甲狀腺疾病規(guī)范性診療

1、甲 狀 腺 疾 病江蘇省基層醫(yī)生內(nèi)分泌與代謝性疾病規(guī)范性診療培訓系列講座第1頁甲狀腺疾病第2頁甲狀腺疾病 先天發(fā)育異常 單純甲狀腺腫 甲狀腺功效異常 甲狀腺炎癥 甲狀腺腫瘤 第3頁甲狀腺功效異常甲狀腺功效亢進癥（甲亢）甲狀腺功效減退癥（甲減）第4頁第5頁第6頁Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D.Earliest reported Graves ophthalmopathy第7頁內(nèi)容提要診療治療甲亢危象亞臨床甲亢妊娠合并甲亢定義概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室檢驗第8頁甲亢定義任何原因甲

2、狀腺激素合成和/或釋放增多血中甲狀腺激素水平升高代謝紊亂征候群 第9頁發(fā)病率人群中發(fā)病率約為0.51%從新生兒到老年人均可得甲亢病最多見于青年和中年女性第10頁病因分類甲狀腺性甲亢垂體性甲亢伴瘤綜合征和（或）HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時性甲亢第11頁甲亢分類甲狀腺性甲亢Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功效性甲狀腺腺瘤（Plummers disease ）多發(fā)性本身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢（Iod-Basedow?。㏕SH受體基因突變致甲亢第12頁甲亢分類垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥伴腫瘤

3、甲亢絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG含有TSH樣作用 肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH樣物質(zhì)第13頁甲亢分類卵巢甲狀腺腫伴甲亢畸胎瘤、錯構(gòu)瘤等醫(yī)源性甲亢過量甲狀腺激素暫時性甲亢 亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎第14頁環(huán)境原因+遺傳背景抑制性T細胞功效低下細胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂TSAb生成與TSH受體結(jié)合經(jīng)過cAMP和PLC路徑甲狀腺激素合成與分泌增加甲亢Graves病因及發(fā)病機制第15頁甲狀素激素增高癥群高代謝征候群-怕熱多汗、皮膚潮濕心血管系統(tǒng)-心悸、心動過速、心律失常消化系統(tǒng)-多食消瘦、排便次數(shù)增多神經(jīng)精神系統(tǒng)-失眠不安、焦躁易怒肌肉骨骼系統(tǒng)-甲亢肌病、肌無力及肌萎縮等生殖系

4、統(tǒng)-兩性生殖能力均下降血液系統(tǒng)-貧血、WBC偏低等內(nèi)分泌系統(tǒng)-ACTH、F、GH、PRL改變臨床表現(xiàn)第16頁臨床表現(xiàn)甲狀腺腫85%左右患者有此癥，普通為雙側(cè)彌漫性腫大質(zhì)地偏軟，有時伴血管雜音及震顫眼癥占25%50%左右可發(fā)生于甲亢前、甲亢同時或甲亢治療過程中惡性突眼占5%左右突眼度與甲亢程度不平行第17頁臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)不足粘液性水腫（占5%）甲狀腺危象亞臨床甲亢 Graves肢端病冷淡型甲亢等第18頁血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4；FT3、FT4血清TSH 檢驗（超敏）：sTSH甲狀腺攝碘率：2h25%，6h35%， 24h60%皮疹、肝損、粒缺、血管炎等手術(shù)80%85%10%15%出血

5、、喉返神經(jīng)麻痹、甲減、甲旁減同位素95%1%2%甲減甲亢三種療法比較第36頁甲亢主要合并癥甲狀腺危象甲亢心臟病甲狀腺眼病慢性甲狀腺功效亢進性肌病甲亢合并周期性麻痹甲亢合并妊娠Graves病可同時伴有免疫疾患第37頁甲狀腺危象 定義甲狀腺危象簡稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥病情極度加重、危及患者生命嚴重合并癥，本病不常見，但死亡率極高第38頁甲亢危象普通可占住院甲亢病人數(shù)12%伴隨醫(yī)療技術(shù)普及、提升，甲亢患者手術(shù)前充分準備，甲亢危象已極少發(fā)生 女性顯著高于男性，兒童少見，老人多見甲狀腺危象-發(fā)病特點第39頁感染：主要是上呼吸道感染應激：精神極度擔心、過分勞累、饑餓不妥停藥手術(shù)誘發(fā)少見原因：放射性碘治療

