?中醫(yī)院醫(yī)院等級復評實施方案

1、中醫(yī)院醫(yī)院等級復評實施方案 中醫(yī)院醫(yī)院等級復評實施方案 醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2018年6月4日重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)了關(guān)于開展二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的通知，正式啟動了重慶市新一輪醫(yī)院復評評審工作。梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院于2014年順利通過了“二甲”復評，為了保住“二甲”這塊牌子，順利通過此輪等級醫(yī)院復評，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞等級醫(yī)院復評這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，認真踐行“堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，突出?？铺厣鰪娋C合實力”的辦院宗旨，發(fā)揚“博學、精誠、傳承、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神

2、，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴。根據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版），現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。 一、指導思想 堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照國家衛(wèi)生與健康委員會二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2018版）、二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版）、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準和評審核心指標（2018年版）的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務(wù)功能，推進學科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院目標。 二、工作目的 全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，

3、提高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高我院整體服務(wù)水平和服務(wù)能力；促進醫(yī)院健康發(fā)展，中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。 三、領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系 為更好地組織、領(lǐng)導和指揮醫(yī)院等級評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系： （一）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作領(lǐng)導小組。 組 長：吳啟斌、康健民 副組長：常金紅、唐發(fā)祥、劉大奇、陳貴

4、才、傅一會 成 員：李泓濤、李和龍、潘傳志、肖丹、曹剛勇、鄧曉東、張玉華、譚英、高曉燕、黃小平、鄧洪平、涂國鋒、付太國、汪志萍、古長義、胡坤、陳祿蓮、劉曉、文國均、鄒國興、李其勇、張麗艷、林燕、文明月、陳世兵、熊仕興、蔡琪琳、錢春濤、田志春 （二）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作辦公室。 1、醫(yī)院等級評審辦公室 主 任：常金紅 副主任：潘傳志 成 員：鄧曉東、張玉華、周方云、陳軍、黃文川、鄭文軍 聯(lián)絡(luò)員：祝新宇（人事）、謝玉敏（藥事）、張玲（護理）、胡芳（黨建）、游琨（行后）、魏章蓉（醫(yī)教）、古紅玲（院感）、沈嵐（預(yù)保）、何永偉（檢驗輸血科）、賈吉建（放射科）、郭延（超聲科）、潘紅君（脾胃科

5、）、雷琴（麻醉科）、胡軼（骨科）、廖四中（心病科）、余丹（腦病科）、謝全威（腎內(nèi)兒科）、付豪（外科）、張紅梅（肛腸科）、蔣紅娟（肺病科）、鄧家現(xiàn)（婦產(chǎn)科）、鄧現(xiàn)勇（康復科）、陳大翠（針推科）、唐光冬（急診科）、秦久娟（病案） 2、評審辦職責 （1）負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版）指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作； （2）為院領(lǐng)導小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作； （3）負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行； （4）負責組織迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作； （5）督促各工作小

6、組各項迎評工作的落實； （6）向評審工作領(lǐng)導小組匯報迎評工作的進展情況，并就醫(yī)院特殊性問題提交討論； （7）負責醫(yī)院迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作； （8）負責專家評審工作的陪檢人員安排； （9）完成迎評領(lǐng)導小組交辦的有關(guān)工作； （10）聯(lián)絡(luò)員負責本片區(qū)相關(guān)部門、科室迎評資料的收集、整理、自查、匯編工作，及時上報評審辦，協(xié)助評審辦完成相關(guān)資料的建檔工作。 （三）成立“梁平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作小組。 成立三個醫(yī)院等級評審工作小組，工作小組在領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。 1、醫(yī)療藥事組： 組長：常金紅 副組長：唐發(fā)祥、劉大奇 成員

