中郵年年好B款理賠培訓(xùn)課件

1、附加團(tuán)體意外醫(yī)療保險(xiǎn)年年好重疾保障計(jì)劃理賠業(yè)務(wù)要點(diǎn)提示2013.7.23 重疾概念簡述3理賠要點(diǎn)提示2產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡析1課程目錄產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡析險(xiǎn)種構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任除外責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任中郵年年好B款年金保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任計(jì)算方法備注身故、全殘=已交保險(xiǎn)費(fèi)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)身故或全殘豁免保險(xiǎn)費(fèi)在被保險(xiǎn)人生存的情況下，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效投保人在交費(fèi)期間內(nèi)，因遭受意外傷害事故，且發(fā)生事故時(shí)不滿65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）以該事故為直接且單獨(dú)的原因?qū)е律砉驶蛉珰堉朽]附加重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任計(jì)算方法備注重大疾病=基本保險(xiǎn)金額被保險(xiǎn)人因意外傷害事故或于本合同生效日(或

2、最后復(fù)效日)起180天后因疾病，經(jīng)我公司認(rèn)可的醫(yī)院診斷初次患本合同所定義的“重大疾病”身故、全殘=已交保險(xiǎn)費(fèi)被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)責(zé)任開始日起，且年滿十八周歲之前，發(fā)生身故或全殘的=已交保險(xiǎn)費(fèi)被保險(xiǎn)人年滿十八周歲之后，自保險(xiǎn)責(zé)任開始日或本合同復(fù)效日（以較遲者為準(zhǔn)）起180日內(nèi)（含第180日）因疾病原因?qū)е律砉驶蛉珰?基本保險(xiǎn)金額被保險(xiǎn)人年滿十八周歲之后，自保險(xiǎn)責(zé)任開始日或本合同復(fù)效日（以較遲者為準(zhǔn)）180日后因疾病原因?qū)е碌纳砉驶蛉珰?基本保險(xiǎn)金額被保險(xiǎn)人年滿十八周歲之后，因意外傷害事故導(dǎo)致的身故或全殘豁免保險(xiǎn)費(fèi)在被保險(xiǎn)人生存的情況下，免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)，本合同繼續(xù)有效投保人在交費(fèi)期間，因遭受意外傷害

3、事故，且發(fā)生事故時(shí)不滿65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）以該事故為直接且單獨(dú)的原因?qū)е律砉驶蛉珰埑庳?zé)任中郵年年好B款年金保險(xiǎn)除外責(zé)任： 發(fā)生上述第（1）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向被保險(xiǎn)人或其合法繼承人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值； 發(fā)生上述第（2）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值；發(fā)生上述其他情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，合同終止，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。 無論上述何種情形發(fā)生導(dǎo)致投保人身故或全殘，投保人自殺導(dǎo)致投保人身故或全殘的，以及被保險(xiǎn)人對(duì)投保人故意殺害

4、、故意傷害導(dǎo)致投保人身故或全殘的，本公司不豁免保險(xiǎn)費(fèi)。中郵附加重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任： 發(fā)生上述第（1）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向被保險(xiǎn)人或其合法繼承人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值； 發(fā)生上述第（2）項(xiàng)情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值；發(fā)生上述其他情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，向投保人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。除上述第（2）項(xiàng)情形之外的其他任何情形發(fā)生導(dǎo)致投保人身故或全殘，投保人自殺導(dǎo)致投保人身故或全殘，以及被保險(xiǎn)人對(duì)投保人故意殺害、故意傷害導(dǎo)

5、致投保人身故或全殘的，不豁免保險(xiǎn)費(fèi)。申請(qǐng)理賠所需材料申請(qǐng)理賠所需材料：序號(hào)身故保險(xiǎn)金申請(qǐng) 全殘保險(xiǎn)金申請(qǐng)1保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)合同2受益人的有效身份證件被保險(xiǎn)人的有效身份證件3國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明由雙方認(rèn)可的、具有國家授予資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的身體殘疾程度鑒定書4所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料申請(qǐng)理賠所需材料：序號(hào)重大疾病保險(xiǎn)金申請(qǐng)豁免保險(xiǎn)金申請(qǐng)1保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)合同2被保險(xiǎn)人的有效身份證件投保人的有效身份證件3我公司認(rèn)可的醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查

6、、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告的疾病診斷證明書投保人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明4所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料5由雙方認(rèn)可的、具有國家授予資格的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的身體殘疾程度鑒定書或國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的投保人的死亡證明柜面接待客戶流程指導(dǎo)客戶撥打400-890-9999檢查合同是否有效，是否已過180天觀察期協(xié)助客戶填寫理賠申請(qǐng)書，收集理賠所需相關(guān)材料逐級(jí)向上級(jí)理賠調(diào)查人員上報(bào)，做好理賠查勘相應(yīng)的工作理賠風(fēng)險(xiǎn)詢問告知不到位的后果 本案在審理過程中，代理人出庭承認(rèn)未向

7、莫某就條款進(jìn)行明確說明，未進(jìn)行詢問告知，相關(guān)單證為代理人代填。法院判定，根據(jù)我國保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人的告知責(zé)任為有限告知，即投保人僅需針對(duì)保險(xiǎn)人詢問的內(nèi)容進(jìn)行告知，代理人出庭承認(rèn)未盡到詢問職責(zé)，保險(xiǎn)公司不得以未如實(shí)告知為由拒賠，保險(xiǎn)公司敗訴并向莫某給付保險(xiǎn)金。詢問告知不到位的后果公司案例 2011年12月13日，客戶胡先生為自己投保30000元富富余1號(hào)兩全保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額31980元。2012年12月18日因肝硬化導(dǎo)致大出血去世，經(jīng)調(diào)查該客戶投保前已經(jīng)患有肝硬化。該案結(jié)果如何？重疾概念簡述中郵重疾產(chǎn)品額外增加的25種病種嚴(yán)重多發(fā)性硬化嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭 嚴(yán)重冠心病嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥經(jīng)輸血導(dǎo)致的H

8、IV感染慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎嚴(yán)重心肌病植物人狀態(tài) 全身性重癥肌無力嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病肺源性心臟病腎髓質(zhì)囊性病硬皮病急性出血壞死性胰腺炎嚴(yán)重克隆病嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊髓灰質(zhì)炎嚴(yán)重川崎病嚴(yán)重幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重胃腸炎細(xì)菌性腦脊髓膜炎嚴(yán)重心肌炎嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡惡性葡萄胎急性心肌梗塞標(biāo)準(zhǔn)定義： 指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件： （1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等； （2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化； （4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。 重疾定義要記牢腦中風(fēng)后遺癥標(biāo)準(zhǔn)定義： 指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永