6、引發(fā)放射性甲狀腺炎、甲狀腺過分擠壓甲狀腺危象-誘因第40頁大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)中血中游離甲狀腺激素增加機體對甲狀腺激素反應改變腎上腺素能活力增加甲狀腺激素在肝中去除降低甲狀腺危象-發(fā)病機制第41頁體溫升高：39度以上循環(huán)系統(tǒng)：140240bpm中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)電解質(zhì)紊亂 “冷淡型”甲亢危象甲狀腺危象-臨床特征第42頁甲狀腺危象試驗室檢驗甲亢危象患者血中甲狀腺激素測量結(jié)果可不一致測定血中甲狀腺激素對甲亢危象診療幫助不大第43頁抑制TH合成-PTU，200 mg q8h PO或鼻飼 抑制TH釋放-碘劑，Lugol碘液510滴 q8h降低周圍組織對TH及兒茶酚胺反應- 心得安，20-80mg

7、 q4-6h 拮抗應激-糖皮質(zhì)激素，氫考50-100mg 靜滴 q6h 抑制T4向T3轉(zhuǎn)化-心得安，糖皮質(zhì)激素，PTU降低血TH濃度-透析去處誘因、對癥治療-吸氧、抗感染、降溫（勿用ASP）甲狀腺危象-治療第44頁甲狀腺危象-預后甲狀腺危象死亡率為20%以上治療成功多在治療后12天內(nèi)好轉(zhuǎn)第45頁其它特殊類型甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢新生兒甲亢第46頁定義TSH降低，F(xiàn)T3、FT4均正常?？蔁o臨床表現(xiàn)，或僅有輕微癥狀和體征病因暫時性亞甲炎、無痛性甲狀腺炎、PPT和干擾素或胺碘酮所致甲狀腺炎、甲亢ATD治療恢復期連續(xù)性 應用外源性甲狀腺激素 、功效自主性甲狀腺腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 、初診GD以及經(jīng)

8、ATD、放射性碘或手術(shù)治療后甲亢 亞臨床甲亢 第47頁診 斷確診前，排除病態(tài)甲狀腺綜合癥、中樞性甲減、抑郁癥、妊娠或一些藥品如兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素等引發(fā)低TSH狀態(tài) 第48頁治 療普通治療 -低碘飲食，預防疲勞，防止情緒波動受體阻滯劑 抗甲狀腺治療（掌握適應癥）第49頁甲亢對妊娠和胎兒影響 對孕婦影響死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象流產(chǎn)、胎盤早剝和感染對胎兒影響新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒（SGA, small-for-gestational-age）未經(jīng)治療甲亢會對妊娠和胎兒造成不良影響，有效地控制甲亢能夠顯著改進妊娠結(jié)果 第50頁妊娠期甲亢治療 首選抗甲狀腺

9、藥品治療丙基硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑（MMI）能夠帶藥哺乳（劑量宜小、監(jiān)測嬰兒甲功）其它治療手術(shù)治療 受體阻斷劑（慎用）碘劑 131I（禁忌使用）治療監(jiān)測與目標使用FT4作為指標 TSH水平到達正常第51頁甲狀腺機能減退第52頁定 義甲狀腺功效減退癥（hypothyroidism）是由各種原因造成低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引發(fā)全身性低代謝綜合征病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫（myxedema） 第53頁甲減患病率 普通人群：0.8-1.0%（女性較男性多見） 新生兒： 17000 青春期甲減發(fā)病率降低 成年期患病率上升，隨年紀增加而增加第54頁甲減分類-依據(jù)起病年

