護(hù)理不良事件完整版本

1、護(hù)理不良事件完整版本護(hù)理不良事件完整版本第1頁定義匯報制度常見護(hù)理不良事件等級劃分匯報流程匯報標(biāo)準(zhǔn)匯報目標(biāo)獎懲護(hù)理不良事件完整版本第2頁定 義 醫(yī)療安全（不良）事件：是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全原因和事件。護(hù)理不良事件完整版本第3頁等級劃分按事件嚴(yán)重程度分4個等級：級事件（警告事件）級事件（不良后果事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件） 護(hù)理不良事件完整版本第4頁級事件（警告事件） 非預(yù)期死亡或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功效喪失護(hù)理不良事件完整版本第5

2、頁 在疾病診療過程中是因診療活動而非疾病本身造成病人機(jī)體與功效損害級事件（不良后果事件）護(hù)理不良事件完整版本第6頁 即使發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件） 因?yàn)榧皶r發(fā)覺錯誤，但未形成事實(shí)。護(hù)理不良事件完整版本第7頁護(hù)理不良事件匯報制度建立不良事件匯報登記本和護(hù)理不良事件上報記錄表一旦發(fā)生，馬上匯報護(hù)士長護(hù)理不良事件完整版本第8頁做好安撫工作主動補(bǔ)救，降低或消除不良后果護(hù)士長及時調(diào)查護(hù)理不良事件完整版本第9頁組織討論針對詳細(xì)情況進(jìn)行原因分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)制訂防范辦法詳細(xì)統(tǒng)計護(hù)理不良事件完整版本第10頁

3、填寫醫(yī)療安全（不良）事件上報記錄表，上報護(hù)理部、質(zhì)控科護(hù)理不良事件完整版本第11頁專員保管相關(guān)病案和資料不得涂改、偽造、隱藏、丟失護(hù)理不良事件完整版本第12頁普通不良事件，24 h內(nèi)匯報重大不良事件，馬上匯報有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理護(hù)理不良事件完整版本第13頁匯報目標(biāo) 規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件主動匯報，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識及時發(fā)覺醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性連續(xù)改進(jìn)。護(hù)理不良事件完整版本第14頁常見護(hù)理不良事件給藥錯誤差錯壓瘡、跌倒、墜床管路滑脫、燙傷輸血、輸液反應(yīng)約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)意外病人自殺、病人走失等護(hù)理不

4、良事件完整版本第15頁護(hù)理不良事件匯報流程 發(fā)生護(hù)理不良事件病房護(hù)士長依據(jù)詳細(xì)情況，同時上報主管醫(yī)生，主動采取相關(guān)補(bǔ)救辦法護(hù)理部密 切 觀 察 病 情 變 化做好相關(guān)人員安撫溝通工作相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況向護(hù)理部主任匯報情況上報主管院長護(hù)理不良事件完整版本第16頁常見護(hù)理不良事件給藥錯誤差錯壓瘡跌倒墜床管路滑脫燙傷輸血反應(yīng)輸液反應(yīng)約束意外轉(zhuǎn)運(yùn)意外病人自殺病人走失包括范圍廣、重視敏感性護(hù)理不良事件完整版本第17頁獎 懲對于主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件個人，給予對應(yīng)獎勵。20元/例。對年度科室不良事件匯報未達(dá)標(biāo)科室給予處罰。護(hù)理不良事件完整版本第18頁發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報造成事件深入發(fā)展；質(zhì)控科從其它路徑獲知，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦，延長了治療時間或增加了無須要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)予當(dāng)事人或科室對應(yīng)處理。護(hù)理不良事件完整版本第19頁已組成醫(yī)療事故和差錯醫(yī)療安全（不良）事件，按照醫(yī)療事故和差錯處罰要求執(zhí)行。對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件匯報醫(yī)療缺點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量委員會將依據(jù)情況酌情減免處罰。護(hù)理不良事件完整版本