氣管鏡麻醉專題知識講座

1、氣管鏡麻醉專題知識講座氣管鏡麻醉專題知識講座第1頁1897年支氣管鏡問世三個歷史階段傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡時代纖維支氣管鏡時代當(dāng)代電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬質(zhì)支氣管鏡共用時代氣管鏡發(fā)展史氣管鏡麻醉專題知識講座第2頁1897年問世，“支氣管鏡之父” 德國科學(xué)家柯連古斯塔夫斯(Gustav Killian，1860192）將食管鏡進入氣管取骨性異物1899年，美國醫(yī)生薛瓦利埃杰克遜(Chevalier Jackson，18651958)， 美國“氣管食管學(xué)之父” 對傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡發(fā)展作出了非凡貢獻 1934年wBSaunders企業(yè)出版了Jackson所著氣管鏡、食管鏡和胃鏡專著氣管鏡麻醉專題

2、知識講座第3頁2O世紀(jì)中葉，Broyles等使硬質(zhì)支氣管鏡檢驗成為胸外科主要診療伎倆之一1968年日本國立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人(Shigeto Ikeda，1925)，在Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院向世人介紹了纖維支氣管鏡，被譽為支氣管鏡發(fā)展歷史上里程碑1983年美國Welch Allyn企業(yè)研制成功電子攝像式內(nèi)鏡，很快日本AsahiPentax企業(yè)即推出了電子支氣管鏡氣管鏡麻醉專題知識講座第4頁中國最早開展氣管食管鏡手術(shù) 徐蔭祥教授于19401941年赴美國費城坦伯爾大師從Jackson教授20世紀(jì)5O年代初已經(jīng)有多家醫(yī)院能夠?qū)⒂操|(zhì)支氣管鏡用于氣道異物摘取和氣管結(jié)核診療1967

3、年開始在我國大、中醫(yī)院使用2O世紀(jì)7O年代初，一些單位開始使用纖支鏡氣管鏡麻醉專題知識講座第5頁氣管鏡在診、治肺部疾病中廣泛應(yīng)用 檢驗診療 活檢 氣管鏡麻醉專題知識講座第6頁治療： 氣管鏡下 氣道異物取出 氣管支氣管支架放置 微波、激光、電燒灼 治療氣管支氣管狹窄 肺泡灌洗、灌注藥品治療肺部感染 氬氣刀或微波+局部藥品注射治腫瘤 肺減容氣管鏡麻醉專題知識講座第7頁Reported mortality rats and incidences of major complication associated with fibreoptic bronchascopyReferenceMortalit

4、y rats(%)Major complications(%)No of Credle 19740.010.0824521Suratt 19760.020.3048000Pereira 19780.101.7908Dreison 19780.505205Lukowsky 19810.000.301146Simpson 19860.040.124000M P Shelley,etc.Thorax.1989 October,44(10):769-775氣管鏡檢驗、治療總體情況氣管鏡麻醉專題知識講座第8頁incidence of complication complication Rate(%) l

5、ocal anaesthesia 0.3-0.5hypoxiaemia 0.2-21arrhythmia 1-10post-biopsy bleeding 0.12-7.5pneumothorax or pneumomediastinum 1-6fever 0.9-2.5 death 0.1-0.2Geraci G, Ann Ital Chir. May-Jun;78(3):183-92.last 30 yrs , from 1974 to , On 107969 bronchoscopiesto31氣管鏡麻醉專題知識講座第9頁麻醉與氣管鏡發(fā)展20世紀(jì)中葉，麻醉技術(shù)水平限制了硬質(zhì)氣管鏡 發(fā)展

6、其它原因：軟鏡出現(xiàn)與快速發(fā)展麻醉技術(shù)、安全性提升，1981年起硬質(zhì)氣管鏡重新受到重視 其它原因：操作孔大優(yōu)點 氣管內(nèi)介入治療興起氣管鏡麻醉專題知識講座第10頁氣管鏡檢驗麻醉發(fā)展 逐步更安全，不停完善 氣管鏡技術(shù)完善和更高要求 大家物質(zhì)文化生活進步，更高要求 氣管鏡麻醉專題知識講座第11頁氣管鏡檢驗麻醉方法局部麻醉局部麻醉鎮(zhèn)靜藥品全身麻醉氣管鏡麻醉專題知識講座第12頁 用藥：早年 地卡因， 1992年起漸被利多卡因取代含漱法導(dǎo)管導(dǎo)向氣管內(nèi)滴注法滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法噴霧法環(huán)甲膜穿刺法霧化法 Re局部麻醉方法氣管鏡麻醉專題知識講座第13頁含漱法 1%地卡因溶液，仰頭含漱2-3次，30-1/次

