中國第四次幽門螺旋桿菌感染診治共識解讀-最終版

1、中國第四次幽門螺桿菌感染診治共識 解讀第一頁，共六十七頁。共識要重點(diǎn)解決的問題哪些病人應(yīng)該治療如何診斷Hp感染如何有效治療適應(yīng)證檢測方法治療方法第二頁，共六十七頁。新共識的內(nèi)容：三局部幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染鏟除適應(yīng)證鏟除治療檢測第三頁，共六十七頁。 第一局部：鏟除適應(yīng)證幽門螺桿菌感染鏟除適應(yīng)證有爭議的問題鏟除的益處第四頁，共六十七頁。鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥史)胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族

2、史計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾病（如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier?。﹤€人要求治療第五頁，共六十七頁。鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證(1)幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推 薦消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥史)胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良癥狀治療作用第六頁，共六十七頁。慢性胃炎、非潰瘍性消化不良和功能性消化不良關(guān)系示意圖慢性胃炎強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡或組織學(xué)改變 NUD或FD強(qiáng)調(diào)消化不良病癥 劉文忠. 中華消化雜志 2002; 22: 581-2第七頁，共六十七頁。鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證

3、2幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推 薦慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族史計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）第八頁，共六十七頁。鏟除適應(yīng)證的新內(nèi)容Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2022;108(3):308-328;早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)次全切除計劃長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID）治療（包括低劑量阿司匹林）強(qiáng)烈推薦長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）第九頁，共六十七頁。 早期胃癌 息肉 上皮肉瘤變 （異型增生） 內(nèi)鏡黏膜下剝離 （ESD） 內(nèi)鏡下黏膜切除 （EMR）早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡

4、下切除或手術(shù)次全切除第十頁，共六十七頁。長期服用質(zhì)子泵抑制劑服用PPI后胃內(nèi)pH上升，有利于幽門螺桿菌從胃竇向胃體位移;胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸。第十一頁，共六十七頁。計劃長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID）治療（包括低劑量阿司匹林） HP感染 服用NSAIDS風(fēng)險增加第十二頁，共六十七頁。鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證(3)幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推 薦不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其他幽門螺桿菌相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）治療作用第十三頁，共六十七頁。鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證(4)幽門螺桿菌陽性疾病強(qiáng)烈推薦推 薦個人要求治療 情況不同 獲

5、益各異 有一定潛在風(fēng)險第十四頁，共六十七頁。個人要求治療應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格評估: 年齡45歲, 無報警病癥者，支持鏟除治療; 年齡45歲或有報警病癥者那么不予支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理潛在的風(fēng)險，如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反響等。第十五頁，共六十七頁。幽門螺桿菌感染鏟除適應(yīng)證有爭議的問題是否實(shí)施“Hp檢測和治療策略鏟除Hp對GERD的影響第十六頁，共六十七頁。幽門螺桿菌感染的“檢測和治療策略“test and treat strategy年齡可根據(jù)當(dāng)?shù)叵滥[瘤發(fā)病率調(diào)整呼氣試驗(yàn)，或糞便抗原試驗(yàn)幽門螺桿菌檢測陽性年齡95%。在上述情況下，如幽門螺桿菌檢測陰性，要高度疑

6、心假陰性第二十八頁，共六十七頁。13C-尿素呼氣試驗(yàn)測試值在臨界值(Cut-off value)附近時結(jié)果不可靠。臨界值陽性陰性462Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-17可間隔一段時間后再次檢測, 或用其他方法檢測。第二十九頁，共六十七頁。第三局部：鏟除治療幽門螺桿菌感染鏟除治療背景第三十頁，共六十七頁。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四環(huán)素,B-鉍劑,F-呋喃唑酮O-奧美拉唑，L-蘭索拉唑，R-雷貝拉唑第三十一頁，共六十七頁。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法鏟除幽門螺桿菌國際、隨機(jī)、雙盲、撫慰

7、劑對照鏟除幽門螺桿菌研究Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44第三十二頁，共六十七頁。全球標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的Hp鏟除率 符合Maastricht III標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)PPI+A+C 成人初治Graham DY, et al. Gut 2022 59: 1143-115380%95%標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)已不再適合作為一線療法第三十三頁，共六十七頁。耐藥率上升是鏟除率下降的主要原因中國幽門螺桿菌耐藥率調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 胃腸病學(xué) 2007;12:525-530第三十四頁，共六十七頁。幽門螺桿菌耐藥率 (562株細(xì)菌)第三十五頁，共

