慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛診療及治療華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院十二月1第1頁概 念 心絞痛是因?yàn)闀簳r(shí)性心肌缺血引發(fā)以胸痛為主要特征臨床綜合征，是冠心病最常見表現(xiàn)。 慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)原因在數(shù)周內(nèi)無顯著改變 。2第2頁診 斷臨床表現(xiàn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其他3第3頁臨床表現(xiàn) 誘因：多與用力、疲勞、激動(dòng)、飽餐相關(guān)。 部位及放射： 主要位于胸骨后或心前區(qū)。普通疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側(cè)多見。 性質(zhì)： 可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。 連續(xù)時(shí)間： 心絞痛普通極少超出15分鐘，如超出30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死可能。 緩解方式： 休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內(nèi)即可緩解。4第4頁

2、加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)普通體力活動(dòng)不引發(fā)心絞痛，比如行走和上樓，但擔(dān)心、快速或連續(xù)用力可引發(fā)心絞痛發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、嚴(yán)寒或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以普通速度平地步行200m以上或登一層以上樓梯受限日常體力活動(dòng)顯著受限，在正常情況下以普通速度平地步行100-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即能夠出現(xiàn)心絞痛癥狀5第5頁體格檢驗(yàn)為何要做體格檢驗(yàn)？排除 ： 非心源性胸痛 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病) 心外原因(氣胸痛)6第6頁體格檢驗(yàn)慢性穩(wěn)定性心

3、絞痛病人體格檢驗(yàn)無特異性發(fā)作時(shí)： 心率增快 血壓增高 心 尖部SM雜音等7第7頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)和其它檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)：最簡便、慣用方法 。 冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。放射性核素檢驗(yàn)：評(píng)價(jià)心肌灌注。多層CT或電子束CT ：幫助診療8第8頁心電圖檢驗(yàn) 靜息時(shí)心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：ST、T倒置等 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：以J點(diǎn)后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低0.1mV連續(xù)2分鐘做為陽性標(biāo)準(zhǔn)。 心電圖連續(xù)監(jiān)測9第9頁其 它放射性核素檢驗(yàn)： 固定充盈缺損：心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血。 可逆性充盈缺損：缺血心肌或存活心肌。冠脈造影： 明確診療及血管病變情況。 決定治療策略及預(yù)后。10第10頁判別診療急性心肌梗死其它疾

4、病引發(fā)心絞痛：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經(jīng)痛：刺痛。不經(jīng)典疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經(jīng)癥：含服硝酸甘油無效，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。11第11頁危險(xiǎn)性分層評(píng)定1臨床評(píng)定對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)左心室功效冠狀動(dòng)脈造影顯示病變情況43212第12頁臨床評(píng)定 心絞痛嚴(yán)重度 有外周血管疾病、心力衰竭 心電圖：陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、分支阻滯13第13頁無創(chuàng)檢驗(yàn)危險(xiǎn)性分層Duke 評(píng)分= 運(yùn)動(dòng)時(shí)間(分鐘) - (5運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST 段偏移毫米數(shù)) - (4心絞痛指數(shù)) (0 :運(yùn)動(dòng)中無心絞痛,1 :運(yùn)動(dòng)中有心絞痛發(fā)生,2 :心絞痛

5、造成試驗(yàn)停頓) 。 5分低危，1年病死率0.25； -10至+4分中危，1年病死率1.25； -11高危，1年病死率5.25。 75歲以上老年人，Duke計(jì)分可能會(huì)受影響。14第14頁無創(chuàng)檢驗(yàn)危險(xiǎn)性分層高危高危(年病死率 3%)靜息狀態(tài)下嚴(yán)重左心室功效不全(LVEF0.35)平板評(píng)分高危(評(píng)分-11)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下嚴(yán)重左心室功效不全(運(yùn)動(dòng)狀態(tài)LVEF0.35)負(fù)荷狀態(tài)下大面積灌注缺損(尤其是前壁損傷)大面積固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加(201鉈)負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損伴左心室或肺攝取量增加(201鉈)給予低劑量多巴酚丁胺時(shí)(10g/kg/min)或心率較慢(2 個(gè)節(jié)段)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示大

