急性冠脈綜合征指引中心電圖規(guī)范化解讀課件

1、急性冠脈綜合征指南(zhnn)中心電圖規(guī)范化解讀 方丕華中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心 教授(jioshu) 功能檢測(cè)中心 主任第一頁，共三十四頁。一、急性(jxng)冠狀動(dòng)脈綜合征的概念急性冠狀動(dòng)脈綜合征分類(fn li)：ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征: ST段抬高的AMIST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高的AMI急性冠狀動(dòng)脈綜合征： 因易損或高危(o wi)斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合征ACC/AHA 2007第二頁，共三十四頁。二、急性冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)綜合征的相關(guān)指南ACC/AHA

2、處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南(zhnn)（2000年第1版，2002年第2版，2007年再修改, 158頁） ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年修改，211頁）ESC處理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年,39頁）ESC診斷和處理非ST段抬高型急性冠脈綜合癥指南（ 2007年,63頁）第三頁，共三十四頁。2004年，211頁2007 年，158頁2003年, 39頁2007年, 63頁共471頁 ！第四頁，共三十四頁。三、急性心肌梗死(xn j n s)的定義及相關(guān)心電圖標(biāo)準(zhǔn)AMI定義: 2003年，ESC 指南認(rèn)為對(duì)急性心肌梗死可從

3、臨床、心電圖、生物標(biāo)記物和病理學(xué)特征等不同方面進(jìn)行定義.心肌梗死是指長時(shí)間缺血引起的心肌壞死。診斷進(jìn)展性心肌梗死的 ECG標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀(zhngzhung)時(shí)有下列心電圖改變：ST段在J點(diǎn)抬高0.2 mV ( V1V3) 或者0.1 mV （在其他導(dǎo)聯(lián)）或者ST段壓低或T波異常臨床確診心肌梗死的 ECG標(biāo)準(zhǔn)為： V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或者Q波0.03s (, , aVL, aVF, V4 , V或V6 ）ESC 2003 STEMI 指南(zhnn)第五頁，共三十四頁。四、心電圖在 ACS分類(fn li)中的作用ST抬高急性(jxng)冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高

4、急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高的MI不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MIECG第六頁，共三十四頁。ACC/AHA 2007 NSTEMI第七頁，共三十四頁。五、心電圖在ACS診斷(zhndun)中的作用ECG 是診斷ACS的一線診斷工具患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)完成ECG檢查ECG無ST段抬高者，至少應(yīng)在6小時(shí)和24小時(shí)重復(fù)檢查心電圖，有胸痛癥狀(zhngzhung)者出院前應(yīng)做ECG檢查ACC/AHA 2007 NSTEMI第八頁，共三十四頁。六、心電圖在ACS治療(zhlio)中的作用第九頁，共三十四頁。時(shí)間(shjin)就是心??！時(shí)間(shjin)就是生命！第十頁，共三十四頁。

5、七、心電圖在ACS預(yù)后評(píng)估(pn )中的作用 ST 段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST 段壓低的程度可以提示 缺血的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)。 在2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低0.5 mm (0.05 mV) , 伴有臨床癥狀時(shí)，提示 NSTE-ACS ST段壓低1 mm (0.1 mV), 1年的死亡(swng)和MI發(fā)生率為11% ST段壓低2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6倍ESC 2007 NSTE ACS指南(zhnn)第十一頁，共三十四頁。死亡(swng)率隨著ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加。初始12導(dǎo)ECG上預(yù)測(cè)死亡(swng)的重要因素包括左束支阻滯（LBBB）和前壁心肌梗死。 20

