臨床病毒性肝炎診療知識(shí)CTL病毒分離技術(shù)

1、臨床病毒性肝炎的診療知識(shí)海南瓊島醫(yī)院肝病科一、典型病例 患者，男性，歲，某小學(xué)學(xué)生，因發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐周，尿黃、眼黃日,于年月日入院。既往無(wú)肝炎史，無(wú)用藥史，無(wú)輸血及手術(shù)史，近月內(nèi)無(wú)下水史。最近學(xué)校中有同學(xué)患“肝炎”，詳細(xì)情況不明。 體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下，有壓痛，脾肋下可及。 化驗(yàn)： , , 。陰性。.診斷什么??？診斷根據(jù)是什么？.如何治療 答案： .診斷為急性黃疸型肝炎,以甲型可能性大?？蛇M(jìn)一步查抗 以確診。 . 治療： 消化道隔離；臥床休息；可靜滴葡萄糖液加入 ，亦可加入甘草甜素、茵梔黃注射液，有改善癥狀、降黃和改善肝功能的作用。 典型病例二 賈某，

2、男性，歲。乏力、納差周就診。陽(yáng)性年。血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高年多。曾住院治療次，服用多種保肝藥物，未用干擾素等抗病毒治療。無(wú)手術(shù)及輸血史。體檢：一般情況可。無(wú)明顯肝病面容，肝掌可疑，前胸部可見(jiàn)個(gè)小蜘蛛痣。肝臟肋下未及，脾臟側(cè)位肋下剛及，稍硬。無(wú)腹水及浮腫。病例二 化驗(yàn)： ， ， ， ， ；()，()，()，()，()， 。超：肝回聲較粗，血管走行不清， ,脾肋間厚，肋下厚，長(zhǎng)。提問(wèn)：診斷為何??？ 答案： 根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高年多，、 陽(yáng)性，診斷為慢性乙型肝炎。 又根據(jù)肝功能損害較嚴(yán)重，超變化也較明顯，但尚未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為中度。 二、病原學(xué). 甲型肝炎病毒.抗. 乙型肝炎病毒. . 丙型肝炎

3、病毒. 丁型肝炎病毒. 戊型肝炎病毒. 庚型肝炎病毒 乙肝病毒(示意圖)乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制() 包膜負(fù)鏈包裹后的前基因 傳染性病毒顆粒傳染性病毒顆粒部分雙鏈逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶肝 細(xì) 胞 三、流行病學(xué) (一) 傳染源： 患者病毒攜帶者（億） (二) 傳播途徑: . 糞口傳播：甲肝、戊肝 . 血液（體液）傳播：乙、丙、 丁肝； . 母嬰傳播:乙、丙、丁 流行病學(xué) (三) 易感人群: . 甲肝以兒童為主； . 乙、丙、丁、戊肝各年齡組均有。 (四) 流行特征: . 散發(fā)： . 暴發(fā)： . 季 節(jié)分布 . 地理分布。我國(guó)乙肝病毒感染率乙型肝炎病毒的母嬰傳播 乙型肝炎垂直傳播是指乙肝病毒在生殖生育過(guò)程中

4、通過(guò)男方或女方傳給他（她）的子女。 目前我國(guó)乙肝患者來(lái)自于垂直傳播。垂直傳播發(fā)生的過(guò)程(產(chǎn)前)垂直傳播發(fā)生的過(guò)程(產(chǎn)后)四、發(fā)病機(jī)制 （一） 甲型肝炎： 經(jīng)口進(jìn)入腸道病毒血癥 免疫反應(yīng)肝細(xì)胞損傷。 乙肝的發(fā)病機(jī)理 乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來(lái)辨認(rèn)，從而對(duì)已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。通過(guò)激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引起肝損害！急性乙肝的發(fā)病原因如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后 識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之 急性乙肝慢性乙肝的發(fā)病原因 乙肝病毒入侵后，機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下或者耐受

