肌筋膜疼痛綜合征課件

1、 肌筋膜(jn m)疼痛綜合征太和(ti h)醫(yī)院康復(fù)中心 王俊華第一頁，共四十八頁。肌筋膜疼痛綜合征（MPS）：是以疼痛為主的一系列肌肉(jru)功能失調(diào)的綜合癥，也稱肌筋膜痛、肌筋膜疼痛癥候群或肌筋膜炎。 上醫(yī)院的人當(dāng)中感冒患者最多，肌筋膜疼痛居第二位。人群聚集(jj)的地方可能沒有感冒患者，但訴說為疼痛所苦的人則比比皆是，斷言有疼痛癥狀的人大部分屬于肌筋膜疼痛，并不為過。 在患有肌筋膜疼痛綜合征的病患身上，我們往往能檢查到諸多的激痛點以及相應(yīng)的牽涉痛區(qū)域和自主神經(jīng)現(xiàn)象。第二頁，共四十八頁?！凹〗钅ぬ弁?tngtng)綜合征” 的術(shù)語辨析廣義：包括了任何軟組織源的、與肌肉壓痛有關(guān)的區(qū)域 性

2、疼痛。狹義：特指(t zh)由激痛點（Trigger Point,TrP）引起的疼痛。推薦在狹義上使用該術(shù)語， 或者干脆使用“肌筋膜TrP”表示由TrP引起的肌筋膜痛綜合征。 目前研究認(rèn)為：肌筋膜疼痛實際上的病變部位不在肌筋膜，而 是在骨骼肌的運(yùn)動終板部位，長期的肌筋膜痛會導(dǎo)致脊髓水平的易化改變，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?肌筋膜TrP或肌筋膜痛綜合征（MPS）第三頁，共四十八頁。4肌筋膜(jn m)疼痛綜合征與激痛點可以把許多臨床現(xiàn)有的、以疼痛為主體、較為混淆病癥和綜合癥歸類到肌筋膜疼痛綜合癥或肌筋膜疼痛觸發(fā)點的理念中去從骨科疼痛綜合征和神經(jīng)痛范圍來看，頸椎病、耳大神經(jīng)痛或枕大神經(jīng)痛、胸廓出口

3、綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、腰肌勞損、急性腰扭傷等絕大數(shù)是因為肌肉(jru)和關(guān)節(jié)周圍肌的疼痛扳機(jī)點形成所致 第四頁，共四十八頁。5激痛點形成(xngchng)的原因產(chǎn)生激痛點的原因不是單一的，很多因素都有可能 骨骼肌肉系 統(tǒng)或椎間盤的創(chuàng)傷 炎癥：膽囊炎，闌尾炎，胃炎 心肌缺血 缺乏運(yùn)動或運(yùn)動過量，姿勢不良 疲勞，睡眠不良，情緒不佳 激素水平變化：絕經(jīng)后綜合征 營養(yǎng)不良 局部受涼：吹空調(diào) 肥胖(fipng) 吸煙第五頁，共四十八頁。激痛點的分類(fn li)及關(guān)系 1.1、根據(jù)激痛點的部位，當(dāng)然可將激痛點分為肌筋膜激痛點、皮膚性激痛點、骨膜激痛點、韌帶激痛點等；2、根據(jù)其是否引起疼痛癥狀，可分為活

4、動性激痛點與潛伏性激痛點；3、根據(jù)其在發(fā)病過程中所起的作用(zuyng)，激痛點可分為主激痛點（Key Trigger Point）與附屬激痛點（又叫衛(wèi)星激痛點,Satellite Trigger Point），繼發(fā)性激痛點與原發(fā)性激痛點等。第六頁，共四十八頁。早期生活的受傷和遺傳潛伏性激痛點肌肉在觸發(fā)點處的緊張肌肉的受傷急性肌肉疼痛慢性肌肉疼痛其它組織的受傷活動性激痛點激痛點處的肌肉疼痛 潛伏性激痛點和活動性激痛點第七頁，共四十八頁。 潛伏性激痛點與活動性激痛點的區(qū)別1.活動性的激痛點始終有痛感。2.潛伏性的激痛點的痛感是不活動的，只有觸摸它時，才有痛感。3.活動性的激痛點多半在淺層的肌肉(