6、07 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)第十二頁，共三十四頁。八、ACC/AHA處理(chl)ST段抬高型心肌梗死指南（ECG 作用和相關(guān)規(guī)定）第十三頁，共三十四頁。(一)院前處理(chl) 將心電圖在院前處理中的作用定為a類：2所有參與高級(jí)生命支持（ACLS）的救助的人員(rnyun)都應(yīng)該對(duì)懷疑有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常規(guī)行12導(dǎo)ECG檢查。3如果存在STEMI的證據(jù)，院前救助人員就應(yīng)逐條核對(duì)有關(guān)再灌注“清單”，并將ECG和“清單”的結(jié)果傳送給預(yù)定的醫(yī)療控制中心和/或收治醫(yī)院。2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)第十四頁，共三十四頁。(一)院前處

7、理(chl)在院前給予溶栓治療中，將ECG的作用定為:a類急救人員在下列情況下可行院前溶栓治療：（1）救護(hù)車上有醫(yī)生或者（2）組織精良的急救中心（EMS）配有能夠在現(xiàn)場傳輸12導(dǎo)ECG的全職救護(hù)(jih)人員，而且救護(hù)(jih)人員進(jìn)行過初步的和不斷的心電圖知識(shí)和STEMI治療的培訓(xùn)，能在線下達(dá)醫(yī)囑和有STEMI處理方面有經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)者。2007 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)第十五頁，共三十四頁。(二)在急診科的初步識(shí)別(shbi)和處理 將ECG在急診科的作用定為類：1所有胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有STEMI其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后的10分鐘之內(nèi)必須(bx)行12

8、導(dǎo)ECG檢測(cè)，并呈送給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生。2如果初始心電圖不能診斷STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時(shí)，應(yīng)每隔510分鐘做一次心電圖，或采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)ST段變化，以便檢測(cè)到進(jìn)展中的ST抬高。3對(duì)于下壁STEMI患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的ST段抬高。2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)12導(dǎo)ECG在急診科是整個(gè)治療決策過程的核心！ 第十六頁，共三十四頁。局限于V1至V4導(dǎo)聯(lián)的ST段明顯下移，伴隨右胸導(dǎo)聯(lián)的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回旋(huxun)動(dòng)脈阻塞。這種情況下，后壁導(dǎo)聯(lián)（V7或V8）及二維超聲心動(dòng)

9、圖非常有助于診斷對(duì)于新出現(xiàn)的LBBB伴有典型缺血病史的患者，應(yīng)采用下列3種ECG標(biāo)準(zhǔn)之一診斷為心肌梗死：在QRS正向波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.1mV；V1V3導(dǎo)聯(lián)上ST下移0.1mV；在QRS呈負(fù)向波的導(dǎo)聯(lián)上，ST段0.5mV。 2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)由于STEMI患者可能突然出現(xiàn)致命(zhmng)的室性心律失常，所有患者到達(dá)急診科后都要行心電圖監(jiān)測(cè)！ (二)在急診科的初步識(shí)別和處理 第十七頁，共三十四頁。將ECG評(píng)估再灌注治療效果的作用定為：a類1開始溶栓治療后的60180分鐘之間應(yīng)該監(jiān)測(cè)ST段抬高，心律和臨床癥狀等情況。提示再灌注的無創(chuàng)檢查結(jié)果包括：癥狀減輕(

10、jinqng)保持或恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)和心電的穩(wěn)定性及開始治療的6090分鐘內(nèi)ST段抬高幅度降低至少50%。2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)(二)在急診科的初步(chb)識(shí)別和處理 第十八頁，共三十四頁。(三)住院(zh yun)期間的處理心電圖監(jiān)測(cè)是CCU工作人員的一項(xiàng)重要的任務(wù)。他們必須能夠熟練地閱讀心電圖，根據(jù)梗死部位和心律選擇合適的導(dǎo)聯(lián)，以及放置導(dǎo)聯(lián)在合適的部位來檢測(cè)右室梗死。精確而合適的導(dǎo)聯(lián)放置和細(xì)致的電極(dinj)和皮膚處理對(duì)于改善ST段監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值是很重要的護(hù)士應(yīng)該監(jiān)測(cè)缺血的ST段變化，特別是在早晨常規(guī)護(hù)理時(shí)。因?yàn)橛凶C據(jù)顯示，患者在6 AM和中午之間更易于出