5、狀態(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作 慢性乙肝 參與肝纖維化的細(xì)胞肝臟星狀細(xì)胞（細(xì)胞）肝細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞 慢性乙肝免疫病理分期免疫耐受期：正常而高水平復(fù)制：免疫清除期：升高而中度復(fù)制 ；病毒殘留期：未被清除的整合形成潛感染，正常，低水平復(fù)制。 免疫耐受 是指宿主對(duì)抗原不產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，是免疫系統(tǒng)與和平共處狀態(tài)。 與樹(shù)突狀細(xì)胞（ ，）功能缺陷密切相關(guān)。慢性乙肝()的病程進(jìn)展 （） 攜帶肝硬化肝癌死亡 （） 一級(jí)二級(jí)三級(jí)（預(yù)防性治療） （阻斷乙肝三步曲）五、臨床表現(xiàn). 病毒血癥 . 消化道癥狀. 黃疸 . 皮膚表現(xiàn). 肝外表現(xiàn) . 其他表

6、現(xiàn)體征 . 黃疸； . 肝臟腫大：輕到中度腫大，質(zhì)地 軟， 有觸痛，肝區(qū)有叩痛； . 出血體征：齒齦出血、皮膚淤點(diǎn) 淤斑。慢性肝炎的各種體征 . 肝病面容、肝掌、血管蛛； . 浮腫、 腹水； . 急性發(fā)作時(shí)肝臟腫大，重型肝炎 及肝硬化者肝臟縮??； . 脾臟腫大； . 腹壁靜脈曲張；等。鞏膜皮膚黃染腹水和腹壁靜脈曲張六、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一） 肝功能試驗(yàn) . 酶學(xué)檢查 （.） 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（、）： 正常值 臨床意義：急、慢性上升.療效觀察指標(biāo)。 （ ） 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（、） 正常值 臨床意義：慢性肝炎上升.療效觀察指標(biāo)。 . 膽紅素測(cè)定 （） 膽紅素類型：直應(yīng)膽紅素、間應(yīng)膽紅素 （） 正常值：小于

7、（） 總膽紅素升高、直接膽紅素升高、 間接膽紅素升高的意義； （） 膽酶分離的問(wèn)題（重型肝炎）. 蛋白質(zhì) 白蛋白：合成代謝功能的指標(biāo) 球蛋白：纖維細(xì)胞增多合成的球蛋白增多 白球比值()：有時(shí)倒置. 凝血酶原時(shí)間（） . 延長(zhǎng)的秒數(shù)：正常值秒，比正常 對(duì)照小于秒為異常； . 正?；戎担翰∪藢?duì)照：大于； . 凝血酶原活動(dòng)度：正常值 意義：反映嚴(yán)重肝損傷（重型肝炎）（二） 病毒基因檢測(cè) 意義：定性和定量 方法：斑點(diǎn)雜交法 法（三） 免疫功能檢查 細(xì)胞亞群： 細(xì)胞因子：干擾素、腫瘤壞死 因子、白細(xì)胞介素等（四）病理檢查（肝穿刺活檢） 方法：秒鐘肝穿刺：簡(jiǎn)單、安全 意義：常規(guī)病理：確定損害程度、分級(jí)

8、分期、觀察有無(wú)纖維化及程度，不能確 定病因 免疫組化：可確定病因影像學(xué)檢查 . 型超聲波 . . 七、預(yù)后. 甲、戊肝預(yù)后好，不轉(zhuǎn)為慢性；. 乙、丙、丁型肝炎多轉(zhuǎn)為慢性；可轉(zhuǎn)為肝纖維化、肝硬化； 可轉(zhuǎn)為肝癌。. 其他型肝炎預(yù)后較好。八、臨床診斷 （一） 臨床分型 .急性肝炎：()急性無(wú)黃疸型； ()急性黃疸型。 .慢性肝炎：()輕度；()中度；() 重度。 .重型肝炎：() 急性重型肝炎； () 亞急性重型肝炎；()慢性重型肝炎。 .淤膽型肝炎。.肝炎肝硬化。 . 急性肝炎： 流行病學(xué)史 如密切接觸史和注射史等。 癥狀 乏力、食欲減退、惡心等。 體征 指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部 分患者可

