圍術(shù)期輸血指引

1、圍術(shù)期輸血指南（）葉鐵虎.田玉科（執(zhí)筆人/負責(zé)人）.吳新平易近.楊輝（執(zhí)筆人）. 岳云.姚尚龍.黃文起圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包含自體血以及異體全 血.紅細胞.血小板.新穎冰凍血漿和冷沉淀等）.成分輸血是根據(jù) 患者病情的現(xiàn)實須要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好. 副感化小.勤儉血液資本以及便于保管和運輸?shù)乳L處.幫助治療是 指為防止或削減掉血或輸入異體血所應(yīng)用的藥物和技巧.本指南不 TOC o 1-5 h z 具備強迫性，亦不作醫(yī)學(xué)義務(wù)認定和斷定的根據(jù).一.術(shù)前評估.懂得曩昔有無輸血史，有輸血史者應(yīng)訊問有無輸血并發(fā)癥；.懂得有無先本性或獲得性血液疾?。?懂得有無服用影響凝血功效的

2、藥物，如華法林.氯毗格雷.阿司匹林等；.懂得有無運動性出血或急.慢性貧血情形；.應(yīng)用臨床構(gòu)造化問卷法15懂得患者出血史.家族出血史 及具體用藥史. 一般體魄檢討；.懂得實驗室檢討成果，包含血通例.凝血功效檢討.肝功效. 血型判定（包含ABO血型和Rh血型）.乙肝和丙肝相干檢討.梅毒抗 體以及HIV抗體等，對有出血史的病人應(yīng)進行術(shù)前血小板功效評估；.術(shù)前重要臟器功效評估；.告訴患者及家眷輸血的風(fēng)險及益處二.術(shù)前預(yù)備.填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療贊成書；.血型判定和交叉配血實驗；.停滯或調(diào)劑抗凝藥物，可預(yù)防性給藥改良凝血功效（如氨 甲環(huán)酸和6氨基乙酸等）.擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物 的

3、效率消掉；.往有出血史的患者應(yīng)行血小板功效檢測，并判別血小板功 效減退是否因應(yīng)用抗血小板藥所致6;5懂得患者貧血的原因（慢性出血 .缺鐵.腎功效不全.炎癥 等），并根據(jù)病因治療貧血，起首斟酌鐵劑治療，消除缺鐵身分，術(shù) 前可應(yīng)用促紅細胞生成素.6.血液病患者術(shù)前應(yīng)進行病因治療和/或全身支撐治療，包含少量輸血或成分輸血.補鐵.增強養(yǎng)分等；.如患者選擇自體輸血且前提允許時,可在術(shù)前收集自體血. Rh陰性和其他罕見血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的須要血量三.圍術(shù)期輸血及幫助治療.圍術(shù)期輸血相干監(jiān)測：（1）掉血量監(jiān)測：親密不雅察手術(shù)掉血量（如吸引器和紗布計量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包含血壓.心率.脈搏血

4、氧飽和度.尿量,血紅蛋白.紅細胞壓積(Hct),須要時監(jiān)測血氣和酸堿均衡.電解質(zhì).混雜靜 脈血氧飽和度,pHi(3)凝血功效監(jiān)測：包含尺度實驗室診斷項目7,8如血小板計數(shù).PT.APTT.INR,纖維蛋白原等，須要時應(yīng)進行床旁實時凝血監(jiān)測911如血栓彈力爭(TEG .Sonoclot 等.(4)監(jiān)測原則：A,除通例監(jiān)測外，術(shù)中出血患者應(yīng)在血細胞比容 /血紅 蛋白和凝血功效的監(jiān)測下指點成分輸血B.圍術(shù)期應(yīng)保持患者前負荷，但應(yīng)防止全身血容量過高12,13;輕微出血時，應(yīng)斟酌動態(tài)評估液體反響性和無創(chuàng)測量心排 血量的測定，而不該僅僅依附中間靜脈壓和肺動脈楔壓作為獨一斷 定血容量的尺度1416;C.消失