11、現(xiàn)缺血事件。 2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)第十九頁，共三十四頁。(三)住院(zh yun)期間的處理因?yàn)镾T段的變化在同一患者可能因不同的缺血機(jī)制而使得在不同的導(dǎo)聯(lián)間變化，所以有關(guān)ST段監(jiān)測(cè)的共識(shí)(n sh)是應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)。包括STEMI在內(nèi)的急性冠脈綜合癥患者最應(yīng)優(yōu)先監(jiān)測(cè)ST段。指南建議對(duì)這類患者最少監(jiān)測(cè)24小時(shí)，直到?jīng)]有不良事件后12到24小時(shí)為止。 2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)第二十頁，共三十四頁。將ECG技術(shù)估測(cè)梗死面積大小的作用定為：類所有STEMI患者都要進(jìn)行ECG隨訪24小時(shí)，而且在出院時(shí)要評(píng)估再灌注是否成功和/或梗死的范圍

12、，評(píng)估方法部分是通過有無新的Q波來確定。 基礎(chǔ)心電圖上ST段移位的范圍為測(cè)量心肌受損的數(shù)量提供(tgng)了一個(gè)半定量的方法，可以估測(cè)以后心肌梗死面積的大小。采用QRS計(jì)分系統(tǒng)（基于QRS波的每個(gè)波的間期和幅度），通過12導(dǎo)ECG計(jì)算出來的點(diǎn)數(shù)可以估測(cè)心肌梗死的面積大小。如此算出來的每1個(gè)點(diǎn)代表大約3%的左室心肌，這個(gè)方法的實(shí)用性已在確診為心急梗死患者的尸檢研究中得到證實(shí)。2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)(三)住院期間(qjin)的處理第二十一頁，共三十四頁。將ECG診斷右心室梗死的作用定為：類 所有下壁STEMI和血液動(dòng)力學(xué)惡化的患者都應(yīng)該(ynggi)描 記V4R導(dǎo)聯(lián)

13、的心電圖，看有無ST段抬高，同時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，以便確定有無右室梗死。在V1導(dǎo)聯(lián)和右前胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段抬高1mm，是右室缺血患者最有診斷價(jià)值的ECG表現(xiàn)。 2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)(三)住院(zh yun)期間的處理第二十二頁，共三十四頁。將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的作用分別定為、b和類類1STEMI患者，如沒有預(yù)選做心導(dǎo)管治療(zhlio)，而且沒有高危的特征，那么在住院期間或出院后早期要行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以便評(píng)估有無可誘發(fā)的心肌缺血和其程度。2當(dāng)患者基線異常影響ECG診斷時(shí)，應(yīng)在行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，加做超聲心動(dòng)圖和心肌灌注影像檢查。b類STEMI患者可以在出院前行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以制

14、定出院后的運(yùn)動(dòng)處方或者評(píng)估以前經(jīng)冠脈造影診斷的冠狀動(dòng)脈病變的功能狀態(tài)。2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)(三)住院期間(qjin)的處理第二十三頁，共三十四頁。類1未進(jìn)行成功的再灌注治療的患者在STEMI的2天 內(nèi)，不應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。2下列患者不應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，不穩(wěn)定(wndng)的梗死后心絞痛，失代償?shù)腃HF，致命的心律失常，限制運(yùn)動(dòng)能力的非心臟原因，及有其他行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證的患者。3運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不應(yīng)做為已被預(yù)選做心臟導(dǎo)管手術(shù)的 STEMI患者而行危險(xiǎn)性分層。 2004 ACC/AHA STEMI 指南(zhnn)(三)住院(zh yun)期間的處理第二十四頁，共三十四頁。

