臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座

1、臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第1頁一、營養(yǎng)學基礎知識 營養(yǎng)素種類 營養(yǎng)情況評定 營養(yǎng)支持選擇臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第2頁什么是營養(yǎng) 是人體接收和利用一些必需原料以維持生存、成長、修復衰老組織、延續(xù)生命需要營養(yǎng)需求 營養(yǎng)攝入臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第3頁什么是營養(yǎng)素 食物中含有能被人體消化、吸收、并含有一定生理功效成份稱為營養(yǎng)素。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第4頁七大類營養(yǎng)素 蛋白質 脂肪 碳水化合物 維生素 礦物質 微量元素 水臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第5頁能量機體能量需要優(yōu)先于其它全部需要. 測定單位: 千卡 (Kcal)、千焦 (KJ) ( 1 Kcal =

2、4.2 KJ) 作用: 肌肉運動,代謝反應,維持體溫,傳遞神經沖動 起源: 1克蛋白質 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%) 天天能量需求: 健康成人 3545 Kcal/kg/day臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第6頁（一）蛋白質組成: 基礎結構單位是氨基酸 8種人體必需氨基酸 (亮、異亮、苯丙、賴、蛋、蘇、纈、色) 12種非必需氨基酸功效: 1. 維持、修補和更新機體組織; 2. 合成各種生物活性物質(酶, 激素); 3. 組成抗體; 4. 可作為能量起源.臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第7頁消化: 蛋白質 - 多

3、肽 - 短肽,游離氨基酸吸收: 游離氨基酸；短肽.代謝: 氨基酸轉換; 蛋白質合成; “燃燒”提供能量.需求: 推薦值天天 0.81.5 克/千克體重蛋白質測量依據: 蛋白質量 = 6.25 x N臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第8頁（二）碳水化合物種類: 單糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖: 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纖維).功效: 提供能量; 組成細胞，組成神經組織； 保肝解毒作用； 抗生酮作用.臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第9頁（二）碳水化合物需求: 最低需要量 50 - 100克/天. (預防蛋白組織過分分解和酮癥酸中毒)消化: 淀粉 糊精和麥芽糖 單糖吸收:

4、 單糖代謝: 全部單糖在肝臟轉化為葡萄糖, 葡萄糖 產生能量. 糖元貯備在肝臟和肌肉臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第10頁（三）膳食纖維 一個別單糖、多糖以及它們衍生物，不能直接被人消化酶分解并吸收碳水化合物.功效: 1、經結腸內細菌發(fā)酵作用，產生短鏈脂肪酸； 2、促進結腸對水和電解質重吸收； 3、維持正常腸道功效，預防腹瀉和便秘； 4、增加糞便重量，改進便質臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第11頁非淀粉多糖菊粉、寡果糖吸收不良淀粉木質素非纖維素多糖纖維素可溶性非纖維素多糖半纖維素膳食纖維分類臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第12頁功效: 可溶性纖維-酵解產生短鏈脂肪酸. -降低單糖吸收速度, 改進糖耐量不溶

5、性纖維-吸收水分, 增加糞便. -促進腸蠕動, 改進腸道功效.起源: 植物, 蔬菜, 粗質谷物.需要量: 健康成人每日攝入纖維30克臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第13頁（四）脂肪組成: 飲食中大多數脂肪為甘油三酯形式. (及磷脂, 固醇)功效：1. 濃縮能源; 2. 組成機體組織； 3. 必需脂肪酸起源; 4. 促進脂溶性維生素吸收; 5. 維持體溫，保護臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃排空). 需求: 1. 占總能量 30%35% ; 2. 平衡攝入各種脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于總能量 3% ; 4. 理想亞油酸:亞麻酸百分比( 5:1左右). 臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第14頁 NPC

6、 : N 比值提醒了配方中能量和蛋白質百分比關系, 反應出碳水化合物和脂肪提供能量是否足以到達節(jié)氮效應.非蛋白能量/氮比值提議標準: NPC : N = 130 : 1臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第15頁（五）維生素人體正常代謝必需有機物質, 多數不能由體內合成.包含: 1. 脂溶性維生素:A, D, E, K; 2. 水溶性維生素: C, B1, B2, B6, B12, H, 煙酸, 葉酸, 泛酸. 起源: 新鮮水果, 蔬菜中富含維生素.需要量: 極少許維生素即可滿足人體需要臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第16頁（六）礦物質、微量元素包含: 鈉、氯、鉀 (電解質) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬

7、、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒 (微量元素)功效: 1. 參加酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參加化合物經細胞壁轉運. 3. 參加神經沖動傳導和肌纖維興奮 4. 組成機體組分, 如骨骼和牙齒.臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第17頁（七）水水是生命所必需. 占體重 6570%功效: * 溶劑 * 載體 * 潤滑 * 調整體溫起源: 飲品, 水果, 蔬菜.需求: 正常人普通情況下天天需要約2500毫升. (每攝入 1千卡能量需要 1毫升水) 保持機體水平衡十分主要.臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第18頁營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病 并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長營養(yǎng)不

8、良原因和結果醫(yī)療費用增高臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第19頁靜脈輸液路徑及安全性問題處理：William harvey(1616)發(fā)覺了血液循環(huán)。Sir Joseph Lister(1870)創(chuàng)造了無菌術。營養(yǎng)制劑研究與應用：1912年開始研究維生素，必需氨基酸，脂肪乳 劑。脂肪乳劑臨床應用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地將脂肪乳劑應用于臨床病人臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第20頁外科營養(yǎng)發(fā)展簡史靜脈輸液路徑及安全性問題處理：William harvey(1616)發(fā)覺了血液循環(huán)。Sir Joseph Lister(1870)創(chuàng)造了無菌術。營養(yǎng)制劑研究與應用：1912年開始研究

9、維生素，必需氨基酸，脂肪乳劑。脂肪乳劑臨床應用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地將脂肪乳劑應用于臨床病人臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第21頁營養(yǎng)支持路徑處理 Robert Anbanic(1952)首先采取鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈進行輸液。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第22頁全胃腸外營養(yǎng)（TPN）開展 19671969年Stanky Dudrick等從動物試驗 到臨床成功地應用了TPN，并提出了“人工腸道”概念。我國外科營養(yǎng)研究情況 1972年開始外科營養(yǎng)臨床應用與研究工作。 1978年興建工廠，開始生產各種營養(yǎng)制品。特點：應用不廣泛；研究不深入；發(fā)展不平衡。臨床營養(yǎng)tpn專題知

10、識講座第23頁應激狀態(tài)時機體代謝改變饑餓時代謝改變短期饑餓（2472Hr）: 利用糖元（24Hr）。 肌肉蛋白質 分解 AA 異生 葡萄糖供能(24Hr)。 脂肪分解不是主要供能路徑。 機體代謝率降低。長久饑餓（5 7天） 肌肉蛋白分解 糖異生。 脂肪分解為主要供能路徑。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第24頁高代謝和高分解代謝為特征。各種應激激素分泌 機體代謝改變。機體能耗增加，脂肪動員 體脂大量消耗。 （主要供能路徑）胰島素反應不足，機體處理葡萄糖能力。 （胰島素抵抗）蛋白質分解 尿氮 負氮平衡。創(chuàng)傷與感染時機體代謝改變臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第25頁目標 了解病人營養(yǎng)情況，制訂營養(yǎng)支持方案。

11、 觀察營養(yǎng)支持效果。方法 結合病史、體檢及化驗結果綜合判定； 連續(xù)預計，動態(tài)觀察。病人營養(yǎng)情況判定臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第26頁營養(yǎng)不良病人分類成人干瘦型營養(yǎng)不良(adult marasmus) 熱卡攝入不足。低白蛋白血癥性營養(yǎng)不良(hypoalbuminemia malnutrition) 蛋白質攝入不足或丟失過多，熱卡攝入正常或較多。表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項人體測量指標正?；蚋哂谡！；旌闲蜖I養(yǎng)不良(mixed marasmus and viseral malnutrion) 蛋白及熱卡攝入均不足，表現(xiàn)為低蛋白血癥，各項人體測量指標均低于正常。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第27頁病史 營養(yǎng)

12、不良原因人體測量指標體重(kg) = 100 體重 實測體重標準或平時體重 體重下降和營養(yǎng)不良情況標準值 營養(yǎng)情況 90 無營養(yǎng)不良 8090 輕度營養(yǎng)不良 6080 中度營養(yǎng)不良 30： 肥胖 18-20：可能營養(yǎng)不良 18： 營養(yǎng)不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風險極大 BMI20，臨床轉歸不佳 老年人BMI22即可提醒營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第29頁三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉情況。 MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314TSF臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第30頁肌酐/身高指數 從腎臟排泄肌酐量和體內肌肉量直接相關。 肌酐身

13、高指數（%）= 24小時實際排泄肌酐量(mmol)標準24小時尿肌酐排泄量（mmol)100臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第31頁血漿蛋白測定白蛋白：半衰期長，約為18天。轉鐵蛋白：肝臟合成球蛋白，含有運輸鐵 作用，半衰期8天。視黃醇結合蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白： 半衰期短，約2-3天。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第32頁氮平衡測定氮平衡=24小時攝入氮量24小時總氮喪失量免疫功效測定 營養(yǎng)不良能影響機體細胞免疫功效。 淋巴細胞總數：淋巴細胞總數=白細胞總數淋巴細胞百分率臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第33頁皮膚試驗用各種抗原（結核菌素、白色念珠菌抗原、 腮腺炎病毒、植物血凝素、鏈球菌激酶鏈球菌 脫氧