6、面積心肌缺血15第15頁無創(chuàng)檢驗(yàn)危險(xiǎn)性分層中危中危(年病死率1%3%)靜息狀態(tài)下輕度或中度左心室功效不全(LVEF:0.350.49)平板評(píng)分中危( -11評(píng)分 5)負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加(201鉈)僅在大劑量多巴酚丁胺時(shí),限制性負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)顯示心肌缺血伴有室壁運(yùn)動(dòng)障礙,范圍包括2 個(gè)節(jié)段16第16頁無創(chuàng)檢驗(yàn)危險(xiǎn)性分層低危低危(年病死率1%)平板評(píng)分低危(評(píng)分5)靜息或負(fù)荷心肌灌注正?；蛐》秶睋p負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)顯示室壁運(yùn)動(dòng)正?；蜢o息狀態(tài)下不足室壁運(yùn)動(dòng)障礙無改變17第17頁冠狀動(dòng)脈造影危險(xiǎn)分層 最簡單、最廣泛應(yīng)用分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。C

7、ASS注冊(cè)登記資料顯示正常冠狀動(dòng)脈存活率91，單支病變74、雙支病變59，三支病變50，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建能夠降低死亡率。18第18頁治 療藥品治療非藥品治療19第19頁藥品治療預(yù)防臨床事件：心肌梗死、猝死減輕癥狀和缺血發(fā)作，改進(jìn)生活質(zhì)量目:20第20頁藥品治療減輕癥狀、改進(jìn)缺血預(yù)防臨床事件、改進(jìn)預(yù)后 受體阻滯劑 硝酸酯類藥品 鈣拮抗劑 阿司匹林 氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)21第21頁- 阻滯劑抑制受體 mvo2從小劑量開始，使靜息心率降至5560次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/min

8、。 只要無禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛初始治療藥品。變異性心絞痛，不宜使用受體阻滯劑。 絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過緩解高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功效紊亂、有顯著支氣管痙攣或支氣管哮喘患者。相對(duì)禁忌癥：外周血管疾病、嚴(yán)重抑郁。22第22頁慣用受體阻滯劑藥品名稱慣用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾102Omg25-100mg50-2OOmg255Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性1選擇性1選擇性1選擇性1選擇性、選擇性23第23頁硝酸酯類作用：擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷 LVDEV ，心

9、肌 氧耗 擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán)常聯(lián)合負(fù)性心率藥品如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。心絞痛發(fā)作時(shí)：舌下含服或噴霧用硝酸甘油緩解癥狀。慢性長久治療：長久有效硝酸酯類。注意耐藥現(xiàn)象。24第24頁鈣拮抗劑作用： 擴(kuò)張CA，增加心肌氧供； 抑制心肌收縮力，mvo2藥品名稱慣用劑量服用方法硝苯地平控釋片（拜心同）氨氯地平 (絡(luò)活喜施慧達(dá))非洛地平（波依定）尼卡地平（佩爾地平）地爾硫卓普通片（合心爽）地爾硫卓緩釋片（合貝爽）維拉帕米普通片（異搏定）維拉帕米緩釋片（長久有效異搏定）3060mg5l0mg5l0mg40mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg

10、每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服25第25頁使用鈣拮抗劑提議/注意事項(xiàng)對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥品。 受體阻滯劑和長期有效鈣拮抗劑聯(lián)適用藥比單用一個(gè)藥品更有效。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和受體阻滯劑聯(lián)適用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力減弱更顯著，要尤其警覺。 注意禁忌癥：顯著LVHF、AVB。26第26頁減輕癥狀、改進(jìn)缺血藥品治療提議I類: 使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。 使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能二十四小時(shí)抗心肌缺血。 當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受

