后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)課件

1、后腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)體會(huì) 王陶然 潘楚雄患者男性，29歲，172cm，76Kg主訴：間斷頭痛、心悸伴血壓升高1年，發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位3月現(xiàn)病史：1年前博動(dòng)性頭痛，伴頭暈、心悸、面色潮紅,血壓150/90mmHg，未見腹痛，自行緩解。癥狀頻發(fā)。3月前突發(fā)上腹痛，B超示左腎上腺占位，破裂出血，診斷為“左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，失血性休克”，行保守治療。癥狀仍間斷發(fā)作，血壓保持在125/70mmHg 。 既往史：乙肝（），慢性胃炎，輸血史病例摘要病例摘要入院檢查血常規(guī)：WBC 10.69109/L; Hb 14.3g/dL; Hct 39% ; PLT 196109/L;生化: Glu 6.29mmol

2、/L; HCRP 22.11mg/L (0-3); 血K+正常凝血: D-dimer 0.77mg/L (0-0.55)尿沉渣: 紅細(xì)胞滿視野ECG: 偶發(fā)室早; UCG(-); X片(-) B超: 左腎上腺實(shí)性結(jié)節(jié)，包膜完整光滑，大小約 7.74.23.6cm，內(nèi)部回聲不均，血流不明顯。病例摘要尿3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸(定量) :3.2mg/24h (1.4-6.5)血兒茶酚胺(pmol/ml): 腎上腺素E 0.557 (0.05-1.39) 去甲腎上腺素NE 3.204 (0.51-3.26) 多巴胺DA 0.104 (0.07-0.68) 促腎上腺皮質(zhì)激素： 106.4 pg/ml

3、 （ 7.2-63.3） 醛固酮套餐項(xiàng)目結(jié)果 單位 參考值普通飲食 低鈉飲食臥位血漿腎素活性立位血漿腎素活性臥位血漿血管緊張立位血漿血管緊張臥位血清Ald立位血清Ald4.4 ug/L/h10.569.1 ng/L230.0286.9 pmol/L440.00.79 7.14 0.93-6.56 1.13-9.66 26.2-52.2 40.6-91 55.3-115.3 64.3-120 163.4-462.9 337.9-1022 180.1-819.9 385.0-1758.9病例摘要診療過(guò)程：2012.12.19 入院 美托洛爾 25mg Bid 氨氯地平 5mg qd 哌唑嗪 1mg

4、 q6h 12.22 起 哌唑嗪 2mg q6h 12.27 加潑尼龍 10mg tid 2013.1.1 入3030ml 出3700ml - 670ml 1.2 入4400ml 出3900ml + 500ml 1.3 入5050ml 出3700ml + 1350ml 術(shù)前BP維持在120/80mmHg 體重?zé)o改變 1.4 手術(shù) 入2820ml 出3247ml - 427ml 手術(shù)過(guò)程：右側(cè)臥位，腹腔鏡下切除左腎 上腺腫物，直徑約6.8cm。術(shù)后病理：嗜鉻細(xì)胞瘤。麻醉過(guò)程 動(dòng)脈置管測(cè)壓 靜脈快誘 咪唑,舒芬,異丙酚,東莨菪堿, 維庫(kù)溴銨,甲強(qiáng)龍 異丙酚，瑞芬，異氟醚維持 頸內(nèi)靜脈置管 術(shù)中持續(xù)

5、緩慢靜滴酚妥拉明 未用去甲，未輸血 帶管返ICU對(duì)病例的思考術(shù)前檢查的意義）兒茶酚胺指標(biāo)未見明顯異常VS超示腫物較大？腫物為無(wú)功能瘤？腫物之前破裂后機(jī)化，影響其功能？化驗(yàn)時(shí)機(jī)為癥狀未發(fā)作時(shí)）與原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別醛固酮指標(biāo)一項(xiàng)偏高，患者血壓升高顯緩和，但ACTH高、血k不低，患者也沒(méi)有四肢乏力癥狀不支持此診斷 3）去甲腎上腺素NE 高值：可提示此瘤可能是以分泌NE為主 4）ECG室早；D-dimer升高；尿沉渣紅細(xì)胞滿視野惡性嗜鉻細(xì)胞瘤（ malignant pheochromocytoma）：WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在沒(méi)有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶）如骨、淋巴結(jié)、肝、肺等。占PHEO的1