5、jru)，是一些主要的功能肌。4.潛伏性的激痛點多半在深層的肌肉，是一些主要的穩(wěn)定肌。 只有潛伏的激痛點在受到壓迫的時候，患者才能感受到來自于潛伏激痛點的疼痛。當(dāng)激痛點的激活度增加時，才會出現(xiàn)自發(fā)性的引傳痛（牽涉痛），這個時候就被認(rèn)為是活動性的激痛點了。第八頁，共四十八頁。部分(b fen)肌筋膜激痛點第九頁，共四十八頁。激痛點的常見(chn jin)人群一是老年人，軟組織的退行性變增加了慢性(mn xng)肌痛和關(guān)節(jié)疼痛的幾率，多發(fā)部位在頸肩腰臀腿，嚴(yán)重影響他們退休后的生活質(zhì)量；第十頁，共四十八頁。二是運(yùn)動員和重體力勞動者，由于軟組織的反復(fù)損傷，好發(fā)部位決定(judng)于他們所從事的運(yùn)動項

6、目，常影響他們的運(yùn)動成績，造成過早退役或退休；第十一頁，共四十八頁。三是公務(wù)員和電腦操作人員(rnyun)，胸鎖乳突肌、斜方肌、提肩胛肌和斜角肌的過勞，造成頸部和手臂無力，嚴(yán)重影響工作效率。第十二頁，共四十八頁。其中任何一種人都可以發(fā)病，這取決于個體所保持的工作和生活姿勢，以及個體的免疫和營養(yǎng)(yngyng)狀態(tài)。第十三頁，共四十八頁。14肌筋膜(jn m)疼痛綜合征的臨床表現(xiàn)癥狀彌漫性鈍痛，尤以兩側(cè)腰肌及髂嵴上方更為明顯局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動障礙晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重誘因：長時間不活動或活動過度，可因勞累或季候(jhu)變化而發(fā)作體征患部有明顯的局限性壓痛點，觸及此點引起

7、(ynq)疼痛和放射第十四頁，共四十八頁。15肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病(f bng)機(jī)制可發(fā)生于創(chuàng)傷(chungshng)、勞累、寒冷，潮濕、過度或肌肉長時間維持在收縮狀態(tài)之后體內(nèi)有白色纖維組織，如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘(jinqio)、骨膜及皮下組織等發(fā)生一種非特異性變化硬膜外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪急性損傷后或慢性勞損形成的原發(fā)性無菌性炎癥病變的化學(xué)性刺激，作用于鞘膜外神經(jīng)末梢，結(jié)合椎管外軟組織無菌性炎癥病變軟組織外科學(xué)認(rèn)為引起頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛因慢性勞損而使肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變第十五頁，共四十八頁。肌纖維持續(xù)去極化局部肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子異常釋放和重攝取游離鈣離

8、子增加肌肉持續(xù)收縮能量需要增加鈣泵抑制、致痛物質(zhì)釋放自主神經(jīng)和感覺神經(jīng)末梢致敏乙酰膽堿產(chǎn)生和釋放異常增多(+)16肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病(f bng)機(jī)制第十六頁，共四十八頁。17肌筋膜疼痛(tngtng)綜合征的臨床特點局部疼痛、發(fā)涼、麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動障礙疼痛常于清晨發(fā)作，活動、熱敷后減輕或消失有明顯的局限性壓痛, 觸及此點引起放射性疼痛用普魯卡因痛點注射后疼痛消失輔助(fzh)檢查：X線檢查無異常，實驗室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿吲R床表現(xiàn)誘因(yuyn)查體發(fā)現(xiàn)診斷性試驗常規(guī)檢查無特異性診斷意義第十七頁，共四十八頁。18肌筋膜(jn m)疼痛綜合征的診斷肌筋膜疼痛(tngtng)綜合

9、征診斷要點疼痛起源于肌肉或相關(guān)筋膜有明顯的激痛點或者潛在的激痛點美國肌肉(jru)纖維疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)及壓痛點。按壓疼痛點可引發(fā)區(qū)域性的不依神經(jīng)根感覺分布的分散痛氣溫降低或疲勞時疼痛加重增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕排除局部占位性或破壞性病變激痛點是肌筋膜疼痛綜合征診斷的重要組成部分第十八頁，共四十八頁。附：激痛點的三種觸診方式：1、平滑式觸診：適用于相當(dāng)表淺的而且只有一個表面可以做觸診的肌肉，如伸指總??；2、鉗捏式觸診：適用于當(dāng)肌肉相對的兩側(cè)可以觸摸的到時，而且肌肉的肌腹可以用手指來做抓握，如胸鎖乳突肌、背闊肌的外側(cè)緣、肱二頭肌以及(yj)部分的胸大?。?、

