毒毒、麻藥藥品處方方保存33年，麻麻醉處方方保存55年，到到期請(qǐng)示示

25、院長(zhǎng)批批準(zhǔn)銷(xiāo)毀毀。各級(jí)醫(yī)療療人員去去向報(bào)告告制度一、科主主任(副主任任）、主主任醫(yī)師師(副主任任醫(yī)師）外出開(kāi)開(kāi)會(huì)、學(xué)學(xué)習(xí)、會(huì)會(huì)診及請(qǐng)請(qǐng)假等，必須經(jīng)經(jīng)院長(zhǎng)批批準(zhǔn)，并并向科主主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)科報(bào)報(bào)告后再再到有關(guān)關(guān)職能部部門(mén)辦理理有關(guān)手手續(xù)。二、主治治醫(yī)師外外出學(xué)習(xí)習(xí)、參觀(guān)觀(guān)、開(kāi)會(huì)會(huì)、進(jìn)修修、會(huì)診診等，首首先向科科主任報(bào)報(bào)告，同同意后由由科主任任報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科批準(zhǔn)準(zhǔn)，再到到有關(guān)部部門(mén)辦理理手續(xù)。三、各科科建立科科主任、主治醫(yī)醫(yī)師、醫(yī)醫(yī)師（士士）去向向日志（包括院院內(nèi)），以便隨隨時(shí)聯(lián)系系。如不不向科室室及有關(guān)關(guān)部門(mén)報(bào)報(bào)告而耽耽誤工作作者，應(yīng)應(yīng)追究責(zé)責(zé)任。檢診制度度醫(yī)院診診療一、檢診診程序1.當(dāng)班班護(hù)士對(duì)對(duì)入院

26、新新病人的的接待安安排，要要核對(duì)入入院通知知單，熱熱情地陪陪同病人人到床邊邊，并先先進(jìn)行體體溫、脈脈膊、呼呼吸、血血壓、體體重等一一般測(cè)量量，告之之責(zé)任護(hù)護(hù)士姓名名，簡(jiǎn)要要說(shuō)明病病人住院院須知等等有關(guān)規(guī)規(guī)定，留留好家庭庭或單位位地址和和聯(lián)系電電話(huà)，可可聯(lián)系家家屬姓名名，填寫(xiě)寫(xiě)病歷牌牌、床頭頭卡；2.通知知分管住住院醫(yī)師師或值班班醫(yī)師，凡屬危危重病人人應(yīng)立即即通知值值班醫(yī)師師做好各各種準(zhǔn)備備工作，并與門(mén)門(mén)急診聯(lián)聯(lián)系，了了解已做做搶救治治療的情情況過(guò)程程和注意意要點(diǎn)；3.分管管住院醫(yī)醫(yī)師或?qū)崒?shí)習(xí)醫(yī)師師應(yīng)及時(shí)時(shí)對(duì)病人人進(jìn)行檢檢診，作作出初步步診斷，下達(dá)醫(yī)醫(yī)囑（實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師師應(yīng)待住住院醫(yī)師師復(fù)檢后后遵住

27、院院醫(yī)師醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行）；4.凡遇遇入院新新病人較較多時(shí)，科主任任或值班班主治醫(yī)醫(yī)師要組組織動(dòng)員員全科（甚至向向院方匯匯報(bào)后組組織全院院）醫(yī)護(hù)護(hù)人員投投入檢診診搶救，防止延延誤搶救救時(shí)機(jī)。二、檢診診內(nèi)容1.認(rèn)真真采集病病史，問(wèn)問(wèn)診時(shí)對(duì)對(duì)病人要要親切、和藹、同情和和耐心，對(duì)病人人陳述的的病情要要分清主主次、去去偽存真真，加以以歸納、整理、分析、綜合，按規(guī)范范格式寫(xiě)寫(xiě)成病史史，其內(nèi)內(nèi)容要求求包括一一般項(xiàng)目目（姓名名、性別別、年齡齡、籍貫貫、民族族、婚姻姻、住址址、職業(yè)業(yè)、就診診和入院院日期、記錄日日期、病病史陳述述者及其其可靠程程度等）、主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、個(gè)人史史、婚姻姻史（月月經(jīng)史、生育

28、史史）、家家族史等等； 22.全面面做好體體格檢查查，對(duì)每每個(gè)入院院病人都都要進(jìn)行行系統(tǒng)的的全面的的體格檢檢查，運(yùn)運(yùn)用視診診、觸診診、叩診診、聽(tīng)診診和嗅診診等基本本檢查方方法對(duì)病病人作出出臨床診診斷，體體格檢查查時(shí)，醫(yī)醫(yī)師的舉舉止要端端莊，操操作要細(xì)細(xì)致，動(dòng)動(dòng)作要輕輕柔，內(nèi)內(nèi)容要全全面，防防止草率率粗糙，檢查時(shí)時(shí)要依次次暴露各各被檢查查部位，力求系系統(tǒng)全面面，一定定要按順順序進(jìn)行行（從上上到下，從簡(jiǎn)到到繁，從從一般到到特殊），可避避免重復(fù)復(fù)或疏漏漏，要隨隨時(shí)觀(guān)察察病情進(jìn)進(jìn)行反復(fù)復(fù)檢查以以作補(bǔ)充充或修正正，確保保體格檢檢查結(jié)果果的準(zhǔn)確確性和可可靠性以以期采取取適當(dāng)醫(yī)醫(yī)療措施施的及時(shí)時(shí)性；3.常規(guī)

