安全資料各類驗(yàn)收表格模板

1、模板支撐體系安全檢查驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱施工單位：搭設(shè)部位支模周度搭設(shè)班組班組長施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號建筑施日工安全檢杳標(biāo)準(zhǔn)JGJ5,19-2011建筑;62-2008施工模彳板安全技術(shù)規(guī)JGJ專項(xiàng)方案編審程序符合性安全技術(shù)交底情況鋼管扣 件螺桿進(jìn)場是否驗(yàn)收責(zé)任人材質(zhì)、規(guī)格與方案的符合性責(zé)任人檢查容允許偏差方案要求檢查驗(yàn)收記錄責(zé)任人立桿間 距梁底+50mm1200 X 900 mm板底+50mm1200 X 1200 mm步距+20mmv 1200mm立桿垂直度 0.75%且60mm2m高小于15 mm扣件螺栓力矩40-65N M螺桿伸出鋼管頂部200mm，螺桿 外徑與立柱鋼管徑的間隙3mm立桿基礎(chǔ)砼樓

2、板墊木、底座、支托，墊板厚度玄50mm墊木，厚度玄50mm立桿底距地面200mm高處，沿縱橫水 平方向按縱下橫上的程序設(shè) 置掃地桿立桿應(yīng)米用對接連接、相鄰連接位置不得在問步 且豎向錯(cuò)開玄 500mm，距離主節(jié)點(diǎn)步距的1/3縱、橫向水平桿設(shè)置縱橫滿設(shè)剪刀撐垂直縱、橫向每隔四排設(shè)置水平（高度4米）其他（與主體結(jié)構(gòu)聯(lián)系）施工單位檢查結(jié)論結(jié)論：項(xiàng)目專職安全員：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：檢杳日期：年 月 日監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論結(jié)論：十建監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：驗(yàn)收時(shí)間：年月 日臨邊作業(yè)防護(hù)安全檢查表項(xiàng)目名稱：施工單位：形象進(jìn)度：檢查日期：序號檢杳部位檢杳容檢查情況1陽臺邊1、設(shè)置牢固防護(hù)欄桿情況2、是否跟上進(jìn)度要求

3、2樓面邊3屋面邊4樓梯邊5垂直運(yùn)輸接料平臺1、兩側(cè)設(shè)防護(hù)欄桿。2、平臺設(shè)置安全門。6井架、施工電梯與建筑 物通道1、兩側(cè)設(shè)防護(hù)欄桿。2、平臺設(shè)置安全門。7塔吊起重臂回轉(zhuǎn)半徑作 業(yè)場所、辦公場所搭設(shè)雙層硬質(zhì)材料，間隔50-60cm 的防護(hù)棚8設(shè)備進(jìn)料搭設(shè)雙層硬質(zhì)材料，間隔50-60cm 的防護(hù)棚9安全通道搭設(shè)雙層硬質(zhì)材料，間隔50-60cm 的防護(hù)棚施工單位檢杳意見：項(xiàng)目經(jīng)理簽字：年 月曰監(jiān)理單位檢查意見：監(jiān)理工程師簽字：年 月曰落地式外腳手架安全驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱：施工單位：形象進(jìn)度：檢查日期：序號檢杳部位驗(yàn)收容驗(yàn)收情況1技術(shù)保證措施施工組織設(shè)計(jì)方案是否符合工程特點(diǎn)，并有審批手 續(xù)。2防護(hù)棚安全防

