臨床用血管理制度培訓(xùn)(護士)課件

1、 輸血全過程質(zhì)量管理培訓(xùn)(護理部分) 主要內(nèi)容血液成分名稱、概念、保存條件和價格臨床用血過程管理輸血前檢查和輸血治療同意書；輸血申請；受血者標(biāo)本采集與送檢交叉配血發(fā)血與取血制度輸血全過程監(jiān)護制度控制輸血嚴重危害方案(核心條款)自體輸血血液成分單位名稱和概念 每200全血制備的血液成分為1單位全血 ：200m/1U去白懸浮紅細胞： 1U 200ml全血去除白細胞后分得 血漿 ：200ml全血分得100ml漿機采血小板： 200-250ml/袋/ 1治療量/10 U/2000ml血液中提取冷沉淀 ：20-30ml/0.5U（ 100ml血漿分離） 荊州一醫(yī)臨床用血價格表輸血前檢測和輸血知情同意輸血

2、前檢查患者拒絕輸血前檢查，意味著他將放棄因輸血傳播疾病而追訴醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利一定要有患者或監(jiān)護人在輸血知情同意書上簽名確認“放棄”，隨病歷存檔不進行輸血前檢查、又沒有患者簽字“放棄”的，由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)。輸血治療知情同意書的簽署 臨床醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法 二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。 輸血治療知情同意書規(guī)范性：患者基本情況輸血前檢查結(jié)果同意輸血醫(yī)師簽名/簽名時間患者簽名/簽名時間輸血申請普通冰凍

3、血漿輸注指征主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。不伴有貧血的燒傷早期以及某些內(nèi)科,兒科疾病引起的血容量減少,以喪失水分或血漿為主,要根據(jù)情況輸用晶體液,血漿。 冷沉淀輸注指征主要用于兒童及成人輕型甲型血友病,血管性血友病(VWD), 纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者. 嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。輸血前評估和輸血療效評價 經(jīng)治醫(yī)生開具輸血申請單時，除輸血相容性檢測申請單外，還需要填寫輸血目的、血液成分、申請輸血量、輸血史、孕產(chǎn)史、過敏史以及必要的輸血前檢測項目結(jié)果（包括ABO及RhD血型、Hb、Hct、PLT、ALT、乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV、TP檢驗結(jié)果）。申請血漿、冷沉淀等血液成分時，

4、應(yīng)填寫凝血功能相關(guān)檢測結(jié)果。 對于已采集相應(yīng)標(biāo)本，但檢測結(jié)果（主要指傳染病檢查指標(biāo)）未出的患者，應(yīng)在輸血申請單對應(yīng)位置注明“報告未出”并打鉤。 輸血申請單填寫標(biāo)本采集制度靜脈標(biāo)本采集流程：經(jīng)治醫(yī)生開具申請單采血護士審核合格后打印并粘貼申請單條碼，檢查條碼與申請單是否一致核對患者信息，患者準(zhǔn)備，注意詢問患者輸血史（血型），是否簽署輸血知情同意書選擇合適的采血靜脈并消毒使用裝有EDTA抗凝劑的真空管采集靜脈血，采血量3ml充分混勻無菌干棉簽/棉球壓迫傷口，再次核對患者信息送至輸血科（在申請單上注明標(biāo)本類型、填寫采集者姓名和采集時間）標(biāo)本采集制度血液標(biāo)本采集部位： 通常采用肘部靜脈，優(yōu)先選擇順序是肘

5、正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈；如肘靜脈不明顯時，可改用手背靜脈或內(nèi)踝靜脈，必要時也可從股靜脈采血。常規(guī)情況下不宜在靜脈輸液同側(cè)臂或輸液三通處采集靜脈血液標(biāo)本，以避免標(biāo)本被稀釋或結(jié)果受干擾。標(biāo)本采集制度標(biāo)本采集方法：囑患者握拳；在選擇預(yù)采血管穿刺點上方6cm處扎止血帶；用碘伏沿順時針方向、由內(nèi)向外消毒選好穿刺部位，消毒面積至少5cm5cm，至少消毒2遍；待穿刺部位干燥，去掉采血針護套，進行靜脈穿刺；穿刺成功后固定持針器，將另一端的管塞穿刺軟針插入真空定量的采血試管內(nèi)，待液面停止變化后，將試管退出并輕輕顛倒混勻56次，使血液與抗凝劑充分混勻；采集完成后，囑患者松拳，松開止血帶，用棉簽或棉球壓住進針處

6、，拔出針頭，囑患者按壓片刻；標(biāo)本采集者應(yīng)在輸血申請單上注明標(biāo)本類型（靜脈血或動脈血）、采集者姓名及采集時間，并再次核對患者身份。標(biāo)本采集制度標(biāo)本采集注意事項：1、嚴格無菌操作：防止患者采血部位感染，保證一人一針，杜絕交叉感染。如果有血液標(biāo)本外溢立即對受污染地（物品等）用含有效氯1000-2000mg/L的消毒液或75%酒精溶液消毒處理。2、止血帶壓迫時間：靜脈采血時。止血帶壓迫時間宜小于1分鐘，若大于2分鐘，大靜脈血流受阻而使毛細血管內(nèi)壓上升，可有血管內(nèi)液與組織液交流，影響檢測結(jié)果。3、采血部位：應(yīng)避開水腫、血腫、瘢痕部位、動靜脈瘺管或由任何導(dǎo)管的同側(cè)手臂，應(yīng)盡量避開靜脈輸液、輸血的同側(cè)手臂。