29、規(guī)實(shí)驗(yàn)室室檢查，包括血血常規(guī)、尿常規(guī)規(guī)、大便便常規(guī)、肝功能能檢查和和胸部XX線(xiàn)透視視等；4.特殊殊檢查，根據(jù)各各科要求求進(jìn)行全全面血生生化、各各種電生生理（心心電圖、腦電圖圖、肌電電圖）檢檢查、超超聲、內(nèi)內(nèi)窺鏡、CT、磁磁共振、免疫檢檢查、放放射性核核素檢查查等，以以及心功功能、腎腎功能、肺功能能測(cè)定等等，都要要根據(jù)相相應(yīng)診斷斷需要，要避免免不必要要的特殊殊檢查，以免給給病人增增加不必必要的痛痛苦和經(jīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)。會(huì)診制度度一、會(huì)診診注意事事項(xiàng)會(huì)診時(shí)要要注意做做到：1.嚴(yán)格格掌握會(huì)會(huì)診的指指征，既既要防止止該會(huì)診診而不及及時(shí)進(jìn)行行會(huì)診的的失職現(xiàn)現(xiàn)象，又又要避免免不必會(huì)會(huì)診或不不急于馬馬上會(huì)診診就

30、輕率率決定并并未作充充分準(zhǔn)備備的會(huì)診診；2.凡會(huì)會(huì)診都要要按規(guī)定定填寫(xiě)會(huì)會(huì)診申請(qǐng)請(qǐng)單；3.要提提高會(huì)診診的質(zhì)量量，一方方面要保保證派出出會(huì)診醫(yī)醫(yī)師的質(zhì)質(zhì)量，應(yīng)應(yīng)有較好好經(jīng)驗(yàn)的的主治醫(yī)醫(yī)師以上上人員承承擔(dān)，會(huì)會(huì)診時(shí)要要詳細(xì)了了解病情情和檢查查病人，另一方方面病房房經(jīng)管醫(yī)醫(yī)師或值值班醫(yī)師師要虛心心接待會(huì)會(huì)診醫(yī)師師的來(lái)到到，主動(dòng)動(dòng)介紹病病情和請(qǐng)請(qǐng)教問(wèn)題題，說(shuō)明明要求會(huì)會(huì)診的目目的和中中心主題題，雙方方進(jìn)行討討論交流流和溝通通；4.會(huì)診診時(shí)發(fā)生生明顯分分歧時(shí)，會(huì)診醫(yī)醫(yī)師要主主動(dòng)邀請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師再次次會(huì)診；5.主治治醫(yī)師要要根據(jù)會(huì)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)作為制制定治療療方案的的參考，并將對(duì)對(duì)診治情情況修改改補(bǔ)充之之點(diǎn)

31、向病病人通報(bào)報(bào)說(shuō)明；6.會(huì)診診記錄要要納入病病歷保存存。二、會(huì)診診的形式式1.科內(nèi)內(nèi)會(huì)診(1)對(duì)對(duì)本科的的疑難病病例、危危重病例例或具有有科研教教學(xué)價(jià)值值的病例例，由經(jīng)經(jīng)管主治治醫(yī)師或或高年資資住院醫(yī)醫(yī)師提出出，由科科主任或或主任醫(yī)醫(yī)師召集集，或由由主治醫(yī)醫(yī)師邀請(qǐng)請(qǐng)本科有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員參參加會(huì)診診討論；(2)會(huì)會(huì)診時(shí)由由經(jīng)管住住院醫(yī)師師報(bào)告病病歷和診診治情況況、要求求會(huì)診目目的和主主要議題題，通過(guò)過(guò)廣泛討討論，以以期明確確診斷治治療意見(jiàn)見(jiàn)。2.科間間會(huì)診（1）凡凡病人病病情已超超出本科科專(zhuān)業(yè)范范圍，需需要其他他專(zhuān)科協(xié)協(xié)助診療療者，可可由經(jīng)治治醫(yī)師提提出，上上級(jí)醫(yī)師師（指主主治醫(yī)師師以上）同意，

32、填寫(xiě)會(huì)會(huì)診單，提出會(huì)會(huì)診要求求和目的的，送交交會(huì)診科科室；（2）應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)派主主治醫(yī)師師以上人人員會(huì)診診，一般般要在接接到會(huì)診診單后2天內(nèi)完完成，會(huì)會(huì)診后要要填寫(xiě)會(huì)會(huì)診記錄錄；（3）會(huì)會(huì)診醫(yī)師師遇到自自己難以以解決的的疑難病病癥或與與邀請(qǐng)科科室在診診斷原則則上有明明顯分歧歧時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)本科上上級(jí)醫(yī)師師再次前前往會(huì)診診；（4）會(huì)會(huì)診時(shí)主主管住院院醫(yī)師或或主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在場(chǎng)陪同同，介紹紹病情，直接聽(tīng)聽(tīng)取會(huì)診診意見(jiàn)；（5）凡凡需進(jìn)行行專(zhuān)科會(huì)會(huì)診并要要作專(zhuān)科科檢查的的輕病人人，可經(jīng)經(jīng)聯(lián)系預(yù)預(yù)約后，由病人人本人直直接到有有關(guān)專(zhuān)科科進(jìn)行會(huì)會(huì)診檢查查；（6）凡凡病情較較重或行行動(dòng)不便便者，應(yīng)應(yīng)由醫(yī)護(hù)

33、護(hù)人員陪陪同護(hù)送送前往。3.全院院會(huì)診凡特別疑疑難的病病人，或或病情需需要多科科共同協(xié)協(xié)作診療療者，或或某些特特殊病人人可進(jìn)行行全院會(huì)會(huì)診。（1）全全院會(huì)診診應(yīng)由科科主任提提出，報(bào)報(bào)院醫(yī)務(wù)務(wù)科同意意后召開(kāi)開(kāi)；（2）一一般應(yīng)提提前將會(huì)會(huì)診病例例的病情情摘要、會(huì)診目目的和擬擬邀請(qǐng)人人員報(bào)院院醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科決決定會(huì)診診日期，并通知知有關(guān)科科室；（3）全全院會(huì)診診由申請(qǐng)請(qǐng)科主任任主持，也可由由醫(yī)務(wù)科科主持，主治醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告病歷；（4）全全院會(huì)診診時(shí)業(yè)務(wù)務(wù)副院長(zhǎng)長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)務(wù)科長(zhǎng)原原則上應(yīng)應(yīng)該參加加，應(yīng)力力求統(tǒng)一一會(huì)診意意見(jiàn)，由由業(yè)務(wù)副副院長(zhǎng)或或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)作總總結(jié)歸納納，統(tǒng)一一明確診診治方案案；（5）

