“一波三折”的消化道出血

1、“一波三折的消化道出血第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。首次消化道出血：膿血便患者：男性，40歲。主訴：“膿血便1年，加重1月余。現(xiàn)病史：患者2022年10月出現(xiàn)下腹隱痛，大便3-4次/日，為黃軟便，有時(shí)帶膿血。無(wú)其他不適。 第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。糞便常規(guī)：少量紅細(xì)胞，白細(xì)胞滿視野，糞隱血+。糞細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色及寄生蟲均-。血紅蛋白132 g/L，血沉20 mm/1h。外院結(jié)腸鏡：闌尾開(kāi)口周圍黏膜充血、糜爛圖1，余結(jié)腸黏膜光滑；直腸黏膜血管紋理消失、充血、糜爛圖2。(2022年共識(shí)意見(jiàn)：UC病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性分布；左半結(jié)腸炎伴闌尾開(kāi)口炎癥改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C常見(jiàn))病理活檢：闌尾周圍急、慢性炎，偶

2、見(jiàn)隱窩膿腫；直腸黏膜急、慢性炎，可見(jiàn)隱窩膿腫，少數(shù)上皮細(xì)胞輕度異型增生。診斷為潰瘍性結(jié)腸炎UC。2022年共識(shí)意見(jiàn)：固有膜內(nèi)彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。圖1 闌尾開(kāi)口周圍盲腸粘膜充血、糜爛圖2 直腸粘膜充血、糜爛，血管紋理消失第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。予柳氮磺吡啶SASP4g/d口服及1g/d灌腸治療，排便次數(shù)減至1-2次/日，便血明顯減少。2022年8月自行停藥，勞累后膿血便增至6-7次/日。2022年9月發(fā)熱，體溫最高38，膿血便增至20次/日，腹痛明顯。9月22日收

3、入北京協(xié)和醫(yī)院消化科。2022年共識(shí)意見(jiàn)：臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病癥，病程多在4-6 周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液膿血便是UC 最常見(jiàn)的病癥。超過(guò)6 周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別。)第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。入院檢查：Hb 76g/L，ESR68mm/1h，白蛋白 27g/L，高敏C反響蛋白 95mg/L。CT：小腸未見(jiàn)明顯異常，結(jié)腸彌漫性腸壁增厚、強(qiáng)化圖3。結(jié)腸鏡：進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸，見(jiàn)乙狀結(jié)腸、直腸彌漫充血、水腫，潰瘍，黏膜有自發(fā)滲血；有較多炎性息肉，局部呈鋪路石樣圖4和圖5?；顧z病理：重度急、慢性炎。 2022年共

4、識(shí)意見(jiàn)：CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位；卵石樣外觀或縱行潰瘍是CD表現(xiàn)之一。2022年共識(shí)意見(jiàn)：CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(4 mm)；黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈“靶征或“雙暈征；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“木梳征。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。圖3 小腸未見(jiàn)明顯異常，全結(jié)腸彌漫性腸壁增厚版黏膜層異常強(qiáng)化，腸周血管影增多。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。圖4 直腸粘膜充血、糜爛，有自發(fā)出血圖5 乙狀結(jié)腸黏膜隆起，呈鋪路石外觀第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。治療措施靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松300mg/d及支持治療3d，病情無(wú)改善。患者拒絕手術(shù)治療。糞便難辨梭菌毒素及培養(yǎng)-

5、。巨細(xì)胞病毒CMVPP65抗原和DNA陽(yáng)性。給予更昔洛韋后便次降至5次/日，腹痛和便血減輕。 2022年共識(shí)意見(jiàn)：重度UC：首選治療用甲潑尼龍40-60 mg/d，或氫化可的松300-400 mg/d。治療5d仍然無(wú)效，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案2022年共識(shí)意見(jiàn)：UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒(CMV)感染：重度UC 或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的病癥惡化時(shí)，應(yīng)考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測(cè)定ToxinA/B)。確診CMV感染可行結(jié)腸鏡下活檢HE 染色找巨細(xì)胞包涵體以及免疫組化染色和血CMV-DNA定量第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。

