慢性肺源性心臟病(教學(xué))課件

1、慢性(mn xng)肺源性心臟病第一頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué)) 肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由肺組織或肺動(dòng)脈及胸廓的病變引起的肺循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性(jxng)與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。肺組織(zzh)或肺動(dòng)脈胸廓的病變肺循環(huán)阻力(zl)肺動(dòng)脈高壓右心衰竭一概念第二頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))二病因(bngyn),病理1肺（支氣管-肺疾?。┳疃嘁姡Р⒎螝饽[80%90%；其次為其它(qt)常見肺疾?。合?、支擴(kuò)等。2胸（胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?血管（肺血管疾病）4其它 睡眠呼吸暫停第三頁，共五十三

2、頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))各種病因作用 肺動(dòng)脈高壓(goy) 右心室肥厚和/或擴(kuò)大 心衰三 發(fā)病(f bng)機(jī)理第四頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))四臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期： 1 肺、心功能代償期（緩解(hun ji)期）： 2 肺、心功能失代償期（急性加重期）： A.呼衰 B.心衰第五頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué)) 一、肺、心功能代償期（緩解期）（一）肺部原發(fā)疾病表現(xiàn) 咳、痰、喘，乏力(f l)、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大肺氣腫征右心室肥大：上

3、腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 肺動(dòng)脈高壓：由于肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣所致，P2A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。肺原發(fā)病第六頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué)) 二、肺心功能失代償期（急性加重期） （一）呼吸衰竭 氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要(xyo)。PaO2(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn) 1、低氧血癥： PaO26.67Kpa(50mmHg) 表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮

4、紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者(hunzh)出現(xiàn)意識模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。第十頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))第十一頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))3、CO2麻痹(mb)狀態(tài)：A血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對CO2儲溜已不敏感(mngn)，此時(shí)主要依靠缺氧對頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進(jìn)入昏迷。 第十二頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué)) 4、 肺性腦病：由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至(shnzh)昏迷，稱為肺性腦病。 分級：分為三

5、級： 1、輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語，但無神經(jīng)系統(tǒng)體征； 2、中等型：半昏迷，肌肉抽動(dòng)，對各種刺激反應(yīng)遲鈍，無消化道出血和DIC； 3、重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。第十三頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))（二）心力衰竭 右心衰為主。主要癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化癥狀。 。體征：頸靜脈怒張-肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙(z i)腔靜脈回流肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、水腫奔馬律、心律失常，心率增快。少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。第十四頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))第十五頁，共五十三頁。慢性

6、肺源性心臟病(教學(xué))第十六頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))六輔助(fzh)檢查1、X線檢查 胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染(gnrn)的特征 肺動(dòng)脈高壓征 1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑 15 mm ； 2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑 1 .07； 3、 肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度3mm； 4、右心室增大征，心尖上翹。第十七頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))2.心電圖右心室肥大(fid)的表現(xiàn)，如電軸右偏、肺性P波等第十八頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))3、超聲心動(dòng)圖檢查(jinch)1、右心室流出道內(nèi)徑(ni jn)增寬（30mm）；2、右心室內(nèi)徑增寬（20mm）；3、右心室前壁

7、厚度增厚；4、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干增寬；5、右心房增大第十九頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))4、血液檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高、正常或降低。合并感染(gnrn)時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加，血小板明顯下降時(shí)應(yīng)警惕DIC。5、血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥。第二十頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))七診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)（一）.診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)慢性(mn xng)肺胸疾病肺動(dòng)脈高壓右心室肥大右心衰表現(xiàn)肺心病第二十一頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))原則 ：1 分期施治、防治結(jié)合。2 急性加重期:治療原則是治肺為主,治心為輔。 積極控制感染、通暢呼吸道，

8、糾正(jizhng)呼吸功能衰竭是治療的關(guān)健及基礎(chǔ)。3 緩解期：預(yù)防為主。治 療第二十二頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))一、急性加重期治療原則 氧療 控制感染(gnrn) 控制心力衰竭 控制心律失常 抗凝治療 加強(qiáng)護(hù)理工作 第二十三頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))1、氧療：是肺心病急性加重期住院患者 的基礎(chǔ)治療.氧合水平(shupng)PaO260 mmHg 或 SaO2,90%即可.可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩 吸氧.第二十四頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))2、控制感染 由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌 感染誘發(fā)(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感 染治療(zhlio)在肺心病急性加重