7、地卡因毒性反應(yīng) 當(dāng)前極少采取 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第14頁導(dǎo)管導(dǎo)向氣管內(nèi)滴注法A,用注射器連接細長（約15cm）導(dǎo)管由鼻腔插入，令患者深呼吸，同時注入2利多卡因2ml，重復(fù)一次。麻醉藥經(jīng)咽喉流入聲門B,注射器連接細長（約15cm）導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門和氣管注入2利多卡因C,由纖支鏡鏡體側(cè)孔注入2利多卡因 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第15頁滴鼻吸入麻醉法和經(jīng)鼻噴灑法 藥液滴鼻或經(jīng)鼻噴灑吸入，患者主動吸氣過程中使利多卡因隨氣流抵達聲門進入氣管，以達麻醉效果 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第16頁噴霧法用噴霧器，1地卡因噴34次 2利多卡因間23分鐘一次，34次 噴霧鼻腔及咽喉部 Re氣管鏡麻醉專題知識講

8、座第17頁環(huán)甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉好方法，穿刺針經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入地卡因或利多卡因穿刺后普通不需追加用藥，效果可靠，無喉頭噴霧時惡心嘔吐等病人顧慮 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第18頁霧化法包含超聲霧化法、壓縮霧化和氧氣驅(qū)動霧化法 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第19頁超聲霧化法2利多卡因超聲霧化吸入2030分鐘可加入阿托品0.5mg/20ml霧化后顆粒15um,大個別34um藥品分布均勻，顆粒小，輕易向支氣管遠端彌散，安全性大病人輕易接收 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第20頁壓縮霧化 PARI BOY壓縮機加TIA噴嘴加入利多卡因進行壓縮霧化麻醉霧化顆粒平均8.5um藥品分布均勻，易沉積于咽

9、喉部和大管效果滿意 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第21頁氧氣驅(qū)動霧化法用氧氣作動力驅(qū)動霧化氧流量46l/min，2利多卡因810ml，48min顆粒分布均勻，易沉積咽喉和大氣道可改進缺氧病人易于接收 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第22頁 最少60未鎮(zhèn)靜病人氣管鏡檢驗后訴有很不愉快感覺*纖支鏡檢驗病人術(shù)后問卷調(diào)查結(jié)果：95病人認為檢驗比較痛苦36病人認為難以忍受75病人認為應(yīng)在無知覺狀態(tài)下完成檢驗 局部麻醉鎮(zhèn)靜藥品Rees PJ. Thorax 1983:38:624-7氣管鏡麻醉專題知識講座第23頁6% 無鎮(zhèn)靜47% 術(shù)前給弱鎮(zhèn)靜藥品 17% 操作過程中靜脈用鎮(zhèn)靜藥品19% 術(shù)前給弱鎮(zhèn)靜藥品 操作

10、過程中靜 脈用鎮(zhèn)靜藥品12% 采取全身麻醉Simpson FG,etc.Tharax,1986,41:311-7氣管鏡麻醉專題知識講座第24頁常見鎮(zhèn)靜藥品 阿片類：度冷丁、阿芬太尼、嗎啡 苯二氮卓類：咪唑安定、安定 阿片類苯二氮卓類度冷丁50mg (+) 咪唑安定0.06mg/kg（老年人12mg芬太尼 2ug/kg氣管鏡麻醉專題知識講座第25頁鎮(zhèn)靜目標(biāo)：病人舒適，配合檢驗和治療遺忘、抗焦慮和適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥品選擇苯二氮卓類抗焦慮和致遺忘阿片類或局部麻醉藥鎮(zhèn)痛氣管鏡麻醉專題知識講座第26頁局部麻醉鎮(zhèn)靜藥品安全性和有效性較局部麻醉，病人舒適度提升病人仍述有不適不能為檢驗、治療操作者提供良好條件有些死亡