4、護(hù)棚搭設(shè)是否按審批方案進(jìn)行搭設(shè)。3材料保證腳手架管、扣件、安全網(wǎng)等搭設(shè)材料是否合格。4地基基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)平整硬化，不積水、墊板不晃動，底座不滑 動。5桿件搭設(shè)掃地桿、立桿、大小橫桿搭設(shè)是否符合規(guī)6尺寸數(shù)據(jù)立桿垂直度：20-80米土 10厘米；桿件間距： 2厘米等。8安全防護(hù)水平、立面防護(hù)是否符合規(guī)要求。9文明施工現(xiàn)場文明施工情況。施工單位驗(yàn)收意見：項(xiàng)目經(jīng)理簽字：年 月曰監(jiān)理單位驗(yàn)收意見：監(jiān)理工程師簽字：年 月曰卸料平臺驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱施工單位平臺面積2載重量m(Kg)驗(yàn)收部位檢查日期設(shè) 計(jì) 制 作 安 裝 要 求序號驗(yàn)收要求結(jié)果1按規(guī)進(jìn)行設(shè)計(jì)和制作，計(jì)算書及圖紙編入施工組織設(shè)計(jì)2吊物卸料平臺、龍門架、

5、井架卸料平臺應(yīng)按方案搭設(shè)，擱 置點(diǎn)與上部拉接點(diǎn)，必須位于建筑物上，不得設(shè)置在腳手 架等施工設(shè)施或設(shè)備上3斜支（拉）桿系統(tǒng)支（拉）桿構(gòu)造上兩邊各設(shè)前后兩道， 兩道中的每道均作單道受力計(jì)算，一道作保險(xiǎn)4平臺外口應(yīng)略高于口，左右不得光動5平臺鋪設(shè)牢固、密封、米用厚5cm以上木板統(tǒng)一鋪設(shè)，并 設(shè)有防滑條；三側(cè)面設(shè)不低于1.05m高防護(hù)欄桿，欄 桿必 須采用硬防護(hù).四周采用密日式安全網(wǎng)封閉，欄桿紅、白漆 相間，鋼絲繩、卡子是否符合要求。6顯著標(biāo)明允許荷載值、人員和物料的總重量，嚴(yán)禁超過 設(shè) 計(jì)的允許何載值驗(yàn)收結(jié)論意見：安全員簽字：搭設(shè)人員簽字：年 月 日監(jiān)理單位驗(yàn)收意見：監(jiān)理工程師簽字：年 月 日參加檢

6、查人員注：1、卸料平臺，每移動一次須重新檢查、驗(yàn)收一次。2、卸料平臺不宜過大，應(yīng)控制其面積。卸料平臺加工成型驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱施工單位平臺面積載重量(Kg)平臺個(gè)數(shù)驗(yàn)收日期設(shè)計(jì)制 作安裝 要求序號驗(yàn)收要求結(jié)果1按規(guī)進(jìn)行設(shè)計(jì)和制作，計(jì)算書及圖紙編入施工組織設(shè)計(jì)2卸料平臺的材料必須是合格，并有材質(zhì)證明書3卸料平臺的焊縫必須合格驗(yàn)收結(jié)論意見：安全員簽字：加工人員簽字：年月曰監(jiān)理單位驗(yàn)收(整改復(fù)查)意見：監(jiān)理工程師簽字：年月曰參加檢查人員注：1、卸料平臺，每移動一次須重新檢查、驗(yàn)收一次。2、卸料平臺不宜過大，應(yīng)控制其面積。模板支撐（子分項(xiàng)工程）驗(yàn)收記錄項(xiàng)目名稱施工單位驗(yàn)收部位驗(yàn)收日期年 月 日驗(yàn)收項(xiàng)目容施