10、深部式觸診：適用于肌肉與皮膚之間有相當(dāng)多組織的深部肌肉，如腰方肌、臀小肌、梨狀肌等。左：平滑(pnghu)式觸診 右：鉗捏式觸診第十九頁，共四十八頁。肌筋膜(jn m)疼痛綜合征的治療治療原則：1. 去除可能病因：如抗類風(fēng)濕、消炎、松解瘢痕；2、改善(gishn)血液循環(huán)：鍛煉、按摩、熱療（紅外線、激光、拔罐、針灸等）3、消炎鎮(zhèn)痛；4、治療激痛點：應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)松解局部粘連，可防止復(fù)發(fā)和加重；微創(chuàng)治療技術(shù)包括急性期疼痛的神經(jīng)阻滯，慢性期疼痛局限者的小針刀分離等。第二十頁，共四十八頁。由于肌筋膜疼痛綜合征與激痛點的特殊對應(yīng)關(guān)系，肌筋膜疼痛綜合征的治療的關(guān)鍵在于針對激痛點的處理。其中，激痛點的治療原

11、則如下： 1、對受累肌肉或肌群牽張 2、破壞激痛點 3、扎斷攣縮肌筋膜 激痛點治療根本原則是對受累肌的牽張。根據(jù)不同肌纖維的方向(fngxing)，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。 第二十一頁，共四十八頁。肌筋膜(jn m)疼痛綜合征的具體治療一般治療(zhlio)解除病因、注意保暖等中醫(yī)療法推拿(tun)按摩、針灸等理療超生、體外沖擊波等藥物治療消炎鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛、布洛芬等維生素類藥物：維生素E、維生素B1、維生素B12等肌松劑： 如乙哌立松片中藥等第二十二頁，共四十八頁。23肌筋膜疼痛(tngtng)綜合征的治療1.手法治療是肌筋膜疼痛治療

12、的一個重要的方法傳統(tǒng)的手法治療“噴霧和牽伸”（或是拉伸且間歇用冷敷法）：拉伸緊張的肌肉纖維（繃緊的帶）可以使肌肉緊張放松并改善局部(jb)的循環(huán)“深部重度按摩”：盡管控制疼痛的機(jī)制還不清楚，但是可快速去除TP疼痛 第二十三頁，共四十八頁。牽伸療法(lio f) 激痛點治療根本原則是對受累肌的牽伸。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。 牽伸，將作用力有效的應(yīng)用在短縮的肌肉上，并促進(jìn)其緩慢下一定時間的牽拉，同時(tngsh)配合呼吸，正常的牽拉引起的感覺是舒適，相關(guān)的關(guān)節(jié)活動度增加，而對于已經(jīng)超過生理范圍的肌肉進(jìn)行牽拉將誘發(fā)出酸的感

13、覺。 第二十四頁，共四十八頁。髂腰肌自我(zw)牽伸斜方肌自我(zw)牽伸斜方肌牽伸髂腰肌牽伸第二十五頁，共四十八頁。 缺血性按壓術(shù) 缺血性按壓術(shù)也叫激痛點壓力放松術(shù)、指壓療法，主要應(yīng)用于中央性激痛點。它可以造成激痛點局部的對抗性刺激，通過神經(jīng)反饋脊髓后角形成抑制，同時也可以通過改善局部血液循還來發(fā)揮療效。 要施加激痛點壓力放松術(shù)，應(yīng)在舒適的范圍內(nèi)將肌肉拉長至阻力增加之處，然后對激痛點施加溫和的，逐漸增加的壓力，知道手指感覺到組織的阻抗力有明確的增加（遇到屏障）。維持這種壓力，直到觸診的手指下面感覺到張力已經(jīng)放松為止。觸診手指增加壓力足夠到利用組織所發(fā)展出來(ch li)的松弛，直到遇到新的屏

14、障。臨床醫(yī)師仍然只維持輕微的壓力，直到更多的肌肉張力在手指之下放松。在此期間可以改變壓力的方向，可以重復(fù)的適用于那塊肌肉之緊繃肌纖維的每一條肌帶。第二十六頁，共四十八頁。 應(yīng)用此法首先要明確受累肌肉以及受累肌肉的激痛點的位置，然后用雙拇指逐漸進(jìn)行加壓按摩，壓力力度以患者的忍耐程度為度，一般至少4kg以上，到達(dá)這個(zh ge)力度后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行1到2分鐘的手指按摩，壓完后對受累肌肉進(jìn)行放松按摩，一般7天一個療程。此按壓的點必須是經(jīng)過嚴(yán)密觸診探尋的激痛點而不是一般的壓痛點，根據(jù)情況可以間隔2-3天進(jìn)行一次按壓。第二十七頁，共四十八頁。 深部重度按壓法 一般用于極端敏感的激痛點。方法是用拇指(m

