臨床常用分析量化評(píng)估課件

1、臨床常用分析量化評(píng)估表李松林2014年9月目錄 一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 二、COPD評(píng)估（全球策略2011年修訂版） 三、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí) 四、高血壓管理（2013歐洲高血壓指南） 五、 2型糖尿病管理（2013中國(guó)2型糖尿病防治指南 六、慢性腎臟病的分期（2012年國(guó)際腎臟病組織“腎 臟 ?。焊纳迫蝾A(yù)后”KDIGO ） 七、內(nèi)痔分級(jí) 八、疼痛評(píng)分 一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 推薦類別等級(jí)分類定 義建議所用的措詞 I類 特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見(jiàn)是有益、有用的、有效的 給予推薦/是適應(yīng)癥 II類 對(duì)關(guān)于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見(jiàn)

2、不一致 IIa類 證據(jù)/意見(jiàn)的權(quán)衡支持有用/有效應(yīng)當(dāng)考慮 IIb類 有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見(jiàn)充分明確 可以考慮 III類 特定治療或操作的證據(jù)或一般意見(jiàn)是無(wú)用/ 無(wú)效的，而在某些情況可能是有害的不推薦一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 證據(jù)水平A級(jí)證據(jù) 數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析B級(jí)證據(jù) 數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究 C級(jí)證據(jù) 專家意見(jiàn)共識(shí)和/或小型研究，回顧性分析和記錄二、COPD評(píng)估 改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）二、COPD的評(píng)估（CAT）問(wèn)卷 呼吸困難評(píng)分（mMRC評(píng)分） COPD評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分） 其中：GOLD推薦CAT（與SGRQ相關(guān)性好，較準(zhǔn)確的

3、臨床癥狀評(píng)估）沒(méi)必要同時(shí)使用兩種評(píng)估方法， CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行。二、COPD的評(píng)估 氣流受限分級(jí)（吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1） GOLD分級(jí) 患者肺功能COPD:FEV1/FVC0.70 GOLD 1：輕度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 30%FEV1%pred50% GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 四、高血壓管理 診室血壓水平的定義和分類 分類收縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg）理想血壓120 和80正常血壓120-129 和/或 80-84正常高值130-

4、139 和/或 85-89高血壓：140 和/或90 1級(jí)高血壓（輕度）140-159 和/或90-99 2級(jí)高血壓（中度）160-179 和/或100-109 3級(jí)高血壓（重度）180 和/或 110單純收縮期高血壓140 和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。四、高血壓管理 不同血壓測(cè)量方法高血壓的定義 分類收縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg）診室血壓140 和 或90動(dòng)態(tài)血壓： 白晝血壓135 和 或85 夜間血壓120 和 或70 全天血壓130 和 或80家測(cè)血壓：135 和 或85四、高血壓管理 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 其他危險(xiǎn)因素、靶器官

5、損害和疾病血壓（mmHg）正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中-高危高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素低-中危中-高危高危高危靶器官損害、慢性腎臟病三級(jí)或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危癥狀性心血管疾病、慢性腎病四級(jí)或糖尿病伴器官損害或其他危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危注：隱性高血壓與高血壓患者有同樣的心血管風(fēng)險(xiǎn)，白大衣高血壓，特別是不合并糖尿病、靶器官損害、心血管疾病或慢性腎病的患者比同樣診室血壓水平的持續(xù)高血壓患

6、者風(fēng)險(xiǎn)低。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡糖尿病前期（IFG、IGT）(最重要的危險(xiǎn)因素)家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食攝入過(guò)高、體力活動(dòng)減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境五、 2型糖尿病管理 中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空腹4.4-7.0 非空腹10.0HbAIc(%)7.0血壓（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L） 男性1.0 女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（

7、mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8體制指數(shù)（BMI，Kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性2.5(22mg/g) 女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150五、 2型糖尿病管理 內(nèi)科學(xué)第6版中提到的控制目標(biāo)：理想尚可差空腹血糖4.4-6.17.07.0餐后血糖4.4-8.010.010.0血壓140/90五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見(jiàn)情況表 （一）重度者極重型病例FPG 7.8FPG 7.8-11.1FPG 11.113.9-16.7不需胰島素可用中長(zhǎng)效胰島素。多種胰島素治療，