9、有輕度脾腫大。 化驗(yàn) 主要指血清升高。 病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。. 慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng)目 輕度中度 重度 和或()正常倍正常倍正常倍 膽紅素() 正常倍 正常倍正常倍 正常倍 白蛋白()() 電泳球蛋白() 凝血酶原活動(dòng)度() 膽堿酯酶（)()* . 重型肝炎： 以急性黃疸型肝炎起病，周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出

10、現(xiàn)度以上（按度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。 () 亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，天至周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升或血清總膽紅素大于正常倍，首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱腹水型。 () 慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎(chǔ)有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無(wú)肝病史及無(wú)攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、

11、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時(shí)要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。 病例三 患者，男性，歲，學(xué)生。于年月日因發(fā)熱、惡心、嘔吐、眼黃日，神志不清日而入院。發(fā)病前無(wú)用藥史。體檢： ， 次分, 次分。神志不清，躁動(dòng)不安。檢查不合作。鞏膜明顯黃染，心肺大致正常，腹平軟，肝濁音界僅肋間，肋下未及。脾未及。頸軟，克氏征陰性。無(wú)病理反射。 病例三 化驗(yàn)： ,分類：中性粒細(xì)胞。 , 提問(wèn)：.此病人的診斷是什么？依據(jù)什么？答案：

12、.診斷為病毒性肝炎，急性重型。 診斷依據(jù)：此次為急性肝炎發(fā)病。發(fā)病周內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎和肝性腦病的表現(xiàn)。有明顯肝性腦病、明顯黃疸、發(fā)熱、惡心嘔吐消化道癥狀等。肝濁音界明顯縮小。肝功能明顯損害，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。. 淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度或應(yīng)用維生素肌注后一周可升至以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。 .

13、 肝炎肝硬化 () 肝炎肝纖維化 主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，超檢查結(jié)果可供參考。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（）、型前膠原（）、型膠原（）、層連蛋白（）四項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。 () 肝炎肝硬化 是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時(shí)具備，才能診斷。 根據(jù)肝臟炎癥可將肝硬化區(qū)分為活動(dòng)性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴有門靜脈高壓征。 肝硬化 靜止性肝硬化 正常，無(wú)明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學(xué)

14、診斷：超見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。 九、治療 （一） 一般處理 . 休息 急性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療并臥床休息；恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)，但要避免過(guò)勞，以利康復(fù)。慢性肝炎活動(dòng)期應(yīng)適當(dāng)休息，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動(dòng)靜結(jié)合，不宜過(guò)勞。由急性肝炎或慢性肝炎轉(zhuǎn)重者應(yīng)臥床休息，住院治療。 (二) 營(yíng)養(yǎng) 病毒性肝炎患者宜進(jìn)食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物，碳水化合物攝取要適量，不可過(guò)多，以避免發(fā)生脂肪肝?；謴?fù)期要避免過(guò)食。 絕對(duì)禁酒，不飲含有酒精的飲料、營(yíng)養(yǎng)品及藥物。

15、 (三) 藥物治療 各型肝炎病人有明顯食欲不振、頻繁嘔吐并有黃疸時(shí)，除休息及營(yíng)養(yǎng)外，可靜脈滴注葡萄糖液及維生素等。根據(jù)不同病情，可采用相應(yīng)的中醫(yī)中藥治療。 急性黃疸型肝炎的治療 處方一水林佳，飯后口服，每日次。肝蘇顆粒袋，飯后口服，每日次。 甘美(或甘利欣 )門冬氨酸鉀鎂 靜滴，每日次苦參堿 靜滴，每日次處方二雙環(huán)醇,飯后口服,每日次熊去氧膽酸,飯后口服,每日次谷光甘肽 靜滴,每日次茵枝黃 靜滴,每日次說(shuō)明 如為乙肝或丙肝病毒感染，待下降到一定水平后可加用干擾素或核甘酸類、利巴韋林藥物。 （） 無(wú)黃疸型肝炎 除不加退黃疸藥物外，其他用藥同黃疸型。 慢性肝炎 應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取抗病毒、調(diào)整