6、0%。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是嗜鉻細(xì)胞瘤特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，而將傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。病因： 將近1/4的嗜鉻細(xì)胞腫瘤患者存在基因改變的背景流行病學(xué) 發(fā)病率占 高血壓病人的0.1%0.6% 約25%系影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn) 男女發(fā)病率無(wú)差別，多見于中青年。病理生理正常腎上腺髓質(zhì)：腎上腺素為主 嗜鉻細(xì)胞瘤：去甲腎上腺素為主、腎上腺素，少量多巴胺，分泌量可高達(dá)20-50倍；NE:E為80:20。還可分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性腸肽、甲狀旁腺素等 激素分泌不受神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié);分泌量及比例決 定臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特征性表現(xiàn)為高血壓：發(fā)生率約80%90% 50%60%為持續(xù)性，40%

7、50%為發(fā)作性，10%50%可出現(xiàn)體位性低血壓，5%血壓正常。部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替。 典型的 “三聯(lián)征”：頭痛、心悸、多汗。發(fā)生率為50%以上。 高血壓伴有血糖增高的發(fā)生率約40%。 嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能分級(jí)與術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)的探討中華外科雜志2004 年9 月第42 卷第18 期 Chin J Surg, September 2004,Vol. 42, No. 18功能分級(jí)項(xiàng)目 0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)血壓（mm Hg）尿去甲腎上腺素(Lg/ 24 h) 腎上腺素(Lg/ 24 h)多巴胺(Lg/ 24 h) 指端微循環(huán)圖像術(shù)前準(zhǔn)備140/ 90 40.65 6.42 40.65 6.42 33

8、0.59大致正常降壓1周具有典型兒茶胺增多癥表現(xiàn)微動(dòng)脈管徑狹窄,管腔顯示不清降壓+控制心率+充分?jǐn)U容4周具有典型兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)且引起心血管意外者微動(dòng)脈管徑狹窄,管腔顯示不清心肺腦復(fù)蘇+充分?jǐn)U容至重要臟器功能恢復(fù)控制血壓主要術(shù)前用藥總結(jié)藥名降壓機(jī)制起效維持用法用途酚芐明阻斷1-2受體口服慢3-4d10mg開始，極量90mg/d術(shù)前準(zhǔn)備，但心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓明顯哌唑嗪阻斷1受體口服1-3h達(dá)峰T1/2=2-3h初始0.5mg，至39mg/d，共2周首選的擴(kuò)容降壓藥，無(wú)心臟興奮，副反應(yīng)少酚妥拉明阻斷1-2受體，對(duì)a1強(qiáng)靜脈2min達(dá)峰T1/2=19min術(shù)中血壓升高時(shí)靜注2-5mg或滴注每分

9、鐘 0.5-1mg 高血壓危象；擴(kuò)張動(dòng)靜脈，動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓下降，心率增快烏拉地爾阻斷a1受體中樞作用靜脈快T1/2=2.7h靜注10-50mg 降低心臟前后負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改善心輸出量，降低腎血管阻力地爾硫卓鈣通道阻滯劑口服23h達(dá)峰T1/2=3.5h起始30mg/次，每日4次，極量360mg/d 減少瘤組織內(nèi)兒茶酚胺的釋放，直接擴(kuò)張小動(dòng)脈及冠脈；適用于兒茶酚胺心肌病或與、受體阻滯劑合用進(jìn)行長(zhǎng)期治療其他術(shù)前準(zhǔn)備用藥腎上腺素受體阻滯劑 代表：普萘洛爾(1 ,2 )；拉貝洛爾(,)；美托洛爾 /阿替洛爾/艾司洛爾(1) 作用：1）控制心動(dòng)過(guò)速及心律失常 2）阻斷中樞受體，降低外周交感神經(jīng)活性

10、 3）阻斷外周受體，減少去甲腎上腺素釋放及擴(kuò)張血管 禁忌癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩；重度房室傳導(dǎo)阻滯；支氣管哮喘；肝功能不良 艾司洛爾：超短效的特異性1受體阻滯 主要作用：室上性心律失常，可減少心肌耗氧量，最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)心臟功能的影響極小 用法：開始劑量為250500g/kg，緩慢靜脈注射，維持劑量為50300g/（kg.min） 不良反應(yīng)：低血壓和輕度抑制心肌收縮力硝普鈉 特點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，心臟指數(shù)不變或稍增硝酸甘油 特點(diǎn)：主要擴(kuò)張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量也可降低動(dòng)脈血管緊張度，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支