5、急性出血時，建議反復(fù)測量血細胞比容 /血紅蛋 白,血清乳酸程度以及有無堿缺少，以監(jiān)測組織灌注,組織氧合及出 血的動態(tài)變更.D.運動性出血患者，在防止高氧血癥的同時，吸入氧分 數(shù)應(yīng)當(dāng)足夠高，以預(yù)防動脈低氧血癥的產(chǎn)生 PaO2F常1.5倍或INR2.0,創(chuàng)面漫溢性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)；C.病史或臨床進程表示有先本性或獲得性凝血功效障礙；D.緊迫反抗華法令的抗凝血感化(FFP,58ml/kg);(3)應(yīng)用解釋A.新穎冰凍血漿內(nèi)含全體凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為 200ml,100mlB.每單位（相當(dāng)于200ml新穎全血中血漿含量）

6、新穎冰凍血漿可使成人增長約2%3騎凝血因子，應(yīng)用時須要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測成果實時調(diào)劑劑量；C.通俗冰凍血漿用于因子田和川以外的凝血因子缺少患者的替代治療；D.不該該將血漿作為容量擴大劑；E.小兒應(yīng)用FFP有致輕微不良反響的風(fēng)險23.冷沉淀輸入冷沉淀的目標(biāo)是填補纖維蛋白原和（或）皿因子 ，纖維蛋白原濃度150mg/dl, 一般不輸注冷沉淀，若前提允許，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀.以下情形應(yīng)斟酌輸冷沉淀：A.消失輕微傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80100mg/dl;B.消失輕微傷口滲血且已大量輸血，無法實時測定纖維蛋白原濃度C.兒童及成人輕型甲型血友病.血管性血友病.纖維蛋白原缺

7、少癥及凝血因子叩缺少癥患者；D.輕微甲型血友病需加用皿因子濃縮劑.圍術(shù)期纖維蛋白原濃度應(yīng)保持在100150mg/dl之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情形決議冷沉淀的填補量.一個單位冷沉淀約含 250mg纖維蛋白原，應(yīng)用20單位冷沉淀可恢復(fù)到須要的纖維蛋白原濃度. 全血用于急性大量血液喪掉可能消失低血容量休克的患者，或患者消失中斷運動性出血，估量掉血量超出自身血容量的30%.對下列情形可斟酌輸入新穎全血A.新生兒，特殊是早產(chǎn)兒須要輸血或換血者：B.輕微肝腎功效障礙須要輸血者；C.彌散性血管內(nèi)凝血須要輸血者.大掉血時藥物幫助治療(1)纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原程度1.5g/L或血栓彈力爭指導(dǎo)功效性纖維蛋

8、白原缺少時應(yīng)用24,25,初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為25-50 mg/kg;(2)凝血因子xni濃縮物：應(yīng)用于凝血因子xni活性60%!治療劑量為 30 IU/kg26,27.(3)凝血酶原復(fù)合物：若消失出血偏向增長和凝血時光延伸的情形，建議應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物(2030 IU/kg).如曾接收口服抗凝 藥治療的患者28,29,在應(yīng)用其他凝血藥品處理圍術(shù)期輕微出血 之前，應(yīng)賜與凝血酶原復(fù)合物濃縮物(PPC和維生素K.(4)重組活化凝血因子即：大掉血時，若傳統(tǒng)的治療手腕均掉敗 可斟酌應(yīng)用重組活化因子即30,它還可用于治療歸并低溫或酸中 毒的凝血障礙31,32,其應(yīng)用劑量為90120ug/kg

9、,可反復(fù)應(yīng)用.(5)氨甲環(huán)酸：應(yīng)用于纖溶亢進時，可顯著削減患者輸血量33,34,推舉劑量為20-25 mg/kg,可反復(fù)應(yīng)用或12mg/kg/h靜 脈泵注保持.6) Ca2+:保持正常的鈣離子程度(A 0.9 mmol/L)有助于術(shù) 中斷血；(7)去氨加壓素：預(yù)防性應(yīng)用可使甲型血友病和血管性性血友病 患者術(shù)中出血削減，但反復(fù)應(yīng)用可使療效降低.相干身分的治療(1)防止圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫34C將影響血小板功效和延伸凝血 酶激活.(2)實時診斷并有用治療輕微酸中毒和輕微貧血，當(dāng)pH7.10也顯著影響凝血功效.Hct顯著降低也影響血小板粘贊同集合.四.自身輸血自身輸血可以防止輸注異體血的輸血反響.血源