7、工單位自檢意見監(jiān)理單位驗(yàn)收意見立桿、頂部找平搭接、扣件設(shè) 置情況掃地桿、縱、橫水平聯(lián)系桿、 剪刀支撐情況可調(diào)底座螺旋桿伸出長度扣件緊固扭力矩（4065Nm墊木情況施工單位人員簽字附注施工單位項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理單位（專業(yè)監(jiān)理工程師）：洞口作業(yè)安全防護(hù)安全檢查表項(xiàng)目名稱施工單位形象進(jìn)度序號檢杳部位檢杳容檢查情況1樓梯口必須設(shè)置防護(hù)欄桿2施工通道旁的洞口和 坑槽必須設(shè)置防護(hù)和安全標(biāo)志，夜間還應(yīng) 設(shè)置紅燈示警3窗臺低于80cm的豎 向洞口設(shè)置1.2m高臨時(shí)護(hù)欄4電梯井口1、必須設(shè)置防護(hù)欄桿或固定柵門；2、井應(yīng)每隔兩層最多隔10m設(shè)置5其他洞口邊長2525cm洞口：必須用堅(jiān)實(shí)蓋 板蓋設(shè)，蓋板應(yīng)能防止挪動移位

8、邊長2550cm洞口：可用竹、木等作 蓋板，蓋住洞口，并固定其位置邊長50150cm洞口：必須設(shè)置以扣 件鋼管扣接而成的網(wǎng)格，并在其上滿 鋪竹笆或腳手板。邊長150cm以上洞口 ：四周設(shè)防護(hù)欄 桿，洞口下設(shè)安全平網(wǎng)施工單位自檢結(jié)果：安全員：年 月曰監(jiān)理（建設(shè)）單位檢查驗(yàn)收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師：年 月曰臨時(shí)用電及小型機(jī)具安全驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱施工單位形象進(jìn)度序號驗(yàn)收容驗(yàn)收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續(xù)是否符合要求2臨電是否及時(shí)組織驗(yàn)收，臨電的檔案是否建立3是否米用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)4是否采用“三級”配電系統(tǒng)5是否米用“兩級”漏電保護(hù)系統(tǒng)6每臺設(shè)備是否有專用的開關(guān)箱7電纜、導(dǎo)線的

9、配置與敷設(shè)是否符合要求8高壓電線與外架空線路安全距離和防護(hù)情況9配電箱的電器裝置是否符合規(guī)要求10塔吊、提升機(jī)、腳手架等防雷接地是否可靠11攪拌機(jī)和拉絲機(jī)等操作棚是否符合要求12小型機(jī)具設(shè)備必須進(jìn)行進(jìn)場前的驗(yàn)收13傳帶部位必須設(shè)置防護(hù)罩施工單4立目檢結(jié)果：安全員：年 月曰監(jiān)理（建設(shè)）單位檢查驗(yàn)收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師：年 月曰臨建設(shè)施綜合驗(yàn)收表檢杳項(xiàng)目檢杳容檢查評定結(jié)果結(jié)構(gòu)安全臨建設(shè)施的施工圖紙是否符合規(guī)規(guī)定需要進(jìn)行檢驗(yàn)測試的原材料是否有合格的 檢驗(yàn)檢測報(bào)告裝配式臨建房屋的柱、梁等承重構(gòu)件及螺 栓和柱腳等固定連接點(diǎn)的質(zhì)量是否符 合要 求搭建拼裝質(zhì)量是否符合施工圖及相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)、規(guī)要求搭設(shè)位

10、置是否符合安全使用要求現(xiàn)場宿舍圍檔材料是否堅(jiān)固、穩(wěn)定、整潔；圍檔是 否沿四周連續(xù)設(shè)置；一般路段的工地周圍 上否設(shè)置周于頃的圍檔生活設(shè)施廁所衛(wèi)生是否符合要求是否能保證供應(yīng)水質(zhì)衛(wèi)生是否開展防病宣傳教育活動食堂衛(wèi)生是否符合規(guī)要求消防設(shè)施臨建設(shè)施的用電、消防、通風(fēng)、采光是否 符合要求臨建設(shè)施是否存放易燃、易爆、有毒等物 品施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人驗(yàn)收意見安裝單位負(fù)責(zé)人驗(yàn)收意見監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師驗(yàn)收意見項(xiàng)目名稱施工單位安全員簽名驗(yàn)收日期年月日起重機(jī)械安全驗(yàn)收表項(xiàng)目名稱施工單位設(shè)備名稱制造單位安裝單位安裝局度序號驗(yàn)收容驗(yàn)收情況1制造許可證、整機(jī)及配件出廠合格證、說明書2租賃合同、租賃單位營業(yè)執(zhí)照3設(shè)備進(jìn)場驗(yàn)收