11、和危及生命并發(fā)癥被認為與鎮(zhèn)靜藥品使用相關(guān)氣管鏡麻醉專題知識講座第27頁局部麻醉鎮(zhèn)靜藥品方法安全保障：拮抗藥品： 氟馬西尼 納洛酮 氣管鏡麻醉專題知識講座第28頁局部麻醉局部麻醉鎮(zhèn)靜藥品 為氣管鏡檢驗、治療帶來了什么？ 存在些什么問題？ 氣管鏡麻醉專題知識講座第29頁優(yōu)點：簡便、易行、廉價 病人清醒，自主處理呼吸問題能力強 缺點：病人擔(dān)心，操作時頻死感、不適感顯著 應(yīng)激顯著，由應(yīng)激引發(fā)并發(fā)癥發(fā)病率高 檢驗、治療時體動、嗆咳、氣管舒縮影響操作 難于完成長時程檢驗、治療操作 有些麻醉方法需時長，實施過程中病人不適 鏡體經(jīng)過聲門時可能損傷，術(shù)后發(fā)聲異常概率高局部麻醉方法評價氣管鏡麻醉專題知識講座第30

12、頁優(yōu)點： 有局部麻醉效果 鎮(zhèn)靜藥品可減輕患者不適感，可能無不良記憶 對由應(yīng)激所致并發(fā)癥有預(yù)防作用“局部麻醉鎮(zhèn)靜藥品”方法評價氣管鏡麻醉專題知識講座第31頁缺點：因鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用，使低氧等危及生命并發(fā)癥發(fā)生率增高減輕患者不適感和消除不良記憶效果不恒定（個體差異）可能有體動，嗆咳和氣管舒縮存在，影響檢驗和治療醫(yī)患配合可能不如單純局部麻醉長時程檢驗和治療，風(fēng)險加大氣管鏡麻醉專題知識講座第32頁麻醉學(xué)科發(fā)展至今 咱們能（咱們能夠）為氣管鏡檢驗和治療做些什么？氣管鏡麻醉專題知識講座第33頁病人要求：舒適，無痛苦，無記憶安全操作者要求：安全無體動、無嗆咳、無氣管舒縮方便操作操作時間不受限制氣管鏡檢驗需要咱們

13、做些什么？氣管鏡麻醉專題知識講座第34頁咱們能做到嗎？ Re氣管鏡麻醉專題知識講座第35頁全身麻醉 無痛氣管鏡檢驗、治療技術(shù) 在不知不覺中完成檢驗 和治療，更安全、更舒適氣管鏡麻醉專題知識講座第36頁無痛氣管鏡技術(shù)開展基礎(chǔ)病人需求：顧慮 焦慮 體動 嗆咳 痛苦醫(yī)學(xué)發(fā)展需要：各種經(jīng)氣管鏡治療技術(shù)開展麻醉藥品、方法進展和快通道麻醉、全麻新概念無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛人流等成功開展無痛氣管鏡技術(shù)探索 無痛氣管鏡滯后氣管鏡麻醉專題知識講座第37頁速效、短效麻醉用藥品出現(xiàn)： 異丙酚、依靠咪酯、七氟醚、瑞芬太尼、芬太尼、愛可松、萬可松、咪唑安定拮抗藥品：美解眠、氟馬西尼、納洛酮、新斯明方法：TIVA 這些

14、使麻醉方法有效，可控性強 Re氣管鏡麻醉專題知識講座第38頁全麻新理念 全麻無意識、無知曉體動 麻醉應(yīng)激植物神經(jīng)系 血管活性藥品能夠成為麻醉組成嗎？理論基礎(chǔ) Re 氣管鏡麻醉專題知識講座第39頁無痛氣管鏡滯后于無痛胃腸鏡、無痛人流等原因：麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡操作醫(yī)師共用氣道一度缺乏兼顧患者安全和操作者方便處理方、案一旦發(fā)生問題比較嚴(yán)重，危及患者生命氣管鏡麻醉專題知識講座第40頁全麻氣管鏡麻醉方案構(gòu)建氣管鏡麻醉專題知識講座第41頁理想氣管鏡全麻應(yīng)具備有效控制氣道有效預(yù)防腎上腺素能反應(yīng)降低呼吸道反應(yīng)性病人無痛苦、無知曉、無不良記憶手術(shù)野靜止，檢驗、治療不受干擾不限制檢驗、治療時間有效預(yù)防誤吸麻醉清醒平穩(wěn)