7、臨床輸血相容性檢查制度1、受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的（已用血交叉標(biāo)本當(dāng)天24小時內(nèi)仍可用）。2、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者（）血型（急診搶救患者緊急輸血時（）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。3、凡輸注全血（現(xiàn)在中心血站不提供）、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。輸注血漿、冷沉淀、機器單采濃縮血小板不需要進行交叉配合實驗，仍應(yīng)血型同型輸注。特殊情況下采用配合型輸血。4、凡遇有下列情況必須按全國臨床輸血技術(shù)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：對

8、有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。5、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。發(fā)血與取血制度1、配血合格后，由醫(yī)護人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的專業(yè)人員到輸血科取血。2、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。以下情況下血液不得發(fā)出：1標(biāo)簽破損、字跡不清；2血袋有破損、漏血；3血液中有明顯凝塊；4血漿呈乳糜狀或暗灰色；5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7紅細胞層呈紫紅色；

9、8過期或其他須查證的情況。3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。4、血液轉(zhuǎn)運過程中要求使用專用的血液轉(zhuǎn)運箱，注意冷鏈保護。5、血液發(fā)出后不得退回。血液收回、報廢管理制度1、紅細胞一經(jīng)發(fā)出按規(guī)定不得收回。確因病人死亡等意外事件發(fā)生，不能輸用者，為充分利用有限的血液資源，在確保血液安全的前提下，發(fā)血半小時內(nèi)可由醫(yī)務(wù)人員退回，否則一概不得收回。值班人員在收回血液時，必須確保血液標(biāo)記完整，包裝完好。血漿、冷沉淀一經(jīng)發(fā)出，不得退回；2、臨床科室沒有及時輸用的或沒有輸完的血液按報廢血液處理，由申請輸血的經(jīng)治醫(yī)師填寫血液報廢審批表。經(jīng)上級醫(yī)師、科主任同意并

10、簽名，送輸血科主任簽署意見并簽名，上報醫(yī)務(wù)部審批，報財務(wù)處銷帳。輸血科報廢過期血液，由經(jīng)辦人填寫血液報廢審批表，科主任簽署意見并簽名，上報醫(yī)務(wù)部審批。3、值班人員在申請血小板、洗滌紅細胞及稀有血型紅細胞時，一定要與臨床科室主管醫(yī)師聯(lián)系，成分血液送到后馬上通知輸注，不得退回。 輸血全過程質(zhì)量管理（核心條款）臨床輸血前的監(jiān)護制度1、輸血前的監(jiān)護： 1.1 嚴格查對：由兩名醫(yī)護人員對“輸血醫(yī)囑”、交叉配血報告單和血袋標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細核對；檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、變色等異常情況。1.2 確認受血者：輸血前，醫(yī)護人員當(dāng)面確認受血者，核查受血者姓名、病床號（住院號）等資料，可讓受血者或家

11、屬回答相關(guān)問題，以確認受血者并記錄在案。臨床輸血前的監(jiān)護制度1、輸血前的監(jiān)護： 1.3 使用合乎國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器輸血。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注（常用的輸血途徑是靜脈內(nèi)輸血，成人身上最暴露最容易穿刺因而也是最常用的是肘正中靜脈、貴要靜脈；次常用的是手背靜脈和大隱靜脈。對嬰兒和兒童，較常用的是手背靜脈和大隱靜脈，對1歲以下兒童可用頭皮靜脈。下肢靜脈壁比上肢靜脈壁厚，又容易發(fā)生痙攣，所以應(yīng)盡量選擇上肢靜脈。為防止輸入的血液在進入心臟前從手術(shù)部位的創(chuàng)面流失，故凡頭頸部和上肢的手術(shù)，應(yīng)選用

12、下肢靜脈輸血；凡下肢、盆腔和腹部手術(shù)，應(yīng)選擇上肢或頸部靜脈輸血。對新生兒輸血或換血可用臍靜脈）。1.4 嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。臨床輸血中的監(jiān)護制度2、輸血中監(jiān)護： 2.1：除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品，如需稀釋只能靜脈注射生理鹽水（因為藥物可以改變血液的pH、離子濃度或滲透壓，使血液中的成分變性，甚至發(fā)生溶血，而且有可能導(dǎo)致藥物本身失效）。 2.2：血液臨輸注前從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。一般在2h內(nèi)輸完，最長不超過4h，臨床科室不得自行貯血。輸血時要遵循先慢后快的原則：輸血的前15分鐘應(yīng)緩輸