11、體阻滯劑作為初始治療藥品效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀治療藥品。 當(dāng)受體阻滯劑作為初始治療藥品效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。 合并高血壓冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥品(證據(jù)水平B)。IIa類:當(dāng)使用長期有效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長期有效鈣拮抗劑換用或加用長期有效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意防止耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:能夠使用代謝類藥品曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥品不能耐受時(shí)替換治療(證據(jù)水平B)。27第

12、27頁阿司匹林經(jīng)過抑制TXA2合成抗血小板聚集。最正確劑量范圍：7515Omg/d?？山档托募」Ｋ馈⒛X卒中或心血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)。 主要不良反應(yīng)：胃腸道出血、對(duì)阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林患者，可改用氯吡格雷作為替換治療。28第28頁氯吡格雷選擇性地、不可逆地抑制血小板ADP受體，有效地降低ADP介導(dǎo)血小板激活和聚集。 慣用維持劑量為75mg/d，l次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證患者。29第29頁受體阻滯劑各種受體阻滯劑對(duì)死亡率影響薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長久接收受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24。 使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐層增加劑量，以能緩解癥狀，心率

13、不低于50次/min為宜。30第30頁調(diào)脂治療作用： 全方面調(diào)/降脂 調(diào)/降脂外作用 改進(jìn)內(nèi)皮功效； 降低炎癥反應(yīng)； 穩(wěn)定斑塊；分類及使用方法：他汀類： 洛伐他汀(美降之)2040mg QN 普伐他汀(普拉固)2040mg QN 辛伐他汀 (舒降之)2040mg QN 氯伐他汀(來適可)4080mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿樂LiPitor)1080mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.30.8mg QN 血脂康 36# tid貝特類： 非諾貝特(立/力平酯)0.2 QN31第31頁調(diào)脂治療標(biāo)準(zhǔn)冠心病患者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)2.60 mmol/L(100mg/dl)；極高?；颊?確診冠心病合并

14、糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥品和一個(gè)貝特類藥品(非諾貝特)或煙酸。 高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮战礚DL-C藥品治療時(shí)，治療強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平最少降低30-40。在應(yīng)用他汀類藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)覺藥品可能引發(fā)肝臟損害和肌病。 32第32頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用：能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低斑塊破裂和血栓形成；可改進(jìn)內(nèi)皮功效，并有利于心肌氧供/氧耗平衡和心臟血流動(dòng)力學(xué)，降低交感神經(jīng)活性，在降

15、低缺血性事件方面有主要作用。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功效不全高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。33第33頁臨床慣用ACEI劑量與使用方法藥品名稱慣用劑量服用方法卡托普利(開搏通)培哚普利（雅施達(dá)）貝那普利（洛丁新）西那普利 （一平蘇）福辛普利 (蒙諾)12.550mg48mg10mg2.5-5mgl0mg每日3次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服34第34頁改進(jìn)預(yù)后藥品治療提議I類: 無用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。 全部冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接收他汀類藥品治療，LDLC目標(biāo)值2.60 m

16、mol/L(100mg/dl) (證據(jù)水平A)。 全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功效不全、高血壓、心肌梗死后左室功效不全患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類: 有明確冠狀動(dòng)脈疾病全部患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。 對(duì)于不能使用阿司匹林患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替換治療(證據(jù)水平B)。 有明確冠狀動(dòng)脈疾病極高?；颊?年心血管死亡率2)接收強(qiáng)化他汀類藥品治療，LDLC目標(biāo)值2.07mmol/L (80mg/dl)(證據(jù)水平A)。IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并低HDLC和高甘油三脂血癥患者接收貝特類或煙酸類藥品治療(證據(jù)水平B)。35第35頁非藥品治療血管重建治療頑固性心絞痛非藥品治療 外科激光血運(yùn)重建術(shù) 增強(qiáng)型體外反搏 脊髓電刺激 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治 療(PCI) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 36第36頁P(yáng)CI對(duì)于低危穩(wěn)定性心絞痛患者，包含強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)藥品治療在降低缺血事件方面與PCI一樣有效。對(duì)于