11、情況4安裝單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、B、C證、安裝拆卸合同5安拆方案編審、專家對塔吊安拆方案論證審查意見、交底 記錄6安裝單位自檢合格報(bào)告、檢測機(jī)構(gòu)檢測合格報(bào)告、合格證、驗(yàn)收 情況7司機(jī)、指揮是否按實(shí)際情況配足、持有效上崗證8頂升、附著驗(yàn)收情況9塔吊與周邊障礙物或多塔作業(yè)防碰撞安全措施編審、作業(yè) 人員交 底情況10基礎(chǔ)周邊安全圍檔、走臺防護(hù)欄桿、排水措施、雜物清理情況11安全警示標(biāo)志、操作規(guī)程懸掛情況12設(shè)備使用管理、檢查、維修保養(yǎng)、制度13設(shè)備檢查、交接班、運(yùn)行和維修保養(yǎng)記錄的收集情況施工單位自檢意見安全員：年 月曰監(jiān)理（建設(shè)）單位檢查驗(yàn)收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師：年 月曰臨時(shí)用電綜合驗(yàn)

12、收表工程名稱施工單位分部驗(yàn)收分項(xiàng)驗(yàn)收驗(yàn)收容驗(yàn)收結(jié)果外電防護(hù)外電防護(hù)距離及 防護(hù)措施水平距離垂直距離防護(hù)措施接地接零保護(hù)系統(tǒng)接地分類工作接地重復(fù)接地防雷接地接地裝置接地體接地線接地位置接零保護(hù)系統(tǒng)導(dǎo)線截面統(tǒng)標(biāo)志配電箱開關(guān)箱三級配電總配電箱分配電箱開關(guān)箱二級保護(hù)總漏電保護(hù)器末級漏電保護(hù)器配電裝置隔離開關(guān)閘具線路標(biāo)記分部驗(yàn)收分項(xiàng)驗(yàn)收驗(yàn)收容驗(yàn)收結(jié)果現(xiàn)場照明照明供電額定電壓安全電壓照明裝置室外照明室照明金屬鹵化物燈具配 電線 路架空線路桿具橫擔(dān)檔距相序線徑電纜線路架設(shè)直埋最大弧垂負(fù)荷線路電纜過道保護(hù)電器裝置電器裝置開關(guān)熔斷器安裝使用變配電裝置變配電裝置變壓器型號聯(lián)結(jié)組別接地系統(tǒng)配電裝置配電屏（盤）自備電

13、源分部驗(yàn)收分項(xiàng)驗(yàn)收驗(yàn)收容驗(yàn)收結(jié)果用電檔 案施工組織設(shè)計(jì)計(jì)算書平面圖、立面圖系統(tǒng)接線圖專業(yè)人員電工崗位書電工檢杳巡視維修記錄地極搖測記錄檔案管理驗(yàn)收結(jié)論安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：測試人：年 月日臨時(shí)用電及小型機(jī)具驗(yàn)收記錄項(xiàng)目名稱施工單位序號驗(yàn)收容驗(yàn)收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續(xù)是否符合要求2臨電是否及時(shí)組織驗(yàn)收，臨電的檔案是否建立3是否米用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)4是否米用“三級”配電系統(tǒng)5是否米用“兩級”漏電保護(hù)系統(tǒng)6每臺設(shè)備是否有專用的開關(guān)箱7電纜、導(dǎo)線的配置與敷設(shè)是否符合要求8高壓電線與外架空線路安全距離和防護(hù)情況9配電箱的電器裝置是否符合規(guī)要求10塔吊、提升機(jī)、腳手