6、第一次臨床討論：UC的標(biāo)準(zhǔn)化診治 一、該患者UC診斷可以成立嗎？本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初病癥為膿血便，無(wú)其他表現(xiàn)，已除外常見(jiàn)的感染性腸病，第一次結(jié)腸鏡見(jiàn)黏膜改變較典型，UC診斷直腸型、輕癥可以成立，此處有兩點(diǎn)值得討論。2022年共識(shí)意見(jiàn)：診斷要點(diǎn)在排除其他疾病根底上，可按以下要點(diǎn)診斷: 具有典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；同時(shí)具備結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；如再具備黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡以及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪 第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。1.闌尾開(kāi)口周圍炎癥有無(wú)臨床意義？

7、UC通常為連續(xù)性病變，但一局部非廣泛型UC患者除直腸或左半結(jié)腸病變外，內(nèi)鏡下還有闌尾周圍紅斑peri-appendicealredpatch，PARP這樣的臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)說(shuō)明，PARP現(xiàn)象約占非廣泛型UC的8%，其組織學(xué)炎癥程度與直腸平行?；颊叨酁槟行?，其中半數(shù)患者的病情將會(huì)進(jìn)展。據(jù)此看來(lái)，本例PARP現(xiàn)象或許提示病情有可能加重，須密切觀察。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。2.怎樣看待直腸上皮的輕度異型增生？在炎癥較重的區(qū)域腺上皮增生活潑，出現(xiàn)輕度異型增生應(yīng)屬正常，加之直腸型UC癌變風(fēng)險(xiǎn)較低且病史較短，因此這一現(xiàn)象的臨床意義不大，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和隨訪。 第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、糖皮質(zhì)激素治療后病情無(wú)改善

8、的原因是什么？按照改進(jìn)Truelove和Witts評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本例患者最初為輕度UC，加之病變局限，治療首選5-氨基水楊酸5-ASA或SASP口服，并輔以局部處理。按此治療后病情一度好轉(zhuǎn)，但因自行停藥和勞累又迅速加重，入院時(shí)已開(kāi)展至重癥UC。足量應(yīng)用靜脈糖皮質(zhì)激素后病情無(wú)改善。 其原因包括：激素?zé)o效；存在感染因素尤其是難辨梭菌和CMV，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持，盡量去除感染等加重因素，必要時(shí)盡快轉(zhuǎn)換治療環(huán)孢素、生物制劑拯救治療或急診手術(shù)。2022年共識(shí)意見(jiàn)：轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的所謂“拯救治療，依然無(wú)效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。環(huán)孢素CsA：24 mg/kgd靜脈滴注。該藥起效快

9、，短期有效率可達(dá)60%80%，4-7d 無(wú)效者及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。IFX。立即手術(shù)治療)第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。本例患者CMV-PP65及DNA均陽(yáng)性，提示現(xiàn)癥感染，而CMV感染可造成UC對(duì)激素抵抗。據(jù)報(bào)道，重度激素抵抗型UC的CMV感染率為20%-40%，而結(jié)腸組織中的陽(yáng)性率約為38%，提示局部重癥UC激素治療無(wú)效可能與CMV感染有關(guān)。本例患者在抗病毒治療后病情有所好轉(zhuǎn)，也印證了CMV可加重UC病情。經(jīng)足量激素及抗病毒治療后病情雖有改善，但未達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)，仍有手術(shù)指征，但患者對(duì)手術(shù)顧慮較大，要求繼續(xù)保守治療。 第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。三、是否要考慮IC或CD的診斷？由于患者病情較重，不宜行全結(jié)腸內(nèi)鏡檢