34、全全院會(huì)診診時(shí)由經(jīng)經(jīng)管住院院醫(yī)師做做好會(huì)診診記錄，會(huì)后將將會(huì)診摘摘要記入入病歷病病程錄；（6）凡凡遇重大大事故或或案件或或重大醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的全院院會(huì)診，必要時(shí)時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生部門(mén)門(mén)或有關(guān)關(guān)政府部部門(mén)、司司法部門(mén)門(mén)參加。4.院外外會(huì)診凡本院難難以解決決的疑難難病人需需其他醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)科科幫助診診治者可可進(jìn)行院院外會(huì)診診。（1）院院外會(huì)診診由科主主任提出出或由主主治醫(yī)師師提出經(jīng)經(jīng)科主任任批準(zhǔn)，報(bào)請(qǐng)?jiān)涸横t(yī)務(wù)科科同意后后與有關(guān)關(guān)醫(yī)院進(jìn)進(jìn)行聯(lián)系系；（2）院院外會(huì)診診應(yīng)填寫(xiě)寫(xiě)會(huì)診單單，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科蓋蓋章后送送有關(guān)醫(yī)醫(yī)院，病病情緊急急時(shí)可由由醫(yī)務(wù)科科出面以以電話(huà)聯(lián)聯(lián)系，可可縮短等等候時(shí)間間；（3）應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)院院

35、應(yīng)派主主任醫(yī)師師或高年年資主治治醫(yī)師前前往會(huì)診診；（4）會(huì)會(huì)診時(shí)由由科主任任或經(jīng)管管主治醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)接待主主持和介介紹病情情，其他他方式同同科間會(huì)會(huì)診；（5）隨隨著郵電電通訊的的發(fā)展，現(xiàn)已形形成遠(yuǎn)程程電視圖圖像電話(huà)話(huà)會(huì)診，甚至IInteerneet網(wǎng)上上會(huì)診，使院外外會(huì)診開(kāi)開(kāi)辟了廣廣闊天地地；（6）凡凡需院外外會(huì)診的的輕癥病病人可由由病人自自持會(huì)診診單前往往會(huì)診，但應(yīng)事事先預(yù)約約聯(lián)系落落實(shí)，凡凡病重者者必須派派員護(hù)送送；（7）院院外會(huì)診診中還有有別的常常見(jiàn)的形形式是邀邀請(qǐng)?jiān)和馔鈱?zhuān)業(yè)人人員來(lái)院院幫助手手術(shù)，或或要求轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者先先請(qǐng)對(duì)方方醫(yī)院QQD來(lái)院院會(huì)診然然后再作作轉(zhuǎn)院前前準(zhǔn)備。5.急診診會(huì)診上

36、述科內(nèi)內(nèi)、科間間、全院院、院外外會(huì)診都都有一般般和急診診會(huì)診的的區(qū)別。凡病情情危急者者在會(huì)診診單上必必須注明明“急”字，必必要時(shí)要要電話(huà)聯(lián)聯(lián)系或派派專(zhuān)人急急送會(huì)診診單直接接邀請(qǐng)，應(yīng)邀科科室或醫(yī)醫(yī)院應(yīng)立立即派醫(yī)醫(yī)師前往往。6.院內(nèi)內(nèi)外大會(huì)會(huì)診凡遇重大大醫(yī)療糾糾紛或特特殊病種種、特殊殊病例者者，可進(jìn)進(jìn)行院內(nèi)內(nèi)外大會(huì)會(huì)診。（1）會(huì)會(huì)診由科科主任提提出，報(bào)報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)醫(yī)務(wù)科同同意，經(jīng)經(jīng)業(yè)務(wù)副副院長(zhǎng)批批準(zhǔn)后進(jìn)進(jìn)行；（2）應(yīng)應(yīng)提前將將有關(guān)病病歷摘要要等資料料送交被被邀科室室和醫(yī)院院；病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)制度一、病歷歷書(shū)寫(xiě)的的重要意意義病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)對(duì)診療療質(zhì)量具具有重要要意義。主要表表現(xiàn)在：1.由于于完整的的病歷是是臨床醫(yī)

37、醫(yī)師對(duì)診診療工作作的全面面記錄和和總結(jié)，因此它它是保證證正確診診斷和制制定合理理的治療療以及預(yù)預(yù)防措施施的重要要依據(jù)；2.病歷歷是醫(yī)療療經(jīng)驗(yàn)總總結(jié)和進(jìn)進(jìn)行科學(xué)學(xué)研究的的重要資資料；3.病歷歷書(shū)寫(xiě)是是培養(yǎng)醫(yī)醫(yī)師基本本臨床技技能和思思維方法法的必備備條件和和方式，也是臨臨床醫(yī)學(xué)學(xué)教育的的重要內(nèi)內(nèi)容；4.病歷歷是對(duì)判判別醫(yī)療療糾紛性性質(zhì)和提提供法律律依據(jù)的的重要物物證。二、病歷歷書(shū)寫(xiě)的的基本要要求要使每一一位臨床床醫(yī)師懂懂得并掌掌握病歷歷書(shū)寫(xiě)的的以下要要求：1.病歷歷書(shū)寫(xiě)要要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、清晰、全面、完整，尤其是是病歷內(nèi)內(nèi)容應(yīng)確確切完整整，重點(diǎn)點(diǎn)突出，主次分分明，條條理清楚楚，病歷歷中的各各項(xiàng)記