7、：潘傳志、李和龍、鄧曉東、張玉華、黃小平、唐守春、秦久娟、謝玉敏、魏章蓉、陳軍、何永偉、賈吉建、郭延、潘紅君、雷琴、胡軼、廖四中、余丹、謝全威、付豪、張紅梅、蔣紅娟、鄧家現(xiàn)、鄧現(xiàn)勇、陳大翠、唐光冬 常金紅分管全面及醫(yī)療質(zhì)量復評，唐發(fā)祥分管中醫(yī)及門急診復評，劉大奇分管藥事、輸血及醫(yī)技復評。 2、護理院感組： 組長：付一會 成員：肖丹、張玲、曹剛勇、譚英、沈嵐、古紅玲 3、黨建行后組： 組長：陳貴才 成員：李泓濤、胡芳、鄧洪平、涂國鋒、高曉燕、曹洲、黎斌、劉冬梅、祝新宇、游琨 4、評審工作小組職責 （1）負責組織、推動小組各部門、科室的各項迎評工作按計劃、分步驟的開展； （2）負責組織、督促小組迎

8、評工作部門性的學習、培訓和考試工作； （3）負責督促、檢查小組各部門相關(guān)迎評工作的落實， 并及時提出反饋及整改建義； （4）向評審工作辦公室通報小組迎評工作的進展情況，并就部門特殊性問題進行討論； （5）負責督促本小組各部門、科室迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作。 四、實施步驟 根據(jù)驗收時限和醫(yī)院工作具體情況，整個迎評工作分六個階段完成。 第一階段：制定方案、動員部署（6月20日6月30日） 1、制定方案，成立“醫(yī)院等級評審領(lǐng)導小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級評審辦公室”，成立醫(yī)療藥事、護理院感、黨建行后三個等級評審工作小組。 2、召開動員誓師大會，層層動員，深入進行思想發(fā)動，廣泛宣傳二級甲等中醫(yī)院

9、等級復評工作重要性，對二級甲等中醫(yī)院等級評審工作進行全面部署，營造二級甲等中醫(yī)院等級復評工作良好氛圍。 3、醫(yī)院等級評審辦公室分解下發(fā)各部門科室二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版）相關(guān)任務(wù)和責任目標。 4、學習掌握標準，對照本工作實施方案和國家衛(wèi)康委下發(fā)的二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版），各部門、科室要組織全體職工認真學習相關(guān)任務(wù)內(nèi)容，并按要求研究如何開展工作。 第二階段：組織實施（7月1日8月10日） 本階段在醫(yī)院等級評審辦公室的指導下和評審工作小組的督導下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務(wù)和責任目標，按要求開展工作。臨床科室盡量完成二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018年版）中要求

10、的技術(shù)項目，尤其重點、特色科室要創(chuàng)造條件開展未開展的項目。各部門、各科室要認真對照評審細則，按醫(yī)院統(tǒng)一標準準備相關(guān)材料。缺少的小型設(shè)備及物品及時向醫(yī)院等級評審辦公室匯報，醫(yī)院等級評審辦公室及時報告醫(yī)院等級評審領(lǐng)導小組予以研究解決。各評審工作小組與相關(guān)部門深入探討細則，考究細節(jié)，針對重點、難點問題加強梳理，狠抓落實。 第三階段：自查自糾（8月11日8月24日） 8月11日8月14日各評審工作小組組長、副組長督促相關(guān)各部門科室對迎審工作進行逐項自查、梳理，并對自查發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄。8月15日8月20日各評審工作小組組長、副組長督促各部門科室對迎審工作自查發(fā)現(xiàn)的問題進行自糾完善，各部門科室初步完成

11、迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作。 8月21日8月24醫(yī)院等級評審辦公室組織院內(nèi)專家對全院各科室自查自糾情況進行督查，并對科室迎審工作進行逐項檢查初評，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄。檢查時任何科室不得以任何理由和借口推脫和應(yīng)付。同時將評定結(jié)果如實反饋全院，為下一步“整改提高”奠定基石。 第四階段：整改提高（8月25日9月10日） 8月27日各部門、科室將初步完成的迎評資料交評審辦匯總。 院內(nèi)檢查初評查出的問題要在本階段規(guī)定的時限內(nèi)進行整改，確保按時迎接區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收。主要任務(wù)是全面查缺補漏，整章建制，進一步完善及落實整改措施，在整改中進步，進一步鞏固成績。 9月10