16、免疫、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝功能、抗纖維化及心理等治療措施。 目前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，因此，對(duì)慢性肝炎應(yīng)重視抗病毒治療。慢性肝炎（中度）治療方案 處方一易善復(fù) 片 每日次飯后口服。 甘美 靜滴，每日次。干擾素 萬(wàn)單位 隔日次，連用個(gè)月胸腺肽 隔日次，連用個(gè)月。處方二雙環(huán)醇 片 每日次，飯后口服拉米夫定 , 每日次,連用個(gè)月胸腺肽膠囊 粒,每日次,飯后口服, 連用個(gè)月處方三聯(lián)苯雙脂 ，每日次，飯后口服。阿德福韋 每日次，睡前服。白介素 ，肌肉注射，每日次。淤膽型肝炎的治療處方一熊去氧膽酸 ，每日三次，飯后口服， 甘利欣 門冬氨酸鉀鎂 靜滴，每日次， 茵梔黃 靜滴每日次，苦參堿

17、 靜滴，每日次。 處方二熊去氧膽酸 ，每日次，飯后口服。 谷光甘肽 靜滴,每日次 思美泰 靜滴,每日次丹參注射液 靜滴,每日次如載量高，加用抗藥物。 重型肝炎的治療 重型肝炎病死率高，需采取綜合措施。應(yīng)臥床休息，防止感染，肝昏迷者禁食蛋白飲食，加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理、記出入量。處方二 甘利欣 輔酶 氯化鉀 , 靜滴,每日次.支鏈氨基酸 靜滴每日次新鮮血漿 靜滴,每日次 處方二（續(xù)）生理鹽水 磷甲酸鈉() 靜滴,每日次,連用周. 胸腺肽 靜滴,每日次. 前列地爾 靜滴,每日次.丹參注射液 靜滴,每日次.處方三 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 靜滴,每日次. 谷光甘肽 靜滴,每日次. 茵枝黃 靜滴,每日次. 處方三（

18、續(xù)）有血氨升高,肝昏迷者加用. 精氨酸 乙酰谷酰胺 靜滴 每日次 瑞甘 口服，每日次支鏈氨基酸 靜滴 每日次乳果糖口服液 口服，每日次新鮮血漿 靜滴 每日次肝炎后肝硬化的治療 肝硬化治療時(shí)參考慢性的肝炎的治療，靜止期抗病毒和中醫(yī)中藥為主。處方一拉米夫啶 每日次口服.水林佳 每日次.心肝寶 每日次 谷光甘肽 靜滴,每日次.丹參 靜滴,每日次.處方二阿德福韋 每日次口服.雙環(huán)醇 每日次口服扶正化淤膠囊 粒,每日次有腹水時(shí)加服螺內(nèi)酯 每日次速尿片, 每日次處方二(續(xù))白蛋白過(guò)低時(shí)加用白蛋白 靜滴,每日次或隔日次血漿, 靜滴,每日或隔日次.重型肝炎治療 以綜合療法為主，主要措施是加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。加強(qiáng)支持療法；維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)給新鮮血液或血制品，含高支鏈氨基酸的多種氨基酸，抑制炎癥壞死及促肝細(xì)胞再生藥物。改善肝微循環(huán)，降低內(nèi)毒素血癥，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥?？蛇M(jìn)行人工肝支持系統(tǒng)及肝移植的研究。 慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者 可照常工作，但應(yīng)定期復(fù)查，隨訪觀察，并動(dòng)員其作肝穿檢查，以便進(jìn)一步確診和作相應(yīng)治療。 治療目標(biāo). 長(zhǎng)期抑制、促進(jìn)陽(yáng)性 患者血清轉(zhuǎn)換；. 保護(hù)肝細(xì)胞功能，改善肝細(xì)胞織學(xué)，減輕肝臟纖