38、錄錄都要客客觀(guān)如實(shí)實(shí)地反映映病情和和診治經(jīng)經(jīng)過(guò)；2.病歷歷要按規(guī)規(guī)定的內(nèi)內(nèi)容和格格式書(shū)寫(xiě)寫(xiě)，要使使用醫(yī)學(xué)學(xué)上常用用的術(shù)語(yǔ)語(yǔ)，語(yǔ)句句力求通通順、精精練、準(zhǔn)準(zhǔn)確，字字跡要規(guī)規(guī)范工整整、清楚楚，不得得隨意涂涂改、刪刪節(jié)、顛顛倒，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)號(hào)要正確確，簡(jiǎn)化化字要根根據(jù)統(tǒng)一一規(guī)范的的漢字簡(jiǎn)簡(jiǎn)化方案案書(shū)寫(xiě)，不得隨隨意自造造簡(jiǎn)化字字；3.病歷歷須于病病人入院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的病歷歷應(yīng)有住住院醫(yī)師師審核修修改，對(duì)對(duì)修改較較多的病病歷實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師要要重抄，醫(yī)師簽簽名必須須全名；4.各項(xiàng)項(xiàng)、各次次病程記記錄都要要注明住住院號(hào)、記錄日日期，急急危重病病人的病病歷還應(yīng)應(yīng)注明記記錄時(shí)間間。記錄錄結(jié)

39、束時(shí)時(shí)應(yīng)用正正楷簽名名或蓋規(guī)規(guī)定的印印章，并并應(yīng)清楚楚易認(rèn)。凡修改改和補(bǔ)充充之處，必須蓋蓋章；5.病歷歷摘要必必須簡(jiǎn)練練，有概概括性和和系統(tǒng)性性，能確確切反映映病情特特點(diǎn)，無(wú)無(wú)重要遺遺漏或差差錯(cuò)，可可作為初初步診斷斷的依據(jù)據(jù)。三、門(mén)診診病歷的的規(guī)范要要求門(mén)診初診診病歷要要達(dá)到以以下規(guī)范范要求：1.病歷歷記錄要要簡(jiǎn)明扼扼要，重重點(diǎn)突出出，要注注明科別別、就診診日期或或時(shí)間，具體內(nèi)內(nèi)容包括括病人姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、籍籍貫、工工作單位位或家庭庭地址，這應(yīng)由由住院處處填寫(xiě)；門(mén)診醫(yī)醫(yī)師要填填寫(xiě)主訴訴，現(xiàn)病病史、既既往史，各種陽(yáng)陽(yáng)性體征征和必要要的陰性性體征，診斷或或印象診診斷，治治療和處處理

40、意見(jiàn)見(jiàn)（如入入院、手手術(shù)、會(huì)會(huì)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、留留診觀(guān)察察、回家家休息治治療，若若需復(fù)診診者應(yīng)注注明提請(qǐng)請(qǐng)復(fù)診醫(yī)醫(yī)師注意意的事項(xiàng)項(xiàng)）；2.若需需請(qǐng)求他他科會(huì)診診時(shí)，應(yīng)應(yīng)將請(qǐng)求求會(huì)診目目的及本本科初步步意見(jiàn)在在病歷上上填寫(xiě)清清楚，被被邀請(qǐng)的的會(huì)診醫(yī)醫(yī)師在請(qǐng)請(qǐng)求會(huì)診診的病歷歷上填寫(xiě)寫(xiě)檢查所所見(jiàn)、診診斷和處處理意見(jiàn)見(jiàn)，并簽簽字；3.門(mén)診診病人需需要住院院檢查和和治療時(shí)時(shí)，由醫(yī)醫(yī)師簽寫(xiě)寫(xiě)住院證證，并在在病歷上上寫(xiě)明住住院的原原因和初初步印象象診斷；4.凡需需轉(zhuǎn)診的的門(mén)診病病人，門(mén)門(mén)診醫(yī)師師應(yīng)負(fù)責(zé)責(zé)填寫(xiě)病病歷摘要要；5.凡間間隔時(shí)間間較長(zhǎng)或或與上次次不同病病種復(fù)診診者，一一般都要要與初診診病人相相同，并并應(yīng)

41、寫(xiě)明明“初診”字樣；6.凡危危急重病病人門(mén)診診就診時(shí)時(shí)必須記記錄就診診具體時(shí)時(shí)間，除除簡(jiǎn)要病病史和重重要癥狀狀體征外外，應(yīng)記記錄血壓壓、脈搏搏、呼吸吸、體溫溫、意識(shí)識(shí)狀態(tài)和和診斷、救治措措施等，對(duì)門(mén)診診搶救無(wú)無(wú)效死亡亡的病人人，要記記錄搶救救過(guò)程，死亡時(shí)時(shí)間和死死亡診斷斷；7.所有有門(mén)診均均必須在在門(mén)診接接診時(shí)完完成。四、住院院病歷的的規(guī)范要要求住院病人人的病歷歷包括住住院病歷歷、入院院記錄、病程記記錄、會(huì)會(huì)診記錄錄、轉(zhuǎn)科科記錄、出院記記錄和死死亡記錄錄等，在在實(shí)際工工作中可可根據(jù)實(shí)實(shí)際情況況作適當(dāng)當(dāng)增刪。1.住院院病歷，完整的的住院病病歷要包包括一般般項(xiàng)目（病人姓姓名、性性別、年年齡、婚婚姻