11、向缺血區(qū)流動(dòng)，而無(wú)竊血現(xiàn)象 。麻醉藥物的選擇治療用藥 受體阻滯劑和受體阻滯劑應(yīng)使用到手術(shù)當(dāng)天如行雙側(cè)腎上腺切除，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)補(bǔ)充氫化可的松術(shù)前用藥可選用苯二氮卓類藥及東莨菪堿阿托品禁用, 只有在心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓時(shí)才應(yīng)用術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜，避免應(yīng)用對(duì)交感神 經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮 麻醉藥物的選擇維庫(kù)溴銨無(wú)交感神經(jīng)興奮作用、無(wú)組胺釋放，是較為理想的 肌松藥 琥珀膽堿不宜應(yīng)用；潘庫(kù)溴銨易增加心率和血壓異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用地氟烷刺激交感神經(jīng)活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不

12、建議使用 麻醉管理體會(huì)麻醉誘導(dǎo)前備好各種血管活性藥物，常用藥物稀釋裝泵待用：酚妥拉明，去甲，付腎，艾洛，硝普鈉，利多，西地蘭等術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰至少兩條靜脈通路，分別輸注升壓藥，降壓藥應(yīng)用術(shù)前藥，提前動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓可以口咽腔表麻，減少插管刺激和拔管不適，但不宜清醒氣管插管麻醉誘導(dǎo)后 深靜脈置管，用于監(jiān)測(cè)cvp，輸注血管活性藥，快速補(bǔ)液置病人與側(cè)臥位時(shí)要輕柔常規(guī)監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)測(cè)呼末二氧化碳、尿量、直接測(cè)定動(dòng)脈壓和中心靜脈壓、血?dú)夥治?； 如果懷疑病人有兒茶酚胺心肌病、左室功能受累，應(yīng)置入漂 浮導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓、肺楔壓術(shù)中運(yùn)用各種血管活性藥物的時(shí)間點(diǎn)很關(guān)鍵術(shù)中高血壓危象的處理持續(xù)性血壓增高超

13、過(guò)250mmHg以上，持續(xù)lmin常見于麻醉誘導(dǎo)、體位改變和術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時(shí)并發(fā)癥：腦出血、心衰等，心電圖示心動(dòng)過(guò)速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心跳驟停立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，可合用硝普鈉或硝酸甘油，并糾正心律失常；必要時(shí)行心臟按壓和電除顫，待平穩(wěn)后再通知手術(shù)醫(yī)生繼續(xù)也可通知手術(shù)醫(yī)師阻斷腎上腺動(dòng)脈，減少兒茶酚胺釋放入血預(yù)先應(yīng)用酚妥拉明對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響 Chin J Endourology (Electronic Edition), December 2011, Vol 5, No.6方法：選擇嗜鉻細(xì)胞瘤的患者19 例。組9例、組10例。 根據(jù)血壓情

14、況 組泵注0.08%酚妥拉明； 組在分離瘤體前2 min 給予酚妥拉明10 mg。 術(shù)中根據(jù)血壓和心率變化給予烏拉地爾或艾司洛爾。結(jié)果：術(shù)中腫瘤探查前MAP均有不同程度的升高； 腫瘤探查時(shí)，組的MAP 明顯升高，且高于組（P0.05）。 組酚妥拉明和烏拉地爾的用量明顯多于組 （P0.05）。提示：根據(jù)酚妥拉明藥理，血壓升高時(shí)用藥具有滯后性，而且在擠壓瘤體大量分泌兒茶酚胺時(shí)常顯劑量不足。分離瘤體前預(yù)先給予，不僅能及時(shí)有效拮抗兒茶酚胺的作用，而且還能使收縮的血管進(jìn)一步擴(kuò)張，從而有利于快速補(bǔ)充血容量。酚妥拉明降壓作用相對(duì)緩和，在血管容量充足的情況下應(yīng)用，不會(huì)出現(xiàn)明顯的血壓下降。 使用酚妥拉明并不能減少艾司洛爾的用量，因?yàn)榉油桌?僅能阻斷 腎上腺素受體而沒(méi)有 腎上腺素受體阻滯效應(yīng)。術(shù)中低血壓的處理原因：結(jié)扎腫瘤血管或切除腫瘤后、應(yīng)用或受體阻滯劑的殘留作用、硬膜外腔局麻藥的使用、血容量不足等均可造成低血壓應(yīng)提前防范：在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘停用或減少或受體阻滯劑，并開始加速補(bǔ)液與輸血，以補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物輔助治療，避免過(guò)量液體輸入導(dǎo)致肺水腫與心功