10、查，僅觀察了直腸和乙狀結(jié)腸，但根據(jù)臨床及CT表現(xiàn)，病變范圍已進(jìn)展至全結(jié)直腸。該患者結(jié)腸病變雖然連續(xù)，但潰瘍較深大，局部黏膜呈鋪路石外觀，類似克羅恩病CD，是否要考慮中間型結(jié)腸炎IC或CD？2022年共識(shí)意見(jiàn)：對(duì)結(jié)腸IBD一時(shí)難以區(qū)分UC與CD，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定inflammatory bowel disease unclassified，IBDU。而未定型結(jié)腸炎indeterminate colitis，IC指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC 和CD者第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。IC的概念于1978年被首次提出，此后涵義有所擴(kuò)展，指經(jīng)臨

11、床、內(nèi)鏡和活檢病理評(píng)估仍無(wú)法歸類的IBD。IC約占全部IBD的10%-15%，其中局部向CD演化 。患者曾被疑心IC，但其直腸病變重且無(wú)小腸受累證據(jù)，與IC直腸病變通常較輕的特征不符，故診斷IC或CD證據(jù)缺乏，考慮黏膜不典型改變由CMV感染所致可能性更大。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。病理科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)UC需要與其他結(jié)腸炎鑒別最主要是CD，重癥UC的病理診斷尤其要結(jié)合臨床，例如有無(wú)并發(fā)癥或感染等因素。教科書對(duì)UC和CD的病理特點(diǎn)有清晰的界定，但實(shí)際情況要復(fù)雜得多，經(jīng)典鑒別標(biāo)準(zhǔn)中任何一條均不具備足夠的特異性。約15%的IBD病例可同時(shí)具有UC和CD的特點(diǎn)，難以確切歸類。此類患者假設(shè)通過(guò)臨床、影像及內(nèi)鏡等詳細(xì)

12、評(píng)估后仍無(wú)法區(qū)分，可稱為“炎性腸病，未分類型IBDunclassified，IBD-U；而對(duì)于經(jīng)手術(shù)切除病變腸段仍無(wú)法確診者，可使用“中間型結(jié)腸炎IC一詞。 第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。放射科醫(yī)師點(diǎn)評(píng) CT技術(shù)在IBD的診斷、病情活動(dòng)度及療效評(píng)價(jià)方面應(yīng)用日益廣泛，已成為IBD不可或缺的診斷工具。本例患者入院CT檢查的重要發(fā)現(xiàn)為，在內(nèi)鏡未完成全結(jié)腸檢查的情況下，證實(shí)病變范圍為全結(jié)直腸，且小腸無(wú)嚴(yán)重病變。 2022年共識(shí)意見(jiàn)：CTE 或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。該檢查可反映腸壁的炎性反響改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)

13、炎性反響活動(dòng)性或纖維性狹窄、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。第二次消化道出血：大量鮮血便、術(shù)后直腸殘端出血 入院后第3周，患者突發(fā)大量鮮血便，Hb降至36g/L，出現(xiàn)失血性休克。CT動(dòng)脈造影CTA：造影劑外溢至盲腸及升結(jié)腸圖6。遂行急診手術(shù)。 第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。圖6 CTA示門脈期回盲部造影劑溢入腸腔內(nèi)，提示該處活動(dòng)性出血第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。術(shù)中腸鏡探查空腸及近端回腸黏膜正常，距回盲瓣30cm范圍內(nèi)末端回腸黏膜充血、糜爛，升結(jié)腸可見(jiàn)新鮮血液，全結(jié)腸黏膜符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。行“末端回腸、全結(jié)腸、局部直腸切除+回腸單腔造口術(shù)。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。手術(shù)病

14、理：結(jié)腸黏膜表淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無(wú)明顯病變，符合典型UC表現(xiàn)圖7。 圖7 結(jié)腸手術(shù)切除標(biāo)本病理見(jiàn)黏膜淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無(wú)明顯病變，符合典型UC第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。術(shù)后直腸殘端反復(fù)出血，予紗布填塞及激素灌腸后血止。漸停用激素和5-氨基水楊酸5-ASA，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般情況好轉(zhuǎn)。 患者無(wú)發(fā)熱、腹痛，回腸造口流出物為黃色，屢次查隱血為陰性，Hb 128g/L，高敏C反響蛋白hsCRP正常。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。第二次臨床討論：重癥UC的急診手術(shù)與IPAA手術(shù) 一、如何選擇急性下消化道出血的檢查方法？ 由于患者對(duì)手術(shù)持消極態(tài)度，失去了盡早控制