42、、民民族、職職業(yè)、籍籍貫、現(xiàn)現(xiàn)住址、入院日日期、記記錄日期期、病史史敘述者者、可靠靠程度），病史史(主訴、現(xiàn)病史史、既往往史、系系統(tǒng)回顧顧、個(gè)人人史、婚婚姻史、月經(jīng)史史和生育育史、家家族史)，體格格檢查，其他檢檢查結(jié)果果（實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查、診斷斷儀器檢檢查）；2.入院院記錄，內(nèi)容與與住院病病歷相同同，重點(diǎn)點(diǎn)更突出出，內(nèi)容容更簡(jiǎn)要要，內(nèi)容容不必逐逐項(xiàng)列標(biāo)標(biāo)題，最最后寫(xiě)初初步診斷斷，它是是在住院院病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量量合格后后方可書(shū)書(shū)寫(xiě)；3.病程程記錄，記敘病病人住院院期間病病情全過(guò)過(guò)程，要要及時(shí)、確切、詳盡，要重點(diǎn)點(diǎn)突出，有分析析綜合，有判斷斷預(yù)見(jiàn)，有計(jì)劃劃總結(jié)，重點(diǎn)記記錄病人人自覺(jué)癥癥狀、情情緒變化化

43、，飲食食睡眠情情況，病病情變化化（包括括有無(wú)新新癥狀新新體征出出現(xiàn)、有有無(wú)并發(fā)發(fā)癥或副副反應(yīng)），特殊殊檢查結(jié)結(jié)果，診診療操作作情況和和效果，重要醫(yī)醫(yī)囑更改改及其原原因，病病情分析析和診療療計(jì)劃，會(huì)診意意見(jiàn)，家家屬或有有關(guān)人員員反應(yīng)、希望和和意見(jiàn)，診斷修修改及其其依據(jù)等等。凡一一般病人人23天記錄錄一次，危重病病人隨時(shí)時(shí)記錄，慢性病病人每周周至少記記錄一次次，如果果住院時(shí)時(shí)間較長(zhǎng)長(zhǎng)的病人人或住院院醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師）交交接班時(shí)時(shí)應(yīng)作出出階段小小結(jié)；4.會(huì)診診記錄；5.轉(zhuǎn)科科記錄；6.出院院記錄，內(nèi)容包包括入院院出院日日期、入入院時(shí)情情況、治治療經(jīng)過(guò)過(guò)、出院院時(shí)情況況、出院院診斷、出院后后注意事事項(xiàng)

44、等；7.死亡亡記錄，內(nèi)容包包括病歷歷摘要、住院情情況、病病情轉(zhuǎn)危危過(guò)程、搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)、死死亡時(shí)間間、死亡亡原因、最后論論斷等。晨會(huì)與值值班管理理制度一、晨會(huì)會(huì)制度1.晨會(huì)會(huì)制度是是保證住住院診療療工作連連續(xù)性的的一種重重要形式式和制度度。2.晨會(huì)會(huì)又稱(chēng)早早會(huì)，是是病房每每天的例例會(huì)，在在早晨上上班后就就召開(kāi)，由科主主任或主主任醫(yī)師師主持，病房全全體人員員（包括括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師）都都應(yīng)參加加。3.主要要內(nèi)容為為值班人人員報(bào)告告病人流流動(dòng)情況況，新病病人、危危重病人人、手術(shù)術(shù)病人或或特殊檢檢查病人人的病情情變化，對(duì)需要要立即決決定的問(wèn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)場(chǎng)解決。4.晨會(huì)會(huì)也是傳傳達(dá)貫徹徹院部指指示和通通報(bào)有關(guān)

45、關(guān)重要事事宜的形形式，每每周規(guī)定定一次，晨會(huì)提提前15530分鐘鐘舉行，以全科科人員集集中的形形式舉行行，時(shí)間間一般不不超過(guò)115分鐘鐘。二、值班班制度1.各病病區(qū)必須須在非辦辦公時(shí)間間及假日日設(shè)有值值班醫(yī)師師。2.值班班醫(yī)師在在交接班班時(shí)應(yīng)巡巡視病房房，了解解危重病病人情況況，并做做好床前前交接。3.值班班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)規(guī)定定范圍內(nèi)內(nèi)的臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑、急會(huì)診診、急診診手術(shù)等等，不得得無(wú)故離離崗，護(hù)護(hù)理人員員呼邀時(shí)時(shí)應(yīng)立即即前往視視診，如如有工作作上的急急事需暫暫離片刻刻，也應(yīng)應(yīng)向值班班護(hù)士說(shuō)說(shuō)明去向向。4.值班班醫(yī)師遇遇本人能能力難以以解決的的問(wèn)題時(shí)時(shí)，必須須及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)示上級(jí)級(jí)醫(yī)師。5.值班班醫(yī)師于于

46、晨間應(yīng)應(yīng)向經(jīng)治治醫(yī)師或或上級(jí)醫(yī)醫(yī)師報(bào)告告危重病病人處理理情況。6.值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)寫(xiě)好值值班記錄錄，以書(shū)書(shū)面和口口頭結(jié)合合的形式式交接班班。7.其他他護(hù)理、醫(yī)技人人員都應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行值班班制度。重點(diǎn)病人人診療管管理制度度一、重點(diǎn)點(diǎn)病人的的范圍1.危重重病人，主要指指心、肺肺、腦、腎、肝肝等人體體生命器器官出現(xiàn)現(xiàn)功能衰衰竭者，其中最最常見(jiàn)的的為心功功能衰竭竭、呼吸吸衰竭，也可見(jiàn)見(jiàn)于多器器官功能能不全綜綜合征以以及各種種休克(最常見(jiàn)見(jiàn)的為創(chuàng)創(chuàng)傷性失失血性休休克、心心源性休休克、過(guò)過(guò)敏性休休克）、昏迷（腦性和和代謝性性昏迷等等）；2.手術(shù)術(shù)后病人人，尤其其是心腦腦手術(shù)、神經(jīng)外外科手術(shù)術(shù)、移植植手術(shù)后后