10、紀分類呆小癥（又稱克汀?。πp退始于胎兒期或新生兒期幼年型甲減，功效減退始于發(fā)育期或兒童期成年型甲減，功效減退始于成人期 第55頁甲減分類-依據(jù)發(fā)病原因分類原發(fā)性甲減病變緣于甲狀腺本身 繼發(fā)性甲減病變緣于垂體三發(fā)性甲減病變緣于下丘腦周圍性甲減外周組織對甲狀腺激素抵抗第56頁地方性呆小癥 因母體缺碘，供給胎兒碘不足，以致甲狀腺激素合成不足。造成不可逆神經(jīng)系統(tǒng)損害 散發(fā)性呆小癥 可能為胎兒甲狀腺發(fā)育不全或缺如或因為先天性各種酶缺乏，使胎兒甲狀腺激素合成發(fā)生障礙呆小癥（克汀?。┎∫?第57頁幼年型與成年型甲減病因 原發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減三發(fā)性甲減周圍性甲減第58頁原發(fā)性甲減病因 本身免疫損傷 甲狀

11、腺破壞 碘過量 藥品抑制 甲狀腺激素合成障礙 特發(fā)性，可能與甲狀腺本身免疫損傷相關(guān) 第59頁繼發(fā)性/三發(fā)性甲減病因 繼發(fā)性甲減 由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌降低引發(fā)三發(fā)性甲減 由下丘腦疾病使TRH分泌降低，造成垂體TSH分泌降低所致第60頁周圍性甲減病因 少見，多為家族遺傳性疾病受體前、受體以及受體后機制甲狀腺激素不能發(fā)揮正常生物效應第61頁甲減臨床表現(xiàn)第62頁早期：食欲差 少哭鬧 嗜睡 自發(fā)動作少 皮膚干燥 粗厚 聲音嘶啞以后：生長遲緩、反應遲鈍、智力低下、呆小癥面容（頭大、鼻根寬且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率遲緩，體溫偏低，臍疝多見，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不

12、足一米三呆小癥第63頁幼年型甲減 幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩解面容改變不如呆小病顯著外，余均和呆小病相同 較大兒童及青春期發(fā)病者，則類似成人型甲減，但伴有不一樣程度生長阻滯，青春期延遲 第64頁成人型甲減低基礎(chǔ)代謝率癥群 粘液性水腫面容皮膚 精神神經(jīng)系統(tǒng) 肌肉和關(guān)節(jié) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝 血液系統(tǒng) 血脂代謝 粘液性水腫昏迷 第65頁生化檢驗 血紅蛋白及紅細胞降低 血胡蘿卜素增高 17-酮類固醇，17-羥皮質(zhì)類固醇降低 糖耐量試驗呈低平曲線，胰島素反應延遲 基礎(chǔ)代謝率降低，常在-35%-45%第66頁生化檢驗膽固醇顯著升高，甲狀腺性甲減常大于7.8mmol/L(

13、300mg/dl)，而繼發(fā)性甲減膽固醇正?；蚪档脱甯视腿?，同型半胱氨酸，磷酸肌酸激酶（CPK），乳酸脫氫酶（LDH）增高第67頁其它檢驗 心電圖示低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置，偶有P-R間期過長及QRS波時限增加心臟超聲波檢驗示心包積液，治療后可完全恢復必要時做垂體磁共振，以除外下丘腦垂體腫瘤第68頁X線檢驗 成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩（骨齡延遲）成骨中心骨化不均勻呈斑點狀（多發(fā)性骨化灶）骨骺與骨干愈合延遲心影于X片上常為彌漫性雙側(cè)增大第69頁腦電圖檢驗 一些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側(cè)Q波，無a波，表現(xiàn)腦中樞功效障礙 第70頁甲狀腺激素譜與功效試驗血清

14、TSH和甲狀腺激素 甲狀腺吸131I率常為低平曲線 第71頁功效試驗-TRH興奮試驗 甲狀腺性甲減：基礎(chǔ)TSH升高，TRH刺激后TSH升高更顯著垂體性甲減：基礎(chǔ)TSH正常或偏低，TRH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反應，表明垂體TSH貯備功效降低下丘腦性甲減：基礎(chǔ)TSH正?；蚱?，在TRH刺激后TSH升高，并呈延遲反應第72頁抗體檢測 甲狀腺特征性抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)碘轉(zhuǎn)運體（NIS）抗體甲狀腺非特異性抗體第73頁血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，甲狀腺性甲減即可診療 如血清TSH正?；驕p低，F(xiàn)T4亦減低，考慮

