勞力性熱射病 護(hù)理和查房課件

1、是指在高溫和熱輻射的長(zhǎng)時(shí)間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱(chēng)。中暑環(huán)境因素：高溫35、高濕 60%、通風(fēng)不良。自身因素：產(chǎn)熱增加:體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢等。散熱障礙：穿不透氣的衣服、汗腺功能障礙。熱適應(yīng)能力下降：如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、心血管疾病、久病臥床者、老年人、孕產(chǎn)婦。因素?zé)岑d攣：多見(jiàn)于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱(chēng)性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動(dòng)停止后發(fā)生。熱衰竭：多見(jiàn)于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時(shí)，由于體液和血納丟失過(guò)多，補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。

2、可出現(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見(jiàn)血細(xì)胞比容增高、高納血癥和肝功能異常。熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱(chēng)中暑高熱，以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙 “三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。體溫溫度可達(dá)41，皮膚干燥、灼熱而無(wú)汗。病人可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識(shí)障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。熱射病臨床表現(xiàn)：局部肌肉痙攣、高熱、無(wú)汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象，是中暑最嚴(yán)重的類(lèi)型。血化驗(yàn)示：高鉀、高鈣，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、血小板計(jì)數(shù)減少，肌酐、尿素氮、丙谷轉(zhuǎn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶增高，心電圖示心律失常和心肌損害。臨床上熱射病分型： 勞力性主

3、熱射病要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多；非勞力性熱射病主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少。 1勞力性熱射?。憾嘣诟邷?、濕度大和無(wú)風(fēng)天氣進(jìn)行重體力 勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病。患者多為平素健康的年輕人，在從事重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)后發(fā)病，約50%患者大量出汗，心率可達(dá)160180次/分鐘，脈壓增大。此種患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率較高。 2非勞力性熱射?。涸诟邷丨h(huán)境下，多見(jiàn)于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，84%100%病例無(wú)汗，直腸溫度常在41以

4、上，最高可達(dá)465。病初表現(xiàn)行為異常或癲癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對(duì)稱(chēng)縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%病例發(fā)生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發(fā)病后24小時(shí)左右死亡。 勞力性熱射病1956年 Minard .D提出高溫、高濕環(huán)境下高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，多發(fā)生發(fā)生于健康青年人、運(yùn)動(dòng)員和軍人。勞力性熱射病：熱射病+運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解特點(diǎn)：病情兇猛、發(fā)展迅速，十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)出現(xiàn)MODS甚至MOF又稱(chēng)致死性熱射病，死亡率高達(dá)80%勞力性熱射病臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)高熱引起神經(jīng)細(xì)胞快速死亡，幾乎均有神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷和抽搐存活患者中5

5、0%遺留精神癥狀長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)的損害約占20%勞力性熱射病臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心輸出量（CO)下降，大量出汗，攝入水分不足，高熱致血管擴(kuò)張休克：低血容量、分布性。心率140、血壓下降、無(wú)尿心律失常：心肌細(xì)胞變性、壞死勞力性熱射病臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)DIC發(fā)生率高，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血栓形成的是HS的突出特點(diǎn)，HS早期即發(fā)生凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物、可溶性纖維蛋白單體的出現(xiàn)及蛋白c、蛋白S、抗凝血酶III水平的下降。勞力性熱射病(EHS)死亡率國(guó)外1995年芝加哥報(bào)道58例，死亡率40-60%神經(jīng)系統(tǒng)損害100%中重度腎功能不全53%DIC 45%ARDS 10%存活患者出院時(shí)33%

6、存在中重度腎功能損害，1年后28%死亡國(guó)內(nèi)熱射病死亡率10-49%，合并MODS死亡率60%存活患者存在神經(jīng)癥狀者50%永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害20%高熱：一號(hào)殺手人類(lèi)的臨界高體溫的閾值是41.642，持續(xù)45min8h。在極度高溫度49-50的情況下，5min內(nèi)就會(huì)發(fā)生細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞和細(xì)胞壞死高溫高濕下，劇烈的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱量是休息的時(shí)候1520倍。無(wú)論是機(jī)體運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的熱量還是從環(huán)境中獲得的熱量所致的皮膚溫度升高，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部與皮膚之間的溫度梯度消失，體溫將會(huì)不斷上升如果熱量不能及時(shí)從體內(nèi)散發(fā)出去，體溫每5min便會(huì)升高1，體溫長(zhǎng)時(shí)間維持在40以上，便會(huì)導(dǎo)致熱射病的發(fā)生。二號(hào)殺手：DIC高溫首先造