47、病人；3.新生生兒病人人，其高高危險(xiǎn)程程度比較較明顯；4.疾病病晚期的的臨終病病人，是是需要進(jìn)進(jìn)行特別別照料的的人群；5.急診診病人，尤其是是成批交交通事故故或工傷傷事故的的外傷病病人，或或成批中中毒病人人，對(duì)社社會(huì)影響響較大；6.社會(huì)會(huì)上有影影響有地地位的人人物；7.與醫(yī)醫(yī)療糾紛紛或司法法案例有有關(guān)的病病人等。二、“四四三”管理責(zé)責(zé)任制度度1.門(mén)診診、急診診、病房房負(fù)責(zé)制制(1)對(duì)對(duì)急診病病人和危危重病人人，門(mén)診診要及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)和和處理；(2)急急診要224小時(shí)時(shí)應(yīng)診，作好一一切搶救救的準(zhǔn)備備；(3)病病房要做做門(mén)急診診的后盾盾，及時(shí)時(shí)全力支支持醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的搶救并并收治必必須住院院的病人人。

48、2.住院院醫(yī)師（包括進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師）、主主治醫(yī)師師、主任任醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制，各負(fù)其其責(zé)，各各在其位位，加強(qiáng)強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)報(bào)告和督督促檢查查制度；3.臨床床、醫(yī)技技、行政政工勤人人員負(fù)責(zé)責(zé)制重點(diǎn)病人人診療不不只是醫(yī)醫(yī)師護(hù)士士之事，要靠各各醫(yī)技部部門(mén)的支支持配合合，要靠靠行政后后勤部門(mén)門(mén)的服務(wù)務(wù)，任何何環(huán)節(jié)的的失誤都都會(huì)招致致不良后后果；4.院長(zhǎng)長(zhǎng)（業(yè)務(wù)務(wù)院長(zhǎng)）、醫(yī)務(wù)務(wù)科、臨臨床科室室負(fù)責(zé)制制(1)各各臨床科科室要高高度重視視重點(diǎn)病病人的診診療工作作，并及及時(shí)請(qǐng)示示報(bào)告；(2)醫(yī)醫(yī)務(wù)科能能經(jīng)常深深入病房房、門(mén)急急診了解解情況，參加討討論，征征求意見(jiàn)見(jiàn)，進(jìn)行行協(xié)調(diào)；(3)院院領(lǐng)導(dǎo)能能重點(diǎn)掌掌握全院院重點(diǎn)病病人診

49、療療情況，重點(diǎn)巡巡視重點(diǎn)點(diǎn)病人，參加甚甚至組織織指揮全全院性的的重點(diǎn)搶搶救、病病例討論論會(huì)或大大會(huì)診，解決管管理中的的重點(diǎn)問(wèn)問(wèn)題。三、重點(diǎn)點(diǎn)病人日日?qǐng)?bào)制度度醫(yī)院要制制定本院院重點(diǎn)病病人的管管理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，建立立日?qǐng)?bào)制制度，病病房和門(mén)門(mén)急診要要填寫(xiě)重重點(diǎn)病人人情況表表，對(duì)病病重通知知或病危危通知的的病人情情況要及及時(shí)向醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)匯報(bào)，使全院院上下對(duì)對(duì)本院重重點(diǎn)病人人診療情情況清楚楚明了并并管理有有力。四、危重重病人搶搶救管理理制度1.建立立健全醫(yī)醫(yī)院各級(jí)級(jí)搶救組組織，并并做到思思想、組組織、技技術(shù)、人人員、藥藥品器械械、后勤勤保障落落實(shí)；2.及時(shí)時(shí)填寫(xiě)危危重病人人通知單單，上報(bào)報(bào)院醫(yī)務(wù)務(wù)科

50、，并并通知病病人家屬屬；3.強(qiáng)調(diào)調(diào)醫(yī)務(wù)人人員堅(jiān)守守崗位，做好交交接班；4.強(qiáng)調(diào)調(diào)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行各種種搶救危危重病人人的技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程；5.強(qiáng)調(diào)調(diào)一切搶搶救藥品品、器械械、敷料料等定位位、標(biāo)記記和管理理措施；6.強(qiáng)調(diào)調(diào)必須認(rèn)認(rèn)真做好好各項(xiàng)記記錄工作作；7.強(qiáng)調(diào)調(diào)重大搶搶救必須須立即報(bào)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)科或院院領(lǐng)導(dǎo)親親臨參加加指揮；8.強(qiáng)調(diào)調(diào)在危重重病人搶搶救過(guò)程程中各部部門(mén)的支支持配合合，并制制定對(duì)影影響搶救救工作或或造成不不良后果果者的懲懲處制度度。五、院總總值班夜夜間巡視視制度凡夜間院院總值班班者必須須了解和和巡視重重點(diǎn)病人人的主要要情況，主動(dòng)幫幫助科室室解決搶搶救工作作中的矛矛盾和困困難，進(jìn)進(jìn)行必要