13、（每分鐘為2毫升，約30滴）；15分鐘后若受血者無不良反應(yīng)，在根據(jù)患者情況酌情調(diào)整輸注速度：一般情況下，成人輸血速度為510 ml/min或510 ml/（kg.h）年老體弱，嬰幼兒及心肺功能障礙者，輸血速度宜慢至1 ml/（kg.h）急性大出血患者需快速輸血時，成人輸血速度可達50100 ml/min或50100 ml/（kg.h），兒童15 ml/（kg.h）臨床輸血中的監(jiān)護制度2.3、輸血的全過程應(yīng)隨時觀察受血者情況，尤其是輸血開始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護人員應(yīng)留在受血者床邊嚴密觀察，一旦出現(xiàn)異常癥狀能及時發(fā)現(xiàn)和處理。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤其應(yīng)注意

14、有無輸血不良反應(yīng)。2.4、若發(fā)現(xiàn)疑似輸血不良反應(yīng)，醫(yī)護人員必須立即報告主管醫(yī)生及輸血科，按照輸血不良反應(yīng)的調(diào)查處置流程迅速處理。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師和輸血科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：臨床輸血中的監(jiān)護制度a、核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血單；b核對受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、（）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；c立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

15、d立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；e如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；f盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；g必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。臨床科室輸血記錄本三甲復(fù)評臨床輸血檢查重點臨床輸血注意事項1、藥物禁忌：血液內(nèi)不得加入其他藥物。2、血液加溫：冷藏血不可隨意加溫，若確實需對血液進行加溫，只能使用專用加溫裝置，具體執(zhí)行醫(yī)用輸血輸液加溫器（QW-518II型）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。3、加壓輸血：如果不具備建立更多通道或已建立的通道輸液、輸血速度

16、不能滿足搶救需要時，可以進行加壓輸血，但應(yīng)采用專用設(shè)計的加壓輸血器或血泵，具體執(zhí)行加壓血液輸送器（MEDI-QUIC型）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。4、靜脈通道觀察：保持血液輸注通暢，防止輸血管道扭曲、受壓；當(dāng)出現(xiàn)針頭脫落、移位或阻塞時應(yīng)及時處理。臨床輸血注意事項5、應(yīng)根據(jù)病情和年齡來決定輸血速度。如急性失血性休克患者速度應(yīng)較快，心臟功能差者速度應(yīng)較慢，老人和兒童患者速度也應(yīng)慢。一般來講，開始速度應(yīng)較慢，約2毫升/分鐘，以觀察有無輸血反應(yīng)及循環(huán)系統(tǒng)耐受情況。1015分鐘后可適當(dāng)加快輸注速度。一般200毫升血液可在3040分鐘輸完。血漿、血小板和冷沉淀以病人能耐受的最大速度輸注。6、同時需輸多品種的血液制劑時

17、，應(yīng)首先輸入成分血（尤其是濃縮血小板），輸注順序為血小板冷沉淀血漿紅細胞。7、患者的監(jiān)護：嚴密觀察病情變化，若出現(xiàn)異常情況立即通知臨床醫(yī)師或值班醫(yī)師，及時采取相應(yīng)的處理措施。 輸血嚴重危害控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案三甲復(fù)評核心條款立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路；立即報告值班醫(yī)師和輸血科。迅速核對患者資料、交叉配血單和血袋標(biāo)簽。臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救患者；輸血科接到輸血不良反應(yīng)報告后，立即核查供、受者血型和交叉配血試驗，并將核查結(jié)果及時反饋給臨床醫(yī)護人員；重新抽取患者血液樣本，送輸血科，核查輸血后患者和供血者的ABO血型、Rh（D）血型和不規(guī)則抗體，復(fù)查輸血后樣本

18、的交叉配血試驗和直接抗人球蛋白試驗；若所有環(huán)節(jié)正確無誤，患者臨床表現(xiàn)懷疑為細菌污染性輸血不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救的同時，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同時做細菌學(xué)檢驗（涂片、細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素測定），可適當(dāng)給予抗感染藥物治療 ?？刂戚斞獓乐匚：?SHOT)的方案若發(fā)現(xiàn)血型不符，患者出現(xiàn)急性溶血性輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)護人員積極檢查、治療和搶救的同時，采取樣本做以下檢查：立即抽取受血者血液肝素抗凝，觀察分離血漿顏色。檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定。直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定。盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。必要

19、時，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量，根據(jù)病情決定是否采取透析治療或血漿置換 控制輸血嚴重危害的方案自體輸血術(shù)前儲備自體血（PAD）急性等容血液稀釋（ANH）術(shù)中血液回收 自體輸血主要優(yōu)點： 無傳播疾病的危險性 不需要交叉配血試驗 節(jié)約寶貴的血液資源 自體輸血主要方法： 術(shù)前自體儲血 血液稀釋（等容量和高容量） 血液回收自體輸血臨床醫(yī)療用血管理辦法第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。 貯存式自體輸血 術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術(shù)期間輸用。適用于術(shù)前準(zhǔn)備