15、氣管鏡麻醉專題知識講座第42頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松功效平衡全麻要素：氣管鏡麻醉專題知識講座第43頁鎮(zhèn)靜是氣管鏡全麻基礎(chǔ)要求預(yù)防應(yīng)激、降低呼吸道反應(yīng)性、提供病人無痛苦無知曉無不良記憶不能完全提供靜止操作野（過深鎮(zhèn)靜風(fēng)險加大）不限制檢驗時間氣管鏡麻醉專題知識講座第44頁鎮(zhèn)痛不是全部氣管鏡全麻都需要氣管鏡下治療操作常需但鎮(zhèn)痛藥品亦提供有效鎮(zhèn)靜，并便于拮抗鎮(zhèn)痛藥品提供有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜同時對循環(huán)干擾小氣管鏡麻醉專題知識講座第45頁肌松不是全部氣管鏡全麻均需采取肌松提供很好操作野，不干擾檢驗和治療肌松后主要問題是氣道控制和通氣管理 局麻，局麻鎮(zhèn)靜和全麻不使用肌松藥都有通氣管理問題，使用肌松后有效控制氣道通氣管理一定

16、意義上較其它方法通氣管理更輕易選擇合理有效氣道控制和通氣管理方法氣管鏡麻醉專題知識講座第46頁氣管鏡全麻關(guān)鍵問題 氣道控制和通氣管理 氣管鏡麻醉專題知識講座第47頁氣道控制和通氣管理方法：經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧經(jīng)氣管鏡體面罩高頻噴射通氣氣管內(nèi)導(dǎo)管置入喉罩置入To 60氣管鏡麻醉專題知識講座第48頁經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧適合用于全麻后保留自主呼吸病人呼吸頻率和通氣量應(yīng)足夠，氧流量34L/min頭盡可能后仰，預(yù)防舌后墜安全性差備深入控制氣道辦法Re氣管鏡麻醉專題知識講座第49頁經(jīng)氣管鏡體經(jīng)纖支鏡體側(cè)孔供氧，（可控制呼吸？） 需保留自主呼吸，安全性差經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔供氧，可進行控制呼吸 控制呼吸時鏡體周圍漏氣處理方案：

17、 加大氧流量 在鏡體前端加套囊 經(jīng)鏡體供氧需注意一些治療性操作燃燒問題Re氣管鏡麻醉專題知識講座第50頁面罩面罩吸氧可提升吸氧濃度可自主呼吸或輔助、控制呼吸下置入纖支鏡（特殊面罩,Pat面罩）面罩控制呼吸對操作影響大面罩控制呼吸胃脹氣可能性大安全性不夠Re氣管鏡麻醉專題知識講座第51頁高頻噴射通氣普通采取頻率60次/min，吸呼比1：2，驅(qū)動壓0.81Kpa幾乎不影響操作者可能將瘤體、血液或組織碎片吹入下呼吸道和肺內(nèi)可提供足夠氧合，但CO2逐步增高，因而限制操作時間需特殊設(shè)備Re氣管鏡麻醉專題知識講座第52頁是氣管鏡全麻呼吸管理有效方法，但不是最好方法導(dǎo)管口徑對操作帶來不便，故應(yīng)盡可能選取較大

18、口徑導(dǎo)管 成年人用FOB外徑普通為56mm，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑不能小于88.5mm對氣管中上段病變，因為允許置入導(dǎo)管淺，導(dǎo)管易滑脫，置入過深易損傷病變部位不能進行聲門附近檢驗和治療安全性高Re氣管內(nèi)導(dǎo)管置入氣管鏡麻醉專題知識講座第53頁喉罩置入 咱們推薦纖支鏡全麻有效、安全、簡便通氣管理方法氣管鏡麻醉專題知識講座第54頁喉罩用于成人、兒童和嬰兒幫助氣管鏡檢驗和治療，提供通氣通道喉罩與氣管插管和Patils面罩通氣有效性相當(dāng)，纖支鏡經(jīng)過時更輕易Tuck,etc.Anaesth intensive care 1991,19:472-3Walker. Anaesthesia 1991,46:519Maek

19、awa H. Anesthesiology,1991,75:169-70Patil V.Anesthesiology,1982,57:69-70氣管鏡麻醉專題知識講座第55頁肌松不一定需要聲門、聲帶可見，聲門附近病變輕易檢出較大口徑纖支鏡、吸引、活檢鉗可經(jīng)過喉罩使用使氣道阻力更小，較氣管插管提供更有效氧供和通氣檢驗或治療后可見聲帶活動情況病人耐受性好Maekawa H,etc.Anesthesiology 1991,75:169-70MzNamee CJ. Thorax 1991,46:141-2喉罩與氣管插管相比，含有以下優(yōu)點氣管鏡麻醉專題知識講座第56頁有些人提出經(jīng)過喉罩，從纖支鏡中也可進

