醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)CT核磁放射檢驗病理血庫B超心腦電圖體檢科

1、醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫B超心腦電圖體檢科 醫(yī)技科室質(zhì)量與安全治理考核標(biāo)準(zhǔn)科別：年月日項分值考核標(biāo)準(zhǔn)95%,常規(guī)切片優(yōu)良率90%,考核方法扣分目2.5 醫(yī)技科室常規(guī)診斷符合率達(dá)達(dá)不到扣 0.1 分醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%,定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評判；4 疑難病爭論記錄規(guī)范,有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析無疑難病爭論扣1 分,無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病與讀片會, 有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分析與讀片會由放射例分析與讀片會扣0.5 分,科主任主持,有記錄；無臨床醫(yī)師參與的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持, 無記錄扣 0.5 分；質(zhì)2.5 會診記錄無會診記錄扣0.5

2、分員工對應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率達(dá)到95%下降 1%扣 0.1 分4 在崗人員參與“ 三基” 培訓(xùn)掩蓋率95%,下降 1%扣 0.1 分4 量指4 知情同意書簽署規(guī)范,內(nèi)容完整,合格率100%下降 1%扣 0.2 分標(biāo)員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90%下降 1%扣 0.1 分4 50 科室員工對本科室方案的主要目標(biāo)知曉率90%下降 1%扣 0.1 分4 核相關(guān)人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率80%下降 1%扣 0.1 分4 4 員工對患者安全目標(biāo)的知曉率90%下降 1%扣 0.1 分4 工作人員對不良大事報告制度的知曉率95%下降 1%扣 0.1 分4 大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MR

3、I 、超聲等）： 70%（健康下降 2%扣 0.1 分體檢除外）4 下降 1%扣 0.1 分患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)技科室服務(wù)中意度90%；2.5 醫(yī)技檢查自開頭檢查到出具結(jié)果時間符合要求一項達(dá)不到扣0.1 分2.5 法定傳染病報告率100%下降 1%扣 0.2 分科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)；科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不醫(yī)技科室工作人員仔細(xì)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、疑難病爭論制度、完善,酌情扣分；會診制度、交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入治理制度；醫(yī)技科室工作人員對核心心15 醫(yī)技工作人員熟知本科危急值報告內(nèi)容報告及流程；制度執(zhí)行不到位扣1-2 分；制仔細(xì)執(zhí)行患者身份識別制度、查對制度,確保醫(yī)療安

4、全；度5 嚴(yán)格執(zhí)行不良大事上報規(guī)程,準(zhǔn)時上報醫(yī)療不良大事,仔細(xì)不熟識相關(guān)制度者,扣0.120 分析,制定整改措施；本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度分；培3 有專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)方案、實施目標(biāo)無培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的扣 0.2 分；訓(xùn)3 培訓(xùn)要有教材、簽到、記錄或考核一項達(dá)不到扣0.2 分10 4 有“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)和技能培訓(xùn)、緊急預(yù)案培訓(xùn)無培訓(xùn)及考核記錄各扣0.2環(huán)發(fā)揮科室質(zhì)量與安全治理小組的作用,準(zhǔn)時發(fā)覺和訂正醫(yī)療分6 未執(zhí)行扣 0.5 分過程中的質(zhì)量問題；節(jié)7 無記錄扣 1 分,無連續(xù)性改抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié),特殊針對疑難病例質(zhì)7 爭論,隨訪制度的執(zhí)行情形進(jìn)行落

5、實；進(jìn)扣 1 分；量實施患者安全目標(biāo),仔細(xì)落實患者安全十大目標(biāo),抓好查對未 落實扣 1 分20 工作,1 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：醫(yī)技科室醫(yī)療技術(shù)治理考核標(biāo)準(zhǔn)科別：分考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法判定結(jié)果年月日項目扣分緣由值醫(yī)療5 醫(yī)療技術(shù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證要查看開展診療項目與超 范 圍 執(zhí) 業(yè) 者 扣服務(wù)求醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證對比0.5 分項目5有審批與治理流程并執(zhí)行查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分符合5有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已剔除的技術(shù)制度查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分要求與程序15 分倫理5 所開展的重大項目經(jīng)倫

6、理委員會審核,查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分審核 5有相關(guān)批準(zhǔn)文件記錄分實行5 有醫(yī)療技術(shù)治理制度查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分醫(yī)療5實行分級分類治理,有批準(zhǔn)文件查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分技術(shù)5有已經(jīng)廢止和剔除技術(shù)的清單查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分分級5有技術(shù)分類含高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)目錄查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分分類5實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤治理查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分治理5有完整的醫(yī)療技術(shù)治理檔案資料查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分30 分風(fēng)險5 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)損害處置預(yù)案；查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分預(yù)警危急值報告；與損5有遇意外情形時終止實施診療

7、技術(shù)的查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分害處相關(guān)規(guī)定置5科內(nèi)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程拜訪員工不知者扣 1 分15 分新技5 有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入治理制度,包括查看材料與記錄不規(guī)范扣 0.5 分術(shù)準(zhǔn)立項、論證、審批等材料入5有保證患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分10 分授權(quán)5 不同試驗室組織有針對性的上崗、輪查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分崗、定期培訓(xùn)及考核,對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)；5對授權(quán)工作實行動態(tài)治理；查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分治理5對授權(quán)的工作人員有再評判、再受權(quán)查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分25 分5對 POCT人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核,予以受查看材料與記錄