12、前各部門、科室完成迎評整改資料的收集、整理、匯編、建檔工作，并將相關(guān)整改資料交評審辦匯總。 第五階段：迎接區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收（9月16日9月30日）。 9月11-15日評審辦完成醫(yī)院迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作，9月16日9月30日迎接二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收。 第六階段：總結(jié)表彰（2018年10月） 醫(yī)院等級評審辦公室將按區(qū)衛(wèi)計委二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查結(jié)果及整個迎評工作過程中的考核情況進行總結(jié)，對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行獎勵，對影響評審成績和在平時工作中拖沓應(yīng)付的科室和個人進行全院通報批評，并予以相應(yīng)處罰。 五、工作方法 1、全面

13、自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、本科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。 2、醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。 3、持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次自查、檢查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認真落實整改。并對發(fā)現(xiàn)的問題進行記錄。 4、所有復評評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。 5、按月分階段劃定科室評審任務(wù)完成時間表，各責任科室必須按照時間表規(guī)定期

14、限完成劃定的進度任務(wù)，醫(yī)院評審工作小組每月對各相關(guān)責任科室完成進度情況進行督查。 六、具體措施 （一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。 1、學習和掌握二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。 2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。 3、學習業(yè)務(wù)知識：加強醫(yī)務(wù)人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的復評。 4、建立院

15、科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范。按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織。 5、通過實踐、督查、整改即“PDCA”循環(huán)，不斷豐富和完善院科兩級質(zhì)量安全管理體系。 6、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），按時間和要求完成任務(wù)，不斷進步提高。 （二）實行責任追究制度，嚴格有關(guān)評審工作組織、管理，實施獎懲辦法。 1、科室未在規(guī)定時限完成自查自糾，不能提供自查自糾原始記錄的或不及時將初步完成的迎評資料上交的，除對科室及負責人提出書面通報批評外，分別降當月科室績效工資100

16、0元； 2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改，而科室未在規(guī)定期限內(nèi)整改的或不及時將整改的迎評資料上交的，除對科室及負責人提出書面通報批評外，分別降當月該科績效工資500元； 3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，降當月個人績效工資100元，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先； 4、醫(yī)院評審工作小組每月對各相關(guān)責任科室完成進度情況進行督查，發(fā)現(xiàn)在任務(wù)進度規(guī)定期限內(nèi)未能完成劃定任務(wù)的，扣科室績效每人500元，若在5天時間內(nèi)整改完成進度任務(wù)的返還被扣績效。 5、對復評工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除對科室或個人提出書面通報批評外，降當月科室績效工資1000元或降個人績

17、效工資200元； 6、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室； 7、對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人，獎勵該科室績效工資1000元或獎個人績效工資200元。 七、工作要求 （一）提高認識，加強組織領(lǐng)導。 二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，是醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題持續(xù)改進活動的深化，是建立醫(yī)院管理評價制度的長效機制，具有很強的現(xiàn)實指導意義。各科室要高度重視，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工；要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，推動醫(yī)院綜合實力上一個新的臺階，確保二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審順利通過。 （二）合理分工、明確責任 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委2018年版二級甲等中醫(yī)院評審標準及實施細則要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況成立相關(guān)工作組，各組負責完成細則中要求的各項任務(wù)。各科室要將工作任務(wù)落實到具體責任人，做好本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的組織、實施、檢查和評價工作。各科主任為本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的第一責任人，要親自抓本科室該項活動的組織實施，切實負起責任。 （三）廣泛宣傳，及時交流總結(jié)。 醫(yī)院將運用互聯(lián)網(wǎng)、院報、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人參與復評，事事關(guān)系評審”的濃厚復評氛圍，使廣大職工充分認識評審工作的重要意義。及時報道迎評工作的進展、取得的成績，提煉好的