15、zh)或指關(guān)節(jié)垂直按壓在每個激痛點上，將激痛點向深部按壓至骨頭表面，持續(xù)約1030秒至疼痛減輕或消失。按壓力度以有適度的酸痛感但不會引起患者肌肉緊張為度。 第二十八頁，共四十八頁。肌肉(jru)能量技術(shù)（MET）MET是讓患者在治療中按照治療師精確控制的方向主動收縮(shu su)肌肉。技術(shù)簡介（以肱二頭肌張力過高為例）收縮-放松（CR）目的：放松張力過高的肌肉，恢復(fù)肌肉的感覺，評估肌肉的虛弱和疼痛。姿勢：治療師將患者的肘關(guān)節(jié)置于休息位，即伸屈中立位，或感覺到阻力障礙出現(xiàn)。動作：治療師握住患者的前臂并固定住肘關(guān)節(jié)，告訴患者“不要讓我?guī)幽恪?，然后逐漸牽拉肘關(guān)節(jié)?；颊叩挚棺枇?-10秒，確?；颊?/p>

16、沒有屏住呼吸并重復(fù)3-5次。第二十九頁，共四十八頁。第三十頁，共四十八頁。31肌筋膜疼痛(tngtng)綜合征的治療2.物理治療：對肌筋膜疼痛的緩解使很有效盡管熱療在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效,但是它卻是一種治療軟組織病變的重要方法(fngf), 因為它可以改善局部的循環(huán)系統(tǒng)以促進(jìn)愈合的過程超聲可以直接給TP提供額外的機(jī)械能量電療也常用于控制疼痛，因為由電刺激引起的肌肉收縮和按摩的位點相似，對TP進(jìn)行電療的有效性已經(jīng)被記入文獻(xiàn)激光治療可以有效地緩解肌筋膜疼痛，它被認(rèn)為是一種無需用針(無痛)的針灸治療方法。臨床上TP通常是用不同的方法進(jìn)行聯(lián)合治療的 第三十一頁，共四十八頁。32肌筋膜疼痛(tn

17、gtng)綜合征的治療3.運(yùn)動療法運(yùn)動康復(fù)療法：運(yùn)動療法目的恢復(fù)本體感受的正常感受，以及糾正運(yùn)動功能單位的薄弱環(huán)節(jié)，使運(yùn)動單位的各個骨骼肌恢復(fù)正常功能，達(dá)到治愈肌筋膜扳機(jī)點疼痛的目的。需要注意的幾個原則：1） 不但要訓(xùn)練肌力，還要訓(xùn)練本體感覺能力2） 訓(xùn)練運(yùn)動范圍要根據(jù)患者的具體情況來定3） 從無痛開始訓(xùn)練，要在無痛的狀況(zhungkung)下進(jìn)行4） 漸進(jìn)方式，訓(xùn)練分層次，逐步加大增加訓(xùn)練量第三十二頁，共四十八頁。33肌筋膜疼痛(tngtng)綜合征的治療4.藥物輔助療法補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)的物質(zhì)以及一些內(nèi)分泌激素NSAIDS，非甾體類抗炎藥 : 短期特別是急性期消炎止疼，使患者放松，并未證

18、明具有(jyu)促進(jìn)愈合作用肉毒桿菌毒素A (botox) ：可以阻斷運(yùn)動神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放，進(jìn)而緩解TP區(qū)域的緊張帶；一些作者已經(jīng)證實用肉毒素A進(jìn)行TP注射可以有效地控制疼痛；也有研究發(fā)現(xiàn)使用肉毒桿菌毒素A組和使用0.5的布比卡因組在治療TP時沒有區(qū)別意義，用肉毒桿菌毒素A注射治療MTrP仍需進(jìn)一步的闡明肌肉松弛劑的應(yīng)用第三十三頁，共四十八頁。附：肌筋膜疼痛(tngtng)綜合征的自我筋膜放松術(shù)概念：利用練習(xí)者自身重量及泡沫軸相互作用產(chǎn)生的壓力，施加用于練習(xí)者的肌肉及筋膜等軟組織上，使練習(xí)者過于緊張的肌肉及筋膜產(chǎn)生放松的伸展訓(xùn)練方式稱為自我筋膜放松。意義：A、糾正肌肉不平衡；B、改善(g