10、傳播性疾病和免疫克制，對一時無法獲得同型血的患者也是獨一血源.貯存式自身輸血術(shù)前一準(zhǔn)時光收集患者自身的血液進行保管，在手術(shù)時代輸用(1)順應(yīng)證只要患者身材一般情形好，血紅蛋白 110g/L或紅細胞壓積0.33，行擇期手術(shù)，患者簽訂贊成書，都合適貯存式自身輸血；術(shù)前估量術(shù)中出血量超出自身輪回血容量15殂必須輸血的患者；罕見血型配血艱苦的患者；對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者.(2)禁忌證血紅蛋白0.33），估量術(shù)中有掉血量大，可以斟酌進行急性等容性血液稀釋.年紀(jì)不是該技巧的禁忌；手術(shù)中須要降低血液粘稠度，改良微輪回時也可采取.(2)禁忌證血紅蛋白 100g/L;低蛋白血癥；凝血機能障礙；不具備監(jiān)

11、護前提；心肺功效不良患者.(3)留意事項血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于 25%;術(shù)中必須親密監(jiān)測患者血壓.心電圖.脈搏血氧飽和度.紅細胞 壓積以及尿量的變更，須要時應(yīng)監(jiān)測中間靜脈壓.4.收受接管式自身輸血血液收受接管是指用應(yīng)用血液收受接管裝配，將患者體腔積血手術(shù)掉血及術(shù)后引流血液進行收受接管.抗凝.洗滌.濾過等處理，然后回輸給患者.血液收受接管必須采取及格的裝備，收受接管處理的血必須達到必定的質(zhì)量尺度.體外輪回后的機械余血應(yīng)盡可能 回輸給患者.收受接管式自體輸血推舉用于出估計血量較大手術(shù)如 體外輪回.骨科手術(shù).腦外血管手術(shù).胸腹腔閉合式出血手術(shù)及產(chǎn)科 手術(shù)等，收受接管血的禁忌證如下：(1

12、)血液流出血管外超出 6小時；(2)疑惑流出的血液含有癌細胞；(3)疑惑流出的血液被細菌.糞便或羊水等污染；(4)流出的血液輕微溶血；(5)和白細胞濾器結(jié)合應(yīng)用可恰當(dāng)放寬應(yīng)用順應(yīng)證五.圍術(shù)期輸血不良反響罕有的輸血反響和并發(fā)癥包含非溶血性發(fā)燒反響.反常反響和過敏反響.溶血反響.細菌污染.輪回超負荷.出血偏向.酸堿均衡掉 調(diào).輸血相干性急性肺毀傷和傳播沾染性疾病等 .非溶血性發(fā)燒反響發(fā)燒反響多產(chǎn)生在輸血后 12小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒噤， 繼以高熱，體溫可高達39 C40C ,伴隨皮膚潮紅.頭痛，多半血壓 無變更.癥狀中斷少則十幾分鐘，多則12小時后緩解.反常反響和過敏反響反常反響重要表示為皮膚紅

13、斑.尊麻疹和瘙癢.過敏反響其實 不罕有，其特色是輸入幾毫升全血或血液成品后連忙產(chǎn)生，重要表示為咳嗽.呼吸艱苦.喘鳴.面色潮紅.神志不清.休克等癥狀.溶血反響絕大多半是輸入異型血所致.典范癥狀是輸入幾十毫升血后， 消失休克.寒噤.高熱.呼吸艱苦.腰背酸痛.心前區(qū)榨取感.頭痛.血 紅蛋白尿.平常出血等，可致逝世亡.麻醉中的手術(shù)患者獨一的早期 現(xiàn)象是傷口滲血和低血壓.細菌污染反響假如污染血液的長短致病菌，可能只引起一些相似發(fā)燒反響的 癥狀.但因多半是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml,也可連忙產(chǎn)生休克.庫存低溫前提下發(fā)展的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可消失血紅蛋白尿和急性腎功效衰竭.輪回