8、血糖穩(wěn)定后劑量至0.3U/Kg.d時(shí)提示可改口服藥物治療。按TDM類似方案進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療。第6教材中提及的相關(guān)T2DM選用胰島素治療的血糖參考 五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新藥介紹藥品藥理優(yōu)缺點(diǎn)二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑 西格列汀抑制二肽基肽酶4對(duì)腸促胰島激素(包括胰高糖素樣多肽-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽)的降解。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)體重的增加為中性；有可能抑制細(xì)胞凋亡；有引起急性胰腺炎的報(bào)告。胰高血糖素樣多肽1類似物（GLP-1類似物）利拉魯肽GLP-1是一種內(nèi)源性腸促胰島素激素，能夠促進(jìn)胰腺細(xì)胞葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島素。同時(shí)以葡萄糖濃度依賴的模式降低

9、過(guò)高的胰高糖素的分泌。其他機(jī)理還包括輕微延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，通過(guò)減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量。智能降血糖；保護(hù)細(xì)胞；每天僅需用靈活藥一次；常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)；有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素起始治療1、1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbAIc仍大于7%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。3、對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療

10、藥物。4、在糖尿病病程中包括新診斷的2型糖尿病患者，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。5、根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素治療路徑五、 2型糖尿病管理 新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或26注：短期強(qiáng)化治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，在高血糖得到控制和癥狀緩解后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。六、慢性腎臟病的分期 慢性腎臟病(CKD)的GFR分期

11、GFR 分期GFR mL/ (min.1.73 m2)表述G1 90正?；蛟龈逩260-89輕度下降G3a45 -59輕到中度下降G3b30 - 44中到重度下降G415 -29重度下降G515腎功能衰竭注：在缺少腎損傷證據(jù)時(shí)，G1和G2期均不能診斷為CKD。 2012年國(guó)際腎臟病組織“腎臟 病：改善全球預(yù)后”KDIGO六、慢性腎臟病的分期 GFR內(nèi)生肌酐清除率估算GFR (eGFR) 試驗(yàn)前24小時(shí)禁服利尿劑，留取24小時(shí)尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量V（ml）。測(cè)尿肌酐（U）和血肌酐（P），將以上V，U和P三個(gè)參數(shù)代入公式計(jì)算。V：每分鐘尿量（ml/

12、min）=全部尿量（ml）（2460）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/LCcr= UV/P正常值成人 80120ml/minA：受試者實(shí)測(cè)體表面積（m2）=1+(身高+體重)-160/100身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。矯正Ccr= UV/P1.73/A1、簡(jiǎn)化MDRD方程：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年齡)-0.203(0.742女性)2、Cockcroft-Cault方程： Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按計(jì)算結(jié)果

13、0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐）；肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L3、矯正 0.84 Ccr 1.73GFR(ml/min /1.73 m2 ) =- BSA（體表面積m2）BSA 為體表面積=1+(身高+體重)-160/100；身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。正常值成人 80120mlmin六、慢性腎臟病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似換算 分期 AER (mg/24h) ACR PER (mg/24 h)PCR 試紙條法測(cè)定尿蛋白表述A1 3030 150 300 300 500 500 +或以上重度升高2)注：白蛋白尿指標(biāo)AER:尿白蛋白排

14、泄率，ACR:尿白蛋白肌酐比值（mg/g);蛋白尿指標(biāo)（PER尿蛋白排泄率，PCR尿蛋白肌酐比值,試紙條法測(cè)定尿蛋白）。1)相對(duì)于年輕成人水平。2)如腎病綜合征AER常2200 mg/24 h,ACR(mg/mmol) 220 ACR單位換算：1mg/mmol8.8mg/g六、慢性腎臟病的分期 基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 GFR分期白蛋白尿A1級(jí)白蛋白尿A2級(jí)白蛋白尿A3級(jí)G1低 +中 +高 +G2低 +中 +高 + G3a中 +高 +極高 + G3b高 +極高 +極高 +G4極高 +極高 +極高 +G5極高 +極高 +極高 +注：:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容:全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷CKD進(jìn)展等。 六、慢性腎臟病的分期 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎損傷標(biāo)志白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR3mg/mmol） A2期尿沉渣異常腎小管相關(guān)病變組織學(xué)異常影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常腎移植病史GFR下降GFR60ml(min.1.73 m2)(GFR G3a-G5期)注：1）