15、九、ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南(zhnn)（2007）（ECG 作用和相關(guān)規(guī)定）第二十五頁，共三十四頁。(一)初始評(píng)估(pn )和處理將ECG的作用(zuyng)定為：a類3所有院前的急診醫(yī)療服務(wù)（EMS）人員對(duì)懷疑為ACS的胸痛患者都應(yīng)行12導(dǎo)ECG檢查，建議最好使用帶有計(jì)算機(jī)自動(dòng)診斷功能的心電圖機(jī)。4如果12導(dǎo)ECG顯示急性心肌損傷或缺血，高級(jí)生命支持（ACLS）人員就應(yīng)將ECG傳送給預(yù)定的醫(yī)療控制機(jī)構(gòu)和收治醫(yī)院。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn)第二十六頁，共三十四頁。(一)初始(ch sh)評(píng)估和處理早期危險(xiǎn)分層中，將心電圖的

16、作用分別定為、a類類3所有胸部不適（或類似心絞痛）或有疑似ACS的其他癥狀的患者，在到達(dá)急診科后應(yīng)盡快行12導(dǎo)ECG檢查，并送給有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生診斷評(píng)估，時(shí)間應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成。4如果初始ECG不能明確診斷，但患者的癥狀仍持續(xù)存在，而且高度懷疑為ACS時(shí)，應(yīng)每間隔1530分鐘做一次心電圖，以便發(fā)現(xiàn)潛在的進(jìn)展中的ST段抬高或下移。a類：3如果初始心電圖不能明確診斷，應(yīng)該加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)，以便排除左回旋支阻塞所致(su zh)的心肌梗死。4如果初始心電圖是非診斷性的，可以采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)代替間斷12導(dǎo)心電圖檢查。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn)第二十七頁

17、，共三十四頁。12導(dǎo)心電圖雖然不是完美無缺，但其作用處于評(píng)估和處理急性心肌缺血患者決策程序中的中心地位。在至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.1mV的患者中，90%以上的患者通過一系列的心肌酶測(cè)定而最終確診為心肌梗死。這樣的患者應(yīng)首先考慮為急性再灌注治療(zhlio)的人選。ST段下移的患者剛開始時(shí)考慮為不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死，鑒別這二者最終依賴于檢測(cè)血液中心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)志物。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn)(一)初始(ch sh)評(píng)估和處理第二十八頁，共三十四頁。非特異性ST段和T波變化通常被定義(dngy)為ST段偏移0.5mm（0.05 mV

18、）或T波倒置2mm（0.2mV ）對(duì)診斷幫助不大。導(dǎo)聯(lián)上孤立的Q波可能是正常的心電圖，特別是在下壁任何導(dǎo)聯(lián)上都沒有復(fù)極異常時(shí)。胸痛患者如心電圖完全正常也不能排除ACS可能性，因?yàn)?%6%的這類患者最終被證明患有心肌梗死（定義為NSTEM），而且至少有4%的患者被證明是不穩(wěn)定心絞痛。ST段和T波變化時(shí)必須考慮其他可能的常見原因，如ST段抬高常見于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，變異性的心絞痛，過早復(fù)極，左室心尖球囊綜合癥（Takotsnbo心肌?。┖蚖-P-W綜合癥等；而深倒T波見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和用三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類藥物治療患者。2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn

19、)(一)初始(ch sh)評(píng)估和處理第二十九頁，共三十四頁。參考心電圖上正后壁心急梗死，根據(jù)(gnj)心臟磁共振（CMR）成像技術(shù)定位的結(jié)果，提出了新的定位診斷術(shù)語。CMR研究提示，V1和 V2導(dǎo)聯(lián)異常增高的R波（等同于Q波）說明心肌梗死位于LV側(cè)壁，而I和aVL（但不包括V6）上的異常Q波表示中前壁心肌梗死。因而，心電圖上的“后壁”和“高側(cè)壁心?！痹诮馄噬蠎?yīng)分別是“側(cè)壁心?！焙汀爸星氨谛墓！薄?007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn)(一)初始評(píng)估(pn )和處理第三十頁，共三十四頁。(二)早期(zoq)住院處理2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南(zhnn)出院前危險(xiǎn)分層中，將運(yùn)動(dòng)心電圖試