20、行氣道腫瘤激光切除術(shù)，但有以下問題纖支鏡較硬質(zhì)氣管鏡視野更小氣道內(nèi)發(fā)生出血等危及情況時處理不及硬質(zhì)氣管鏡方便氣管鏡麻醉專題知識講座第57頁喉罩放置喉鏡輔助確保放置位置用于纖支鏡檢驗，在鏡體進入過程中可及時發(fā)覺異常喉罩位置，并及時糾正Re氣管鏡麻醉專題知識講座第58頁功效平衡 是病人安全主要確保 氣管鏡麻醉專題知識講座第59頁無痛纖維支氣管鏡檢驗麻醉常見藥品 異丙酚 ：作用快速，代謝消除率快，能有效抑 制咽喉反射，且下頜松弛，聲帶外帶定， 咳嗆發(fā)生率低 芬太尼：起效快速，能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，對 循環(huán)影響小，可能呼吸抑制，可有效拮抗氣管鏡麻醉專題知識講座第60頁舒芬太尼 強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，藥效為芬

21、太尼5 倍10 倍，起效快，對呼吸循環(huán)影響小 咪唑安定 強效鎮(zhèn)靜藥，順性遺忘作用，有特異性 拮抗藥氣管鏡麻醉專題知識講座第61頁吸入麻醉藥 七氟醚 地氟醚氣管鏡麻醉專題知識講座第62頁肌肉松弛藥：愛可松，司可林，萬可松等 可降低手術(shù)中喉痙攣、咳嗽、嗆咳、嘔 吐發(fā)生率，而且還能夠防止聲帶異常 活動和保持聲門連續(xù)開放，更有利于 FOB插入操作 非去極化肌松藥可有效拮抗氣管鏡麻醉專題知識講座第63頁無痛纖維支氣管鏡麻醉用藥方式 吸入間斷靜脈推注靶控輸注( TCI) 更輕易保持穩(wěn)定麻醉深度，且少有循 環(huán)波動和意外清醒，患者自主呼吸更易維 持 氣管鏡麻醉專題知識講座第64頁全麻氣管鏡檢驗常見麻醉方法 自

22、主呼吸全身麻醉 優(yōu)點：保留自主呼吸，有一定安全性 沒有通氣導(dǎo)管干擾 缺點：麻醉深度不穩(wěn)定 未控制氣道 如采取吸入麻醉藥污染環(huán)境 支氣管鏡檢驗治療時間受限 不能有效預(yù)防誤吸氣管鏡麻醉專題知識講座第65頁聯(lián)用高頻噴射通氣不氣管插管全身麻醉 優(yōu)點：潮氣量小、呼吸道壓低和聲帶活動少 可提供較滿意氧供 可為檢驗操作提供滿意條件 缺點：有將瘤體、血液或組織碎片吹入下呼 吸道和肺內(nèi)可能 需要有特殊設(shè)備 操作時間受限 氣管鏡麻醉專題知識講座第66頁經(jīng)氣管插管控制呼吸全身麻醉 麻醉后插入氣導(dǎo)管控制 呼吸吸入或靜脈全身麻醉氣管鏡麻醉專題知識講座第67頁優(yōu)點：氣道受控制，安全（氣體交換 誤吸） 不限制操作時間缺點：

23、聲門和上段氣道被氣導(dǎo)管占用，不能進 行這些部位檢驗和治療 氣管導(dǎo)管內(nèi)徑不應(yīng)小于8-8.5mm，不然 纖支鏡不能經(jīng)過，或影響通氣 清醒后可能咽喉不適或影響發(fā)聲氣管鏡麻醉專題知識講座第68頁喉罩控制呼吸全身麻醉 優(yōu)點：有效控制氣道 不占用氣道 不限制檢驗、治療時間 有效預(yù)防誤吸 清醒后無咽喉不適 缺點：需特殊設(shè)備喉罩 氣管鏡麻醉專題知識講座第69頁氣管鏡麻醉專題知識講座第70頁選取速效、短效麻醉用藥，熟練掌握麻醉用藥品藥效藥代動力學(xué)拮抗藥品應(yīng)用確保氣管鏡檢驗、治療術(shù)畢快速清醒策略氣管鏡麻醉專題知識講座第71頁常見拮抗藥品 氟馬西尼咪唑安定 納洛酮 阿片類藥品 新斯明非去極化肌松藥 氣管鏡麻醉專題知識講座第72頁