15、病情的時(shí)機(jī)。突發(fā)下消化道大出血，考慮潰瘍導(dǎo)致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判斷主要依賴核素檢查、結(jié)腸鏡和血管造影3種方法，選擇何種檢查需要根據(jù)病情取舍。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。本例患者出血速度快，病情危重，核素檢查陽(yáng)性率較高，但較為耗時(shí)，且無(wú)法精確判斷出血部位，顯然不適宜。結(jié)腸鏡雖然確診率高，但要求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且需要腸道準(zhǔn)備，不宜在急性大出血時(shí)實(shí)施，并且本例患者為重度UC，內(nèi)鏡檢查有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，因此也不可取。 第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。血管造影可檢測(cè)出速度0.5ml/min的出血，預(yù)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)出血部位，但本例患者為腸道潰瘍病變，通過(guò)栓塞止血會(huì)造成腸壁缺血而加重潰瘍，再出

16、血率高，故僅有診斷作用。通過(guò)快速注射造影劑，多排螺旋CT血管造影MDCTA發(fā)現(xiàn)腸道出血病灶的敏感度已可以與傳統(tǒng)血管造影媲美，創(chuàng)傷性卻明顯減少，適合作為術(shù)前檢查。UC病變多局限于結(jié)直腸，但10%-17%的廣泛型UC存在回腸末段病變，即所謂的“倒灌性回腸炎，本例即是如此。 2022年共識(shí)意見(jiàn)：倒灌性回腸炎是指盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性反響第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。放射科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)：該患者通過(guò)CTA證實(shí)了急性消化道大出血并指示出血部位，為急診手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件。北京協(xié)和醫(yī)院的研究說(shuō)明，MDCTA對(duì)急性下消化道大出血的檢出率為70.8%80/113，診斷敏感性86.0%，特異性100%,提示該技術(shù)在急性

17、消化道出血診斷方面有廣闊的應(yīng)用前景。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。二、如何選擇患者手術(shù)方式？本例患者因重癥UC大出血接受急診手術(shù)，術(shù)式選擇非常重要。單純末端回腸造口不能控制結(jié)腸出血，全結(jié)腸切除勢(shì)在必行。術(shù)中腸鏡探查發(fā)現(xiàn)，末段回腸也有活動(dòng)性炎癥，不能完全排除該處出血，故一并切除。假設(shè)再切除全部直腸，雖止血徹底，但需要永久造瘺，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)權(quán)衡利弊并與患方溝通后，醫(yī)生決定保存局部直腸腹膜反折以下，擇期再行回腸貯袋肛管吻合術(shù)ilealpouch-analanastomosis，IPAA二期手術(shù)。 第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。IPAA手術(shù)主要用于治療UC或家族性腺瘤性息肉病。該手術(shù)切除全結(jié)腸并剝離

18、直腸黏膜，用回腸構(gòu)造成貯袋與肛管吻合，可保存肛門排便功能，提高生活質(zhì)量。IPAA目前已成為西方國(guó)家治療UC的主流術(shù)式。 第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。急性貯袋炎是IPAA術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，5年發(fā)生率25%-50%，抗菌治療有效。其他并發(fā)癥包括慢性貯袋炎多種抗菌藥物療效不佳、貯袋易激綜合征內(nèi)鏡下無(wú)炎癥表現(xiàn)但臨床有腸道病癥、直腸殘端袖套炎，甚至可發(fā)生貯袋克羅恩病CD。本例患者保存直腸的風(fēng)險(xiǎn)在于殘端出血，但通過(guò)局部治療得以控制。第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。普外科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)該患者先接受了急診全結(jié)腸及末段回腸切除術(shù)，即IPAA一期手術(shù)。為了與IPAA二期手術(shù)更好地銜接，有幾點(diǎn)值得注意：IPAA二期手術(shù)須用回腸制作貯