15、為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH試驗來區(qū)分甲減診療 第74頁呆小病癥特殊面容應注意和先天性愚呆（伸舌樣癡呆稱唐氏綜合征）判別TSH應列為新生兒常規(guī)檢測項目應仔細觀察嬰幼兒生長，發(fā)育，面貌，皮膚，飲食，睡眠，大便等各方面情況，必要時作相關(guān)試驗室檢驗對疑似而不能確診病例，可行試驗治療判別診療-先天性愚呆第75頁判別診療-先天性愚呆早期輕癥甲減或不經(jīng)典甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其它原因引發(fā)貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相判別蝶鞍增大，應與垂體瘤相判別伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相判別心包積液，需與其它原因心包積液相判別第76頁判別比較困難患者有臨床甲減征象血清T4濃度增高甲狀腺131碘攝率可增高

16、T4、T3療效不著，提醒受體不敏感周圍性甲減判別診療 第77頁指非甲狀腺疾病原因引發(fā)伴有低T3綜合征 5脫碘酶活性被抑制，外周T4向T3轉(zhuǎn)換降低T4內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加多見于危重病患者T4與TSH大多正常判別診療-低T3綜合征第78頁甲減治療 第79頁呆小癥治療 初生期呆小病最初口服T3 5g每8小時一次及L-甲狀腺素鈉（L-T4）25g/d3天后，L-T4增加至37.5g/d，6天后T3改至2.5g，每8小時一次在治療進程中L-T4逐步增至天天50g，而T3逐步減量至停用普通要求在3-4周內(nèi)將甲狀腺功效控制正常第80頁首選藥品L-甲狀腺素鈉（L-T4）起始劑量：每日口服25

17、g 每12周增加25g，直到最正確療效 替換維持劑量：每日維持量為標準體重1.4-1.6g，女性約為75125g/天男性約為125200g/天 成人型甲減治療 第81頁成人型甲減治療干甲狀腺片該藥甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，輕易造成高T3血癥。另外，此制劑碘含量較高L-三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）吸收快速，作用強，作用時間短，普通不常規(guī)單獨應用 第82頁替換治療注意事項 替換治療目標是FT4恢復到正常范圍上限接收替換治療劑量患者需每年檢測最少兩次血清TSH、FT4或TT4、FT3或TT3水平治療個體化 從小劑量開始，6-8周復查甲狀腺功效而調(diào)整劑量提議3-5月將甲狀腺功效控制在正

18、常水平第83頁粘液性水腫昏迷治療 補充甲狀腺激素保暖 吸氧 腎上腺糖皮質(zhì)激素 主動控制感染，治療原發(fā)病 依據(jù)需要補液 升壓藥第84頁亞臨床甲狀腺功效減退癥 第85頁亞臨床甲減患病率 男性：2.8-4.4%，女性：7.5-8.5%患病率隨年紀增加而增高，60歲以上女性達15%農(nóng)村小區(qū)人群患病率是3.2%，性別之間沒有差異第86頁亞臨床甲減診療標準 血清TSH超出正常參考值范圍上限 血清FT4正常 需要排除以下情況：嚴重疾患恢復期血清TSH水平升高破壞性甲狀腺炎恢復期未經(jīng)治療原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功效不全第87頁亞臨床甲減臨床表現(xiàn) 亞臨床甲減臨床上多無甲狀腺功效異常癥狀和體征 本病主要危害進展為臨床甲減 動脈粥樣硬化和心血管疾病危險原因 妊娠期亞臨床甲減可能影響其后代神經(jīng)智力發(fā)育第88頁亞臨床甲減治療血清TSH 5-10 mIU/L患者合并甲減相關(guān)異常，征得同意，試用L-T4單純TSH異常，征得同意，隨訪甲功血清TSH 10 mIU/L患者征得同意，給予L-T4治療小劑量