14、超負荷心臟代償功效減退的患者，輸血過量或速度太快，可因輪回超 負荷而造成心力弱竭和急性肺水腫.表示為激烈頭部脹痛.呼吸艱 苦.發(fā)絹.咳嗽.大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張.肺部濕羅音.靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫現(xiàn)象，輕微者可致逝世. 出血偏向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺少，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后中斷出血等凝血平常.電解質(zhì)及酸堿均衡掉調(diào)庫血保管時光越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高.大量輸血常 有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功效優(yōu)越，酸中毒可敏捷改正. 對血清鉀高的患者，輕易產(chǎn)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)進步小心.此外, 輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣程度，影響凝血功效；枸椽酸鹽代 謝后產(chǎn)生碳酸

15、氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低.輸血相干性急性肺毀傷是一種輸血后數(shù)小時消失的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導(dǎo)致的免疫反響.表示為輸血后消失低氧血癥.發(fā)燒.呼吸艱 苦.呼吸道消失液體.輸血相干性移植物抗宿主病是輸血的最輕微并發(fā)癥之一.多于輸血后12周消失，其機制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細胞（主如果T淋巴細胞）的血液或血液成分后產(chǎn)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病相似的 臨床征候群，逝世亡率高達90%- 100%.臨床癥狀初期多為高熱，全 身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，成長至終末期為骨髓衰竭.傳染性疾病輸異體血主如果傳播肝炎和HIV,核酸技巧的應(yīng)用削減了血液傳播疾病的產(chǎn)生率，但迄

16、今為止，瘧疾.SARS.Chagas病和變異型 CreutzfeldtJakob癥仍無法監(jiān)測. 免疫功效克制輸入異體血可顯著克制接收者的免疫功效，會影響疾病的轉(zhuǎn)歸應(yīng)嚴厲遵守輸血順應(yīng)證，防止不須要的輸血.六.圍術(shù)期輸血不良反響的防治在全身麻酉?狀況下，輸血反響的癥狀和體征往往被掩飾，不輕易不雅察和早期發(fā)明，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起麻醉科大夫的 小心.輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護人員嚴厲查對患者姓名.性別.年紀(jì).病案號.床號.血型.交叉配血陳述單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢討血袋有無破損滲漏，血液色彩是否正常.精確無誤方可輸血.此外，在輸 血進程中應(yīng)細心.準(zhǔn)時檢討是否消失輸血反響的癥狀和體征，包含 尊麻疹.發(fā)燒

17、.心動過速.低血壓.脈搏血氧飽和度降低.氣道峰壓升 局.尿量削減.血紅蛋白尿和傷口滲血等如產(chǎn)生輸血不良反響，治療措施包含：(1)起首應(yīng)連忙停滯輸血.查對受血者與供血者姓名和血型 . 采納供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，從新化驗血型和交叉配血實驗，以及作細菌涂片和造就；(2)保持靜脈輸液通路疏浚和呼吸道通行；(3)抗過敏或抗休克治療；(4)保持血流淌力學(xué)穩(wěn)固和電解質(zhì).酸堿均衡；(5)呵護腎功效：堿化尿液.利尿等；(6)根據(jù)凝血因子缺少的情形，填補有關(guān)凝血成分，如新穎冰 凍血漿.凝血酶原復(fù)合物及血小板等；(7)防治彌散性血管內(nèi)凝血；(8)須要時行血液透析或換血療法.參考文獻Chee YL,

18、Crawford JC, Watson HG,Greaves M. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol ; 140:496 - 504.Fries D, Innerhofer P, Perger P, et al.Coagulation management in traumarelated massivebleeding. - Rec

19、ommendations of the Task Force for Coagulation (AGPG) of the Austrian Society of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive CareMedicine (OGARI). Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther ; 45:552- 561.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessment of the risk of bleeding patients undergoing surgery