19、袋，因此一期手術(shù)時(shí)應(yīng)在回腸末端離斷結(jié)腸，盡量保存較長(zhǎng)回腸，二期手術(shù)時(shí)方能將回腸貯袋與肛管進(jìn)行無(wú)張力吻合；一期手術(shù)后3-4個(gè)月即可進(jìn)行IPAA二期手術(shù)，期間應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整藥物方案，為后續(xù)手術(shù)做好準(zhǔn)備；患者需做提肛動(dòng)作等鍛煉，防止肛門括約肌廢用性萎縮，以保證術(shù)后良好的肛門功能。 第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。第三次消化道出血：術(shù)后出血2022年9月18日，患者在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科接受回腸貯袋肛管吻合術(shù)，即IPAA二期手術(shù)具體手術(shù)名稱包括“開(kāi)腹探查，復(fù)雜腸粘連松解，回腸造口切除，腹會(huì)陰聯(lián)合殘留直腸切除，回腸貯袋肛管吻合，暫時(shí)回腸雙腔造口術(shù)，手術(shù)順利。 第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。由于回腸長(zhǎng)度較短，加之

20、腹盆腔粘連，殘留直腸炎癥較重，手術(shù)難度大。術(shù)后第3天胃管出現(xiàn)血性胃液，第8天出現(xiàn)嘔血，回腸造口流出血性腸液。急診胃鏡見(jiàn)胃竇大彎側(cè)1.0cm潰瘍，有活動(dòng)性出血，十二指腸球部及降部多發(fā)潰瘍。 第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)?？紤]應(yīng)激性潰瘍可能，予抑酸等治療后出血停止。此后患者反復(fù)發(fā)生消化道出血，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高39.8，廣譜抗菌藥物治療無(wú)效。小腸鏡：空腸上段卵石樣隆起，黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍圖8?？紤]“術(shù)后消化道出血原因不明，克羅恩病CD待除外，加用琥珀酸氫化可的松100 mg，q12h并轉(zhuǎn)回北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)治療。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。圖8 空?qǐng)錾隙温咽瘶勇∑穑苓咅つこ溲?、糜爛，片狀淺潰瘍第

21、三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。入院后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間與靜脈輸液相關(guān)，外周血培養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌，遂拔除中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管尖端病原體培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)相同，證實(shí)為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，經(jīng)抗真菌治療后體溫恢復(fù)正常。IPAA二期手術(shù)切除殘留直腸病理：可見(jiàn)深潰瘍和全層炎，局部裂隙樣潰瘍形成，建議排除CD。 第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。第三次臨床討論：是UC，還是CD？炎癥性腸病IBD患者病情變化時(shí)，要區(qū)分此變化究竟系IBD本身所致，還是其他因素引起。就本例患者而言，IPAA術(shù)后出血、消化道多發(fā)潰瘍、發(fā)熱，直腸殘端有深潰瘍和全層炎，確有理由疑心CD。那么本例究竟是潰瘍性結(jié)腸炎UC還是CD？判明這一點(diǎn)對(duì)今后病情影響極大，須仔

22、細(xì)鑒別。 第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。通過(guò)深入分析，我們發(fā)現(xiàn)上述情況仍缺乏以動(dòng)搖UC的診斷，理由：本例患者起病時(shí)內(nèi)鏡表現(xiàn)及第一次手術(shù)切除的結(jié)腸病理均符合UC，典型UC病例后來(lái)轉(zhuǎn)變?yōu)镃D者雖然可能，但比較罕見(jiàn)；發(fā)熱已證實(shí)為真菌感染所致，并非CD引起；本例直腸病變較重，第一次手術(shù)后殘端尚有反復(fù)出血，而重癥UC亦可有全層炎和深潰瘍，此種病理改變并非CD所獨(dú)有，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷；第一次手術(shù)時(shí)曾通過(guò)術(shù)中腸鏡全面探查小腸，未發(fā)現(xiàn)符合CD的潰瘍病變。第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。IPAA術(shù)后潰瘍主要在胃、十二指腸和上段空腸，其部位和形態(tài)也不符合典型CD的特點(diǎn)。是否為術(shù)后應(yīng)激反響所致？應(yīng)待病情穩(wěn)定后復(fù)查內(nèi)鏡，全面評(píng)估