9、期是有效的. 抗生素的選擇第二十五頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))3、控制心力衰竭肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但對治療后無效(wxio)的較重病人可適當(dāng)選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。第二十六頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜(zhnjng)、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物第二十七頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))并 發(fā) 癥1、肺性腦病2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(wnlun)3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC第二十八頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))病史(bn sh)資料患者(hunzh)，鄭xx，女性，70歲，農(nóng)保，文盲

10、，育有2子2女，社會支持系統(tǒng)良好，無藥物食物過敏史，因“咳嗽咳痰15年加重伴水腫3天”來院就診，近幾年使用家庭氧療，3天前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢水腫，今患者病情無好轉(zhuǎn)，急診送入我院。查體：患者神志清，口唇紫紺，雙眼球結(jié)膜水腫，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢高度浮腫。測T36.0，P76次/分，R34次/分，BP125/64mmHg，SpO2 66%,BS7.0mmol/L，抽急診BNP：27500（pg/ml）。心超報(bào)告：三尖瓣輕度反流，左動(dòng)脈瓣輕度蛻變伴反流，左室舒張功能減退，提示肺動(dòng)脈高壓。第二十九頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))1.醫(yī)師

11、初步診斷(zhndun)：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，2.慢性肺源性心臟病，作為急診室護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士你該怎么處理?第三十頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))1.安置半臥位2.遵醫(yī)囑使用文丘里面罩給氧（氧濃度50%）、心電監(jiān)護(hù)使用3.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、平喘、激素等治療4.抽血?dú)夥治黾把獦?biāo)本送檢5.病情觀察：觀察患者意識、皮膚黏膜情況、呼吸頻率、節(jié)律、尿量的變化，吸氧和用藥后效果(xiogu)評價(jià)6.做好相關(guān)記錄第三十一頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))2.經(jīng)過上述處理后患者病情未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)(chxin)意識模糊，抽血?dú)夥治鰣?bào)告：PH 7.22, PaCO2 88m

12、mHg， PaO2 36mmHg，HCO2 36.0mmol/L，乳酸6.6 ，SpO2 84%，葡萄糖7.2mmol/L。你考慮發(fā)生什么情況，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)ICU治療，作為當(dāng)班護(hù)士你該如何轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意什么？第三十二頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))考慮發(fā)生II型呼衰、肺性腦病轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)先電話聯(lián)系ICU做好簡要病情交接及到達(dá)對方科室時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備：急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱、呼吸皮囊、便攜式氧氣筒、便攜式吸引器、帶儲備電的輸液泵、心電監(jiān)護(hù)及除顫儀轉(zhuǎn)運(yùn)前評估：生命體征、神志、瞳孔、靜脈通路、氣道支持、各種管道、用藥情況、皮膚、途中(t zhn)可能出現(xiàn)的安全隱患及?？茊栴}第三十三頁，共五十三頁。慢性肺

13、源性心臟病(教學(xué))轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)途中心電監(jiān)護(hù)黑屏怎么辦：可能監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)故障，應(yīng)立即評估患者神志、脈搏、呼吸、面色等，做好患者及家屬解釋工作，以最快速度轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)至ICU轉(zhuǎn)運(yùn)途中心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)一直線該怎么辦：應(yīng)首先檢查心電監(jiān)護(hù)是否正常工作，確認(rèn)時(shí)間，就地?fù)尵龋⒓葱赝庑呐K按壓，就近呼叫醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搶救，積極尋找原因，處理可逆因素，遵囑用藥，搶救后要盡快轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步搶救。記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、血氧飽和度、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施，做好交接第三十四頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)嘔吐該怎么辦：立即頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，必要時(shí)予便攜

14、式吸引器吸引，做好心理安慰，避免患者及家屬過分緊張與ICU該如何交接班：患者一般資料（姓名(xngmng)、性別、年齡、過敏史）、診斷、注意病情、輔助檢查結(jié)果、搶救經(jīng)過、用藥情況、途中突發(fā)事件及處理措施、現(xiàn)患者神志、瞳孔、生命體征、靜脈通路、氣道情況、各種管道、皮膚情況第三十五頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))3.經(jīng)過ICU無創(chuàng)輔助通氣、文丘里面罩給氧、抗炎、平喘等治療后好轉(zhuǎn)，2月4日轉(zhuǎn)呼吸(hx)內(nèi)科進(jìn)一步治療第三十六頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))查體：患者神志清，氣促貌，精神萎靡，口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛及反跳痛，帶人導(dǎo)尿管一根（2017年2月2