20、 or invasive procedures: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res ; 124:e6 - e12.Liumbruno GM, Bennardello F, LattanzioA, et al. Recommendations the transfusion management of patients in the perioperative period of The preoperative period. Blood Transfus ;

21、 9:19- 40.Bidlingmaier C, Olivieri M, Stelter K,Eberl W, von Kries R, Kurnik K. Postoperative bleeding in paediatric ENT surgery. First results of the German ESPED trial. Hamosta 搜刮引擎優(yōu)化 logie ; 30 (Suppl 1): 108- 111.Chee YL, Crawford JC, Watson HG,Greaves M. Guidelines on the assessment of bleeding

22、 risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol ;140:496 504.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessmentoftheriskofbleedingin patients undergoing surgery or invasive procedures: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis

23、 (SISET). Thromb Res,;124:e6 - e12.CoakleyM,EvansC,CollinsP,HallJE.Predicting blood loss using novel thromboelastometry assays in cardiac surgery. Anaesthesia ; 65:99- 100.Coakley M, Hall JE, Evans C, et al. Assessmentof thrombin generation measured before and after cardiopulmonary bypass surgery an

24、d its association with postoperative bleeding. J Thromb Haemost ;9:282 292.Dai Y, Lee A, Critchley LA,White PF. Doesthromboelastography predict postoperative thromboembolic events? A systematic review of the literature. Anesth Analg ; 108:734 742.Gurgel ST,doNascimento P Jr. Maintainingtissue perfus

25、ion in highrisk surgical patients: a systematic review of randomized clinical trials.Anesth Analg ; 112:1384- 1391.Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. Asystematic review and metaanalysis on the use of preemptive hemodynamic intervention toimprove postoperative outcomes in moderate and highrisk surgica

26、l patients. Anesth Analg ; 112:1392- 1402.Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A.Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically entilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med ; 37:2642- 2647.Mythen MG, Webb AR. Perioperativ

27、e plasmavolume expansion reduces he incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg 1995; 130:423 - 429.Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF.Randomized clinical rial assessing the effect of Doppleroptimized fluid management on outcome after elective colorectalresect

28、ion. BrJ Surg ; 93:1069- 1076.Kilgannon JH, Jones AE, Parr川o JE, et al.Relationship between upranormal oxygen tension and outcome after resuscitation from cardiac arrest.Circulation ; 123:2717-2722.Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S,Quinn T. Oxygen therapy or acute myocardial infarction. C

29、ochrane Database Syst Rev ; 6):CD007160.Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, TinmouthAT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B;Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Ann In

30、tern Med. Jul 3;157(1):4958.Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW,Chaitman BR, Rhoads GG, et al; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in highrisk patients after hip surgery. N Engl J Med. ;365:245362. PMID: 22168590Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, IsaacJ, Hamilton PJ. Briti

31、sh Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol ; 135:634- 641.Morley SL. Red blood cell transfusions inacute paediatrics. Arch Dis Child Educ Pract Ed ;94:65 73.Sorensen B, Spahn DR, Innerhofer P, SpannaglM, Rossaint R. Clinica review: Pr

32、othrombin complex concentrates - evaluation of safety and thrombogenicity. Crit Care ; 15:201.RaheMeyer N, Pichlmaier M, Haverich A, et al.Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a highnormal plasma fibrinogen level: a pilot study. Br J Anaesth ; 102:785- 792.RaheMeyer N, Solomon C

33、, Winterhalter M, et al.Thromboelastometryguided administration of fibrinogen concentrate for the treatment of excessive intraoperative bleeding in thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. J Thorac Cardiovasc Surg ; 138:694 702.Gerlach R, Tolle F, Raabe A, Zimmermann M,Siegemund A, Seifert V. Incre

34、ased risk for postoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients withdecreased factor XIII activity: implications of a prospective study. Stroke ;33:1618 - 1623.FengerEriksen C,Tonnesen E,IngerslevJ,Sorensen B. Mechanisms of hydroxyethyl starchinduceddilutional coagulopathy. J Thromb Haemost ; 7:10991105.Pabinger I, Brenner B, Kalina U,et al.Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial. J Th