23、小腸，再?zèng)Q定CD診斷能否成立。由于患者存在活動(dòng)性真菌感染，激素應(yīng)逐漸減量。 第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)?；颊咿D(zhuǎn)歸？拔出靜脈導(dǎo)管后繼續(xù)抗真菌治療，同時(shí)加強(qiáng)支持，激素逐漸減停?；颊咭话闱闆r改善，恢復(fù)進(jìn)食后未再嘔血，回腸造口排出物隱血屢次檢查均為陰性。第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。復(fù)查胃鏡：胃黏膜未見(jiàn)異常；十二指腸球部黏膜充血，球后、降部均可見(jiàn)潰瘍瘢痕。 小腸CT：術(shù)后改變，未見(jiàn)其他異常。膠囊內(nèi)鏡：全小腸黏膜完好，未見(jiàn)潰瘍。停用所有藥物，隨訪8個(gè)月無(wú)病癥，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，擬擇期還納瘺口，啟用貯袋。 第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。最終診斷 潰瘍性結(jié)腸炎廣泛型，重度巨細(xì)胞病毒CMV感染失血性休克末段回腸、全結(jié)腸及局部直腸切

24、除+回腸單腔造口術(shù)后直腸殘端出血回腸貯袋肛管吻合術(shù)IPAA術(shù)后應(yīng)激性潰瘍可能導(dǎo)管相關(guān)性血流感染近平滑假絲酵母菌 第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。普外科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)：這是一例疑難危重的IBD病例，最終治療成功來(lái)之不易。IPAA二期手術(shù)，即回腸貯袋與肛管吻合有兩種方法：雙吻合器法和手縫吻合法。前者雖可減少吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，但在確切剝離直腸黏膜以及保存肛門精細(xì)功能方面不及手縫吻合。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。IPAA目前已成為國(guó)際上UC外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但在我國(guó)應(yīng)用還不普遍，原因可能有三個(gè)方面：醫(yī)務(wù)界和患者對(duì)該術(shù)式尚未充分了解；重癥UC患者一般狀況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；IPAA尤其是手縫吻合技術(shù)較復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。希望

25、今后繼續(xù)開(kāi)展多中心和跨學(xué)科合作，共同推進(jìn)我國(guó)IBD的外科治療。 第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。病理科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)本例直腸切除標(biāo)本雖有局部CD的病理特點(diǎn)，但整體來(lái)看目前還是診為UC較為穩(wěn)妥。中間型結(jié)腸炎IC的存在、個(gè)別患者小腸CD與大腸UC共存、UC病例IPAA術(shù)后出現(xiàn)貯袋CD以及同一家族中不同個(gè)體分別發(fā)生UC和CD等情況，提示UC和CD的區(qū)分有時(shí)具有一定的主觀性。然而，多數(shù)病例還是根據(jù)臨床及病理資料確診，并給予特異性治療。值得強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重使用IC一詞，假設(shè)內(nèi)鏡活檢病理缺乏以確診，建議使用“非特異性慢性結(jié)腸炎等描述性用語(yǔ)，待證據(jù)充分后再做論斷。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。第四次臨床討論：總結(jié) 在激素減停的情況下消化道潰瘍卻逐漸愈合，病情好轉(zhuǎn)，這樣的演變趨勢(shì)不支持CD，考慮消化道出血還是以術(shù)后應(yīng)激性潰瘍可能性大