8、六十七頁。江西Hp耐藥的變化情況近15年耐藥率變化20222022年耐藥率第三十六頁，共六十七頁。如何提高幽門螺桿菌鏟除率？無鉍劑第三十七頁，共六十七頁。Maastrichr-4第三十八頁，共六十七頁。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法第三十九頁，共六十七頁。序貫療法第四十頁，共六十七頁。序貫-標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案鏟除幽門螺桿菌比照多中心研究第四十一頁，共六十七頁。伴同療法 第四十二頁，共六十七頁。左氧氟沙星三聯(lián)療法第四十三頁，共六十七頁。鉍劑四聯(lián)療法第四十四頁，共六十七頁。經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法鏟除幽門螺桿菌 第四十五頁，共六十七頁。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法加鉍劑可提高療效方 案根 除 率ITT%(n)PP%(n)LCA三聯(lián)75.0 (2

9、7/36)79.4 (27/34)LCA三聯(lián)+鉍劑85.7 (30/35)93.8 (30/32)LCM三聯(lián)73.2 (30/41)78.9 (30/38)LCM三聯(lián)+鉍劑81.8 (27/33)90.0 (27/30)牟方宏、胡伏蓮等. 胃腸病學(xué) 2007:12:531-534第四十六頁，共六十七頁。幽門螺桿菌鏟除治療多中心研究Lv NH,et al. Helicobacter 2022; 16 (Suppl. 1): 87 方 案根除率 (n)ITT分析PP分析三聯(lián)療法7天73.8 (107/145)79.7 (107/134)三聯(lián)療法10天79.3 (115/145)85.2 (115/

10、135)四聯(lián)療法7天 82.8 (120/145)86.9 (120/135)四聯(lián)療法10天 86.9 (126/145)91.3 (126/138)第四十七頁，共六十七頁。鉍劑四聯(lián)療法療效與療程 方 案根 除 率ITT%(n)PP%(n)標(biāo)準(zhǔn)鉍劑四聯(lián)-7d79.1(34/43)82.9(34/41)標(biāo)準(zhǔn)鉍劑四聯(lián)-10d88.9(40/45)90.9(40/44)鄭青 等. 胃腸病學(xué) 2022;12:531-534第四十八頁，共六十七頁。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)加鉍劑14天療法有很高幽門螺桿菌鏟除率 方 案 根 除 率ITT (n)PP% (n)四聯(lián)-7天80.0 (64/80)82.0 (64/78)四聯(lián)-

11、14天93.7 (75/80)97.4 (75/77) p值0.010.01Lu H, et al. Helicobacter 2022; 15: 233-238第四十九頁，共六十七頁。鉍劑四聯(lián)療法療程與療效 第五十頁，共六十七頁。Maastrichr-4第五十一頁，共六十七頁。第五十二頁，共六十七頁。新共識幽門螺桿菌感染鏟除治療含鉍劑的四聯(lián)方案方案推薦第五十三頁，共六十七頁。鏟除幽門螺桿菌的藥物 RBC第五十四頁，共六十七頁。鉍劑四聯(lián)療法的抗生素選擇阿莫西林克拉霉素四環(huán)素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐藥抗生素 鉍劑+PPI+兩種抗生素第五十五頁，共六十七頁。推薦的鏟除幽門螺桿菌方案初次

12、治療 (initial therapy) 補(bǔ)救治療 (rescue therapy) 一線方案first line?二線方案 second line?第五十六頁，共六十七頁。推薦的鏟除幽門螺桿菌方案青霉素過敏者初次治療 失敗后，抗菌藥物選擇余地小 第五十七頁，共六十七頁。新共識推薦的四聯(lián)方案*中抗生素劑量和用法 方案 抗生素1 抗生素2 1a四環(huán)素750mg或1000mg bid甲硝唑400mg bid 或tid 1b四環(huán)素750mg 或1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林1000mg bid克拉霉素500mg b

13、id 4阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid*標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑 bid +兩種抗生素第五十八頁，共六十七頁。二次治療失敗后的處理第一次治療第二次治療第五十九頁，共六十七頁。兩次治療失敗后的推薦需評估再次鏟除治療風(fēng)險-獲益比: 方案需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗原因根底上，精心設(shè)計。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用有限。第六十頁，共六十七頁。 實(shí)施中需注意的問題既往抗生素應(yīng)用史 (克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等) 藥物阿莫西林過敏史和潛在不良反響史 伴隨疾病 (影響藥物代謝、排泄，增加不良反響)年齡 (高齡者藥物不良反響增加，而某些鏟除指證獲益降低) 鏟除指證 (PUD鏟除率高于NUD; 獲益大小) 吸煙 (降低療效)第六十一頁，共六十七頁。 實(shí)施中需注意的問題第六十二頁，共六十七頁。 實(shí)施中需注意的問題第六十三頁，共六十七頁。受CYP219基因多態(tài)性影響較小的PPI20mg bid20mg bid第六十四頁，共六十七頁。鏟除治療共識推薦總結(jié)第六十五頁