19、ishn)關(guān)節(jié)活動幅度；C、增強(qiáng)神經(jīng)肌肉有效性；D、維持良好的肌肉長度；E、減輕關(guān)節(jié)壓力第三十四頁，共四十八頁。自我筋膜放松(fn sn)訓(xùn)練的原理自我抑制（autogenic inhibition）原理是自我筋膜放松技術(shù)主要利用的生理學(xué)原理，利用泡沫軸及練習(xí)者自身體重在肌肉上產(chǎn)生一定壓力，使肌肉張力增加從而激活肌肉存在的感受器肌張力變化的感受器高爾基腱器官（GTO ，Golgi Tendon Organs），高爾基腱器官活躍后進(jìn)一步抑制肌肉中的另一感受肌肉長度變化的感受器肌梭（Muscle Spindles），最終減小肌肉的收縮程度(chngd)，使肌肉獲得放松。第三十五頁，共四十八頁。自我

20、(zw)筋膜放松技術(shù)訓(xùn)練指引A、將需要進(jìn)行放松的肌肉至于泡沫軸之上，利用自身體重反復(fù)在泡沫軸上緩緩(hun hun)進(jìn)行滾動12分鐘。B、滾動過程中如果有疼痛的感覺，應(yīng)在疼痛點上停留2030秒鐘，直到疼痛程度下降50%75%C、在進(jìn)行訓(xùn)練過程中保持腹部收緊（肚臍拉向脊柱），以確保在動作過程中核心部位的穩(wěn)定D、動作的過程中保持正常呼吸，不要憋氣。E、可在每次訓(xùn)練的熱身及整理部分安插此練習(xí)第三十六頁，共四十八頁。部位(bwi)：梨狀肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌動作要點：A、如圖所示坐于泡沫軸上B、目標(biāo)放松部位所在腿抬起，盤于支撐腿之上C、緩緩滾動12min注意事項：A、如遇疼痛部位，應(yīng)在疼痛部位停留

21、2030s，直至疼痛度下降50%75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要(byo)憋氣C、整個運(yùn)動過程中保持核心部位收緊第三十七頁，共四十八頁。部位(bwi):闊筋膜張肌動作要點(yodin)：A、俯臥軀干及骨盆微微旋轉(zhuǎn)，泡沫軸位于較低側(cè)的髂前上棘下方B、使泡沫軸在髖骨外側(cè)緩緩滾動12分鐘注意事項：A、如遇疼痛部位，應(yīng)在疼痛部位停留2030s，直至疼痛度下降50%75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運(yùn)動過程中保持核心部位收緊第三十八頁，共四十八頁。部位(bwi)：股四頭肌動作要點(yodin)：A、俯臥肘撐于地面，泡沫軸位于大腿前側(cè)下方B、使泡沫軸在髂骨與膝關(guān)節(jié)直接范圍緩緩滾動12

22、min注意事項：A、如遇疼痛部位，應(yīng)在疼痛部位停留2030s，直至疼痛度下降50%75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運(yùn)動過程中保持核心部位收緊第三十九頁，共四十八頁。部位(bwi)：腓腸肌、比目魚肌動作要點：A、如圖所示雙腿伸直坐于地面，雙腿交叉，泡沫軸位于小腿(xiotu)后側(cè)B、使泡沫軸在膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)之間緩緩滾動12min注意事項：A、如遇疼痛部位，應(yīng)在疼痛部位停留2030s，直至疼痛度下降50%75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運(yùn)動過程中保持核心部位收緊第四十頁，共四十八頁。部位(bwi)：髖內(nèi)內(nèi)收肌群（股薄肌、長收肌、大収肌等）動作要點：A、俯臥軀干及

23、骨盆微微旋轉(zhuǎn)，泡沫軸位于較高的大腿內(nèi)側(cè)下方B、使泡沫軸在髖關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)之間緩緩滾動12分鐘注意事項：A、如遇疼痛部位，應(yīng)在疼痛部位停留2030s，直至疼痛度下降50%75%B、滾動過程中保持正常呼吸(hx)，不要憋氣C、整個運(yùn)動過程中保持核心部位收緊第四十一頁，共四十八頁。部位(bwi)：下背部肌群（豎脊肌、腰大肌、腰方肌等）動作要點：A、仰臥雙臂外展位于身體兩側(cè)，雙膝微屈，泡沫軸位于腰椎下方(xi fn)。B、使泡沫軸在腰椎范圍內(nèi)緩緩滾動12分鐘。注意事項：A、如遇疼痛部位，應(yīng)在疼痛部位停留2030s，直至疼痛度下降50%75%B、滾動過程中保持正常呼吸，不要憋氣C、整個運(yùn)動過程中保持核心部位收緊第四十二頁，共四十八頁。肌筋膜(jn m)疼痛綜合征的預(yù)防1.防潮防寒。不要隨意睡在潮濕的地方。根據(jù)氣候