15、日留置），妥善固定，尿色黃，引流通暢，腰背部及尾骶部皮膚褥瘡貼保護(hù)，右下肢中度凹陷(oxin)性浮腫，左下肢輕度凹陷(oxin)性浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。測T37.3，P83次/分，R24次/分，BP120/55mmHg，SpO2 83%,BS6.1mmol/L，疼痛評分0分，ADL評分45分，跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分5分，壓瘡危險(xiǎn)因子17分。入科后予半坐臥位休息，文丘里面罩6升/分（氧濃度30%）吸入，心電監(jiān)護(hù)使用示：竇性心律，進(jìn)食普食，記24小時(shí)尿量，予抗炎、化痰、利尿、平喘等對癥治療。第三十七頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))血?dú)夥治鼋Y(jié)果(ji gu)報(bào)告日期PaCO2（mmHg

16、）PaO2（mmHg）2月5日87442月9號88372月12號7649第三十八頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))血項(xiàng)目2月4號2月9號超敏c反應(yīng)蛋白12.3mg/L3.2mg/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.600.76BNP24500（pg/ml）859（pg/ml）D二聚體20501480第三十九頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))2月6號胸部CT報(bào)告：慢支、支擴(kuò)伴感染(gnrn)、肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚。2月8號患者精神狀態(tài)萎靡，持續(xù)予文丘里面罩6升/分（氧濃度30%）吸入，雙眼球結(jié)膜無水腫，口腔黏膜完整、清潔，雙肺呼吸音粗，雙下肢浮腫基本消退。遵醫(yī)囑停病重、心電監(jiān)護(hù)，改二級護(hù)理。2月12號

17、拔除導(dǎo)尿管，自解小便，無尿頻、尿痛，尿色清，每日尿量在8001300ml。第四十頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))現(xiàn)患者精神狀態(tài)好，持續(xù)氧氣1升/分吸入，脊柱畸形(jxng)，雙眼球結(jié)膜無水腫，口腔黏膜完整、清潔，背部及尾骶部皮膚完整、無發(fā)紅，雙下肢無浮腫?？人钥忍瞪?，活動(dòng)后感輕度胸悶、氣促，無腹脹等不適，胃納一般，大便通暢。第四十一頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))體格檢查第四十二頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))護(hù)理(hl)問題1.氣體(qt)交換受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài) 與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關(guān)。 3.體液過

18、多 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5.活動(dòng)無耐力 與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)6.自理能力缺陷 與病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān)7.知識缺乏第四十三頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))低效性呼吸(hx)型態(tài)1.保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者(hunzh)做深呼吸及有效咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排除，給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰 2.指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化食物，適當(dāng)飲水，每日飲水1000ml左右，稀釋痰液，保持合適的溫濕度 3.觀察病情變化，痰液的顏色、性狀及量，呼吸頻率、節(jié)律有無改變 4.遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觥?5.做好基礎(chǔ)護(hù)理 第四十四頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))氣體(qt)交換受損休

19、息與活動(dòng)：室內(nèi)保持適宜是溫濕度，協(xié)助病人取舒適臥位氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧，提倡長期(chngq)家庭氧療。氧療有效指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。病情觀察：咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部聽診的變化，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。呼吸功能鍛煉第四十五頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))體液(ty)過多重度水腫病人應(yīng)臥床休息(xi xi)，限制水鹽攝入，輕重者攝鹽3g/d，輕者限水，重者攝無鹽飲食。飲水少于1000ml/d，補(bǔ)充足夠熱量觀察病情：體液出入量，生命

20、體征（血壓），有無胸腔腹腔，心包積液的表現(xiàn)，有無心衰及高血腦病的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑使用利尿劑第四十六頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))有皮膚(p f)完整性受損的危險(xiǎn)注意觀察皮膚黏膜有無(yu w)發(fā)紅破損。床鋪應(yīng)平整，干燥，清潔，內(nèi)衣褲應(yīng)柔軟、寬松勤換洗。清洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免擦傷皮膚協(xié)助病人定時(shí)定時(shí)翻身，按摩受壓部位。第四十七頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))活動(dòng)(hu dng)無耐力1.在急性期鼓勵(lì)病人充分臥床休息2.將病人經(jīng)常使用的日常生活用品放在容易拿取的地方3.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)4.將便器放在床旁，以方便病人拿取5.指導(dǎo)病人使用床欄、扶手、浴室(ysh)椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷 6.鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)第四十八頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))自理能力缺陷(quxin)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對病人的進(jìn)步及時(shí)(jsh)予以肯定第四十九頁，共五十三頁。慢性肺源性心臟病(教學(xué))知識(zh shi)缺乏1.向患者(hunzh)介紹疾病主要發(fā)病原因及機(jī)理。2.