51、要的組織織協(xié)調(diào)，做好巡巡視情況況登記并并向有關(guān)關(guān)部門(mén)進(jìn)進(jìn)行通報(bào)報(bào)。醫(yī)療安全全防范制制度一、建立立醫(yī)療安安全目標(biāo)標(biāo)責(zé)任制制。1.應(yīng)完完善醫(yī)療療安全責(zé)責(zé)任制，使各科科室(部部門(mén))和和各級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員做到層層層對(duì)醫(yī)醫(yī)療安全全負(fù)責(zé)。2.責(zé)任任制應(yīng)達(dá)達(dá)到有責(zé)責(zé)任目標(biāo)標(biāo)、有實(shí)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)標(biāo)的保障障措施、有檢查查考核辦辦法、有有獎(jiǎng)懲激激勵(lì)制度度等要求求。二、醫(yī)療療安全教教育。1.目的的目的旨在在使醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在思想認(rèn)認(rèn)識(shí)上、職業(yè)道道德上、應(yīng)變能能力上和和保證醫(yī)醫(yī)療安全全的心理理狀態(tài)及及技能上上，排除除各種主主觀(guān)障礙礙。2.醫(yī)療療安全意意識(shí)教育育：(1)樹(shù)樹(shù)立正確確、積極極的醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)意意識(shí)；(2)增增強(qiáng)醫(yī)療療安

52、全責(zé)責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療安全全管理的的法律意意識(shí)；(3)克克服自身身及周?chē)鷩嘘P(guān)方方面存在在不安全全因素的的自覺(jué)性性和主動(dòng)動(dòng)性。3.醫(yī)德德與醫(yī)療療安全相相關(guān)教育育：包括括醫(yī)德理理念與醫(yī)醫(yī)療安全全、醫(yī)德德規(guī)范與與醫(yī)療安安全和醫(yī)醫(yī)患關(guān)系系與醫(yī)療療安全等等相關(guān)性性的認(rèn)識(shí)識(shí)。4.質(zhì)量量管理知知識(shí)與醫(yī)醫(yī)療安全全相關(guān)教教育：(1)醫(yī)醫(yī)療安全全教育是是質(zhì)量教教育的重重要內(nèi)容容；(2)為為保障醫(yī)醫(yī)療安全全又需要要掌握相相關(guān)的質(zhì)質(zhì)量管理理知識(shí)，主要是是醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量安全質(zhì)質(zhì)量特性性的內(nèi)涵涵與外延延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化化管理知知識(shí)和醫(yī)醫(yī)療缺陷陷管理知知識(shí)等。5.醫(yī)療療技術(shù)與與醫(yī)療安安全相關(guān)關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)結(jié)合繼續(xù)續(xù)醫(yī)學(xué)教

53、教育，將將醫(yī)療安安全教育育貫穿于于醫(yī)學(xué)技技術(shù)教育育之中。三、醫(yī)療療缺陷檢檢控與安安全把關(guān)關(guān)。1.醫(yī)療療不安全全事件的的發(fā)生具具有一定定的隨機(jī)機(jī)性特點(diǎn)點(diǎn)。因此此，必須須時(shí)時(shí)處處處進(jìn)行行缺陷檢檢控，加加強(qiáng)醫(yī)療療安全把把關(guān)，以以防患于于未然。2.一般般地說(shuō)，醫(yī)療不不安全事事件均潛潛藏在日日常的醫(yī)醫(yī)療缺陷陷之中，因此。強(qiáng)化日日常醫(yī)療療缺陷管管理，既既是提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的重重要措施施；也是是卡緊醫(yī)醫(yī)療不安安全事件件源頭的的重要對(duì)對(duì)策。在在此基礎(chǔ)礎(chǔ)上，還還必須建建立健全全各級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員自自下而上上和各級(jí)級(jí)行政組組織自上上而下對(duì)對(duì)重大高高難度或或新技術(shù)術(shù)措施進(jìn)進(jìn)行安全全把關(guān)的的制度。四、重重點(diǎn)病人人醫(yī)

54、療管管理。傳統(tǒng)的醫(yī)醫(yī)療安全全管理的的主要對(duì)對(duì)策是強(qiáng)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)點(diǎn)病人醫(yī)醫(yī)療管理理。此對(duì)對(duì)策是行行之有效效的，在在全面系系統(tǒng)的醫(yī)醫(yī)療安全全管理中中，仍需需重視采采用。五、重點(diǎn)點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)點(diǎn)工作崗崗位和控控制對(duì)象象的醫(yī)療療安全“包保機(jī)機(jī)制”。醫(yī)療安全全管理突突出重點(diǎn)點(diǎn)的另一一個(gè)方面面，就是是建立重重點(diǎn)科室室(專(zhuān)業(yè)業(yè))及重重點(diǎn)工作作崗位和和工作人人員的“安全包包保機(jī)制制”。重點(diǎn)點(diǎn)科室即即通過(guò)科科室安全全評(píng)估發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療療安全系系數(shù)特低低的科室室(專(zhuān)業(yè)業(yè))、重重點(diǎn)工作作崗位和和工作人人員，對(duì)對(duì)他們采采取特別別防范措措施的有有效辦法法，就是是指定各各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)和技術(shù)術(shù)骨干實(shí)實(shí)行一對(duì)對(duì)一的指指導(dǎo)、幫幫助和

55、監(jiān)監(jiān)督治理理。六、不安安全因素素檢查消消除措施施。通過(guò)每年年一度的的醫(yī)療安安全大檢檢查，以以科室為為單位評(píng)評(píng)價(jià)不安安全因素素存在的的程度，并對(duì)明明顯存在在的不安安全因素素采取切切實(shí)有效效的治理理消除措措施。七、醫(yī)療療不安全全事件易易發(fā)境況況的安全全防范部部署。醫(yī)療不安安全事件件易發(fā)境境況是指指夜班、節(jié)假日日及其他他容易發(fā)發(fā)生醫(yī)療療不安全全事件的的環(huán)境和和情況。每有這這種情況況均應(yīng)進(jìn)進(jìn)行醫(yī)療療安全防防范的特特別部署署。病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范要要求一、病歷歷書(shū)寫(xiě)的的一般要要求1.病歷歷記錄一一律用鋼鋼筆（藍(lán)藍(lán)或黑墨墨水）書(shū)書(shū)寫(xiě)，力力求字跡跡清楚、用字規(guī)規(guī)范、詞詞句通順順 、標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確確、書(shū)面面整潔。如有藥