7、成凝血系統(tǒng)損害，早期可發(fā)生DIC出血內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血栓形成是EHS的突出特點(diǎn)肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積，急性肝衰竭，加重DIC直接的熱毒性和胃腸道血液灌注減少導(dǎo)致消化道出血二號(hào)殺手：熱射病DIC機(jī)制熱損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血因子消耗大出血凝血病微血管血栓形成大量纖維蛋白沉積血管阻塞多器官功能障礙/衰竭纖維溶解通路凝血通路早擴(kuò)容熱射病時(shí)，高溫及劇烈運(yùn)動(dòng)使大量水分丟失導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低，循環(huán)衰竭，休克橫紋肌溶解時(shí)，大量液體滲入肌間隙，有效循環(huán)血量降低休克Mb堵塞腎小管，要有足夠的容量沖刷積極擴(kuò)容維持血流動(dòng)力學(xué)，以晶體為主，最初4小時(shí)平均補(bǔ)液量1200ml/h,使尿量維持在200-300ml/h或2m

8、l/Kg/h以上.在24小時(shí)之內(nèi)輸液量可達(dá)2萬(wàn)毫升以上，保證尿量。早 血 液凈化早期：多模式，多靶點(diǎn)作用有效物理降溫清除大量炎性介質(zhì)，減輕SIRS反應(yīng)程度，縮短病程有效清除肌紅蛋白，有害物質(zhì)等，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿，是機(jī)體很快達(dá)到新的內(nèi)環(huán)境平衡勞力性熱射病CRRT指征（床旁血液濾過(guò)）T40 合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)少尿、無(wú)尿難以控制的血容量超負(fù)荷CK5000，或上升速度超過(guò)1倍/12h高分解代謝狀態(tài)：每日遞增sCr44.2umol/L,BUN3.57mmol/L,血鉀1mmol/l難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂嚴(yán)重感染、膿毒癥停止CRRT的指征生命體征和病情穩(wěn)定肌紅蛋白，肌酸激酶

9、水平基本恢復(fù)正常水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，可以停用持續(xù)CRRT，改用間斷血濾；而腎功能始終不能恢復(fù)的患者可行血液透析或腹膜透析維持治療。早補(bǔ)、抗凝早期補(bǔ)充大劑量凝血物質(zhì)，F(xiàn)FP，PTL，冷沉淀，特別強(qiáng)調(diào)早期每天都要輸注同時(shí)小劑量肝素（1-2mg/h）持續(xù)泵入或用低分子肝素危重期禁止手術(shù)早 氣管插管便于昏迷患者氣道管理防止誤吸利于深鎮(zhèn)靜早機(jī)械通氣，PEEP 6-10cmH2O防止ALI向ARDS發(fā)展早 鎮(zhèn)靜早深度鎮(zhèn)靜，便于腦細(xì)胞休眠避免躁動(dòng)、抽搐，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦功能避免由于躁動(dòng)，產(chǎn)熱增加，耗氧增加保護(hù)腦功能，減少并發(fā)癥是避免

10、發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵早期 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸粘膜屏障，減少細(xì)菌移位開(kāi)始給予糖鹽水+谷氨酰胺短肽配方加用微生物制劑急救原則：盡快脫離高溫環(huán)境，迅速降溫，保護(hù)重要臟器功能?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：改變環(huán)境 迅速將病人搬離高溫環(huán)境，安置到通風(fēng)良好的陰涼處或2025房間內(nèi)，解開(kāi)外衣，病人取平臥位。降溫 輕癥患者反復(fù)冷水擦拭全身至體溫降到38，引用鹽冰水或飲料。體溫持續(xù)在38.5以上者可口服水楊酸類(lèi)解熱藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等。1、密切觀察病情變化每1530min測(cè)肛溫一次，注意末梢循環(huán)，以確定降溫效果。若有出現(xiàn)呼吸抑制、深昏迷、血壓下降（收縮壓80mmhg）則應(yīng)停用藥物降溫。并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 水電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 腎功能監(jiān)測(cè)

11、 留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量，測(cè)尿比重，必要時(shí)做血透 防止腦水腫 觀察神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，應(yīng)用激素和脫水劑。防感染與DIC 觀察體溫、皮膚、黏膜、穿刺部位有無(wú)出血傾向，有無(wú)臟器出血，如咯血、嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血等。嚴(yán)密觀察PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原，防止DIC的發(fā)生。監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、肝功能的變化伴隨癥狀觀察：寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉。2、保持有效降溫冰袋位置應(yīng)準(zhǔn)確放置，及時(shí)更換，避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間的接觸，以防凍傷。冰帽及冰槽頭部降溫使用時(shí)，及時(shí)添水加冰塊。冰水酒精擦拭應(yīng)順動(dòng)脈走向進(jìn)行，大動(dòng)脈處應(yīng)延長(zhǎng)停留時(shí)間，以提高降溫的效果。擦浴時(shí)手法為拍打式，前額放冰袋，足底放熱水袋以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、陰囊處。冰水擦拭及冰水浴著重按摩病人的四肢軀干，以防周?chē)苁湛s導(dǎo)致皮膚血流瘀滯。注意老年人、新生兒、休克、昏迷、心衰、體弱、心血管疾病者，不能耐受4 冰水浴，必要時(shí)可選用15 16冷水浴或涼水淋浴。3、對(duì)癥處理 保持呼吸道通暢 休克者取平臥位，頭偏