14、核糖核酸酶等）0.1ml,分別同時皮內注射。24-48小時后：皮膚風團5mm為（+）若兩項（+）提醒細胞免疫有反應性。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第34頁臨床營養(yǎng)實施標準適應癥： 中度以上營養(yǎng)不良；嚴重創(chuàng)傷、感染 或術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。安全有效：首選胃腸道營養(yǎng)，不能或不愿意口服 或胃腸道需要休息者，才選擇胃腸外 營養(yǎng)。營養(yǎng)全方面：糖、脂、蛋白質、維生素、微量元素、 水、電解質、纖維素。動態(tài)監(jiān)測：依據病情需要和病人耐受情況，不 斷調整方案。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第35頁營養(yǎng)路徑胃腸道路徑：胃腸外路徑（靜脈路徑） 周圍靜脈：貴要靜脈。 中心靜脈：頸外靜脈 頭靜脈 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 臨床營養(yǎng)t

15、pn專題知識講座第36頁中心靜脈置管方法： 體位：平臥或頭低腳高位 選擇穿刺點： 方向與深度： 置管深度：右 1215cm 左 1520cm 妥善固定導管：并發(fā)癥： 氣胸、血胸、水胸、氣栓、血腫、神經損傷、誤傷動脈等。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第37頁胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN) 經過靜脈路徑給予適量蛋白質（AA）、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素，以到達營養(yǎng)治療一個方法。分類： 全腸外營養(yǎng)（TPN）：全部營養(yǎng)素均由靜脈輸入，不經腸道攝入。 個別腸外營養(yǎng)：個別食物經胃腸攝入，其余由靜脈輸入。 臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第38頁適應癥：不能從胃腸道正常

16、進食：高位腸瘺、短腸綜合 癥、放療反應等。從消化道不能滿足營養(yǎng)需要：大面積燒傷、嚴 重感染、嚴重營養(yǎng)不良等。消化道需要休息：潰瘍性結腸炎、長久腹瀉等。 特殊病情：急性壞死性胰腺炎、急性腎功衰、 急性肝衰等。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第39頁營養(yǎng)情況評定經驗性預計：輕度應激病人2030kcal/天；中度應激病人3040kcal/天；重度應激病人4050kcal/天；一些特殊病例，嚴重復合傷、大面積燒傷、嚴重感染等可高達6080kcal/天。Harris-Benedict預計公式：靜息能量代謝REE(m)=66.47+(13.75體重)+(5身高)-(6.76年紀)REE(女性)=655.0955

17、+9.5634體重(千克)+ 1.8496身高(cm)-4.6756年紀(歲)間接測熱法：經過測定氧耗及二氧化碳產量來間接計算代謝率。是當代臨床金標準。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第40頁營養(yǎng)液配制及使用方法： 熱量：35-45Kcal/kg.d 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:150-200 (術后早期 1:80-120) 電解質、維生素、微量元素、胰島素等配制：一天營養(yǎng)液混勻于三升袋內，24小時 內勻速輸入。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第41頁注意事項：專管專用：防止一切非營養(yǎng)治療操作勻速滴注：營養(yǎng)液體24小時內勻速輸入，逐步 增加和逐步減量，防止驟快驟慢。預防感染：嚴格無菌

18、操作，由專員在層流工作 臺上配制，低溫保留，24小時內輸完；每日更 換輸液系統(tǒng)，消毒穿剌點，更換敷料。嚴密監(jiān)測：準確統(tǒng)計出入量； 尿糖及血糖，天天3次，隨時調整胰島素 電解質，每七天1-2次； 肝腎功效每2-4周1次 殘液培養(yǎng)。臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第42頁并發(fā)癥 與導管相關并發(fā)癥： 插管性損傷：氣胸、血胸、水胸、血腫、神經損傷（臂叢、喉返神經），栓塞（空氣、導管），縱隔積液等。 預防：熟悉解剖，掌握正確穿刺技術 處理： 感染：導管源性敗血癥（細菌或真菌） 原因：局部傷口處理不妥，營養(yǎng)液污染，體內感染病灶。 （發(fā)生率：4%-7%） 臨床表現(xiàn)：突然高熱而無其它原因 診療：血培養(yǎng)、營養(yǎng)液培養(yǎng)、導管培養(yǎng) 治療：拔管、抗炎臨床營養(yǎng)tpn專題知識講座第43頁 高滲性非酮性昏迷 輸入大量高滲葡萄糖 胰