56、藥物過(guò)敏敏，須用用紅筆標(biāo)標(biāo)明。病病歷不得得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生 應(yīng)簽全全名。2.各種種癥狀、體征均均須應(yīng)用用醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)，不不得使用用俗語(yǔ)。3.病歷歷一律用用中文書(shū)書(shū)寫(xiě)，疾疾病名稱(chēng)稱(chēng)或個(gè)別別名詞尚尚無(wú)恰當(dāng)當(dāng)譯名者者，可寫(xiě)寫(xiě)外文原原名。藥藥 物名名稱(chēng)可應(yīng)應(yīng)用中文文、英文文或拉丁丁文，診診斷、手手術(shù)應(yīng)按按照疾病病和手術(shù)術(shù)分類(lèi)等等名稱(chēng)填填寫(xiě)。4.簡(jiǎn)化化字應(yīng)按按國(guó)務(wù)院院公布的的“簡(jiǎn)化字字總表”的規(guī)定定書(shū)寫(xiě)。5.度量量衡單位位均用法法定計(jì)量量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)時(shí)一律采采用國(guó)際際符號(hào)。6.日期期和時(shí)間間寫(xiě)作舉舉例:220022.1.26.4/220/aam或55pm。7.病歷歷的每頁(yè)頁(yè)均應(yīng)填填寫(xiě)患者者姓名、住院

57、號(hào)號(hào)和頁(yè)碼碼。各種種檢查單單、記錄錄單均應(yīng)應(yīng)清楚填填 寫(xiě)姓姓名、性性別、住住院號(hào)及及日期。8.中醫(yī)醫(yī)病歷應(yīng)應(yīng)按照衛(wèi)衛(wèi)生部中中醫(yī)司的的統(tǒng)一規(guī)規(guī)定書(shū)寫(xiě)寫(xiě)，要突突出中醫(yī)醫(yī)特色。 二、門(mén)診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求1.要簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要，患者者的姓名名、性別別、生日日(年齡齡)、職職業(yè)、籍籍貫、工工作單位位或住址址由 掛掛號(hào)室填填寫(xiě)。主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既往史史、各種種陽(yáng)性體體征和陰陰性體征征、診斷斷或印象象及治療療處理意意 見(jiàn)等等，均須須記載于于病歷上上，由醫(yī)醫(yī)師簽全全名。2.初診診必須系系統(tǒng)檢查查體格，時(shí)隔33個(gè)月以以上復(fù)診診，應(yīng)作作全面體體檢，病病情如有有變化可可 隨時(shí)時(shí)進(jìn)行全全面檢查查并記錄錄。3.重要要檢

58、查化化驗(yàn)結(jié)果果應(yīng)記入入病歷。4.每次次診療完完畢作出出印象診診斷，如如與過(guò)去去診斷相相同亦應(yīng)應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。兩次不不能確診診應(yīng)提請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診或全科科會(huì)診，詳細(xì)記記載會(huì)診診內(nèi)容及及今后診診斷計(jì)劃劃，以便便復(fù)診時(shí)時(shí)參考。5.病歷歷副頁(yè)及及各種化化驗(yàn)單，檢查單單上的姓姓名、年年齡、性性別、日日期及診診斷用藥藥，要逐逐項(xiàng)填寫(xiě)寫(xiě)。年齡齡要寫(xiě)實(shí)實(shí)足年齡齡，不準(zhǔn)準(zhǔn)只寫(xiě)“成”字。 6.根根據(jù)病情情給患者者開(kāi)診斷斷證明書(shū)書(shū)，病歷歷上要記記載主要要內(nèi)容，醫(yī)師 簽全名名，未經(jīng)經(jīng)診治患患者，醫(yī)醫(yī)師不得得開(kāi)診斷斷書(shū)。7.門(mén)診診患者需需住院檢檢查治療療時(shí)，由由醫(yī)師簽簽寫(xiě)住院院證，并并在病歷歷上寫(xiě)明明住院

59、的的原因和和 初步步診斷，記錄力力求詳盡盡。8.門(mén)診診醫(yī)師對(duì)對(duì)轉(zhuǎn)診患患者應(yīng)負(fù)負(fù)責(zé)填寫(xiě)寫(xiě)轉(zhuǎn)診病病歷摘要要。三、急診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求原則上與與門(mén)診病病歷相同同，但應(yīng)應(yīng)突出以以下幾點(diǎn)點(diǎn)：1.應(yīng)記記錄就診診時(shí)間和和每項(xiàng)診診療處理理時(shí)間，記錄時(shí)時(shí)詳至?xí)r時(shí)、分。2.必須須記錄體體溫、脈脈搏、呼呼吸和血血壓等有有關(guān)生命命特征。3.危重重疑難的的病歷應(yīng)應(yīng)體現(xiàn)首首診負(fù)責(zé)責(zé)制，應(yīng)應(yīng)記錄有有關(guān)專(zhuān)業(yè)業(yè)醫(yī)師的的會(huì)診或或轉(zhuǎn)接等等內(nèi)容。 4.對(duì)需需要即刻刻搶救的的患者，應(yīng)先搶搶救后補(bǔ)補(bǔ)寫(xiě)病歷歷，或邊邊搶救邊邊觀(guān)察記記錄，以以不延誤誤 搶救救為前提提。四、住院院病歷（完整病病歷）書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求：1.住院院病歷由由實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師、試試用期住住院醫(yī)師師或無(wú)處處方權(quán)的的進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。2.對(duì)新新入院患患者必須須寫(xiě)一份份住院病病歷，內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、 工作作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史史、既往往史、家家族史、個(gè)人生生活史