8、不規(guī)范扣 1 分權(quán),取得培訓(xùn)合格證由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)定,具有做好相應(yīng)POCT監(jiān)測工作的2 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 專業(yè)才能可上崗5POCT培訓(xùn)人員取得合格證后,紅頭文件予以受權(quán)由醫(yī)院下查看材料與記錄不規(guī)范扣 1 分被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：醫(yī)技科室患者服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科別：分考核標(biāo)準(zhǔn)年月日扣分項目考核方法值患10 醫(yī) 療 服1應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗、取服務(wù)流程秩序紛亂扣1分；務(wù) 的 可報告具有連貫性；10 及 性 與2各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條未按要求執(zhí)行扣0.5 分；連貫性例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求；無措施扣 1

9、 分,未執(zhí)行扣1 分輻 射 防1. 有受檢者和工作人員防護(hù)措施并執(zhí)行2. 有輻射損耗的具體處置流程與規(guī)范無處置流程與規(guī)范扣1 分護(hù)就 診 環(huán)1科室應(yīng)盡力向患者供應(yīng)清潔、舒服、環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者扣境治理安全的就醫(yī)環(huán)境；0.5 分；者10 2愛護(hù)患者的隱私,敬重民族習(xí)慣、宗泄露患者隱私視其情節(jié)輕重扣安嚴(yán) 格 執(zhí)教信仰；0.1 分 0.5 分；全1在各類診療活動中,必需嚴(yán)格執(zhí)行查未執(zhí)行查對制度不得分,不足3服務(wù)可及性10 行 查 對對制度, 應(yīng)至少同時使用姓名、性別、 床種查對制度扣 0.1 分；制 度 ,號 3 種方法確認(rèn)患者身份；準(zhǔn) 確 識2建立使用條形標(biāo)碼作為標(biāo)示,便于實無條形碼識別標(biāo)示

10、扣0.1 分；與連續(xù)性別 患 者施操作、輸血等診療活動時辨識病人及病（ 70）10 的身份人標(biāo)本的有效手段；科室未建立報告制度扣0.2 分；建立1必需執(zhí)行“ 危急值” 報告制度；“危 急2科室對“ 危急值” 報告應(yīng)有登記；無“ 危急值” 報告登記扣0.2值 ”報分；告制度3對“ 危急值” 報告結(jié)果不確定時,應(yīng)未對“ 危急值”結(jié)果準(zhǔn)時實行措立刻重復(fù)檢查；施造成不良后果扣1 分；主 動 報10 1醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全不良 未建立制度扣1 分,告 醫(yī) 療大事；安全2建立詢問服務(wù)措施,針對患者疾病診 不 良 療,為患者及其家屬供應(yīng)相關(guān)的健康學(xué)問未執(zhí)行扣 0.2 分；事 件 ,訓(xùn)練,幫助患方對各種

11、檢驗前期預(yù)備工作未進(jìn)行該項目時扣0.2 分；重 視 臨做出正確懂得與挑選；界事3主動邀請患者參與醫(yī)療安全治理,尤件 , 保其是患者在接受相關(guān)檢查時；證 醫(yī) 療 質(zhì)量；患者隱私與10 1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)敬重患者的價值觀和信仰以及愛護(hù)患不敬重患者價值觀或信仰,遭到者和家屬挑選診療方案的權(quán)益,在接受有創(chuàng)操作前患者或法定代理人投訴,不得知情告知10 告知分；2科室應(yīng)向患者及其家屬供應(yīng)相關(guān)疾病防治學(xué)問教未向患者及家屬供應(yīng)相應(yīng)訓(xùn)練育和指導(dǎo),支持其參與診療活動,保證患者隱私,或指導(dǎo),不得分；敬重民族習(xí)慣無制度流程扣0.3 分,未執(zhí)行扣有投訴治理相關(guān)制度及處理流程0.1 分 3 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT

12、 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 患者投訴 20 實行“ 首訴負(fù)責(zé)制”,有完善的投訴和諧機制 未執(zhí)行扣 0.2 分進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全訓(xùn)練培訓(xùn)及相關(guān) 無扣 1 分,未執(zhí)行扣 0.2 分法律法規(guī)培訓(xùn)和考試嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理的時限要求,患者投訴處理： 1科 超過時限要求扣 0.5 分室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,無相應(yīng)記錄及整改看法不得分,并有記錄及整改看法；記錄或整改看法不完善 0.1 扣分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：息縣人民醫(yī)院 月份醫(yī)技科室一級質(zhì)控考核評判表科別：考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法和判定標(biāo)準(zhǔn)得分：扣分及緣由項目考核方法：1.檢查科室醫(yī)療質(zhì)控分析會會議記

13、錄真實1.記錄來自科室每月召開的醫(yī)療質(zhì)控分2.各質(zhì)控員開展工作要析會見到原始考核表（20）2.各質(zhì)控員照實開展工作3.訪談部分醫(yī)護(hù)人員判定標(biāo)準(zhǔn)：1.不真實不得分2.不規(guī)范扣 1 分考核方法：1.每月 3 號之前完成 科室質(zhì)控總結(jié) ,上交1.以每月 3 日下班之前準(zhǔn)時醫(yī)務(wù)科（紙質(zhì)版）為截止時間3 天（20）2.科室保留電子版和紙質(zhì)版?zhèn)錂z2. 逢節(jié)假日順延3.逢節(jié)假日順延3 天判定標(biāo)準(zhǔn)：未準(zhǔn)時上交不得分全面內(nèi)容包括：每月相關(guān)指標(biāo)考核方法：1、圖像質(zhì)量評判；1.檢查記錄內(nèi)容是否齊2、診斷 質(zhì)量評判；全、有無缺項（20）3、手術(shù)符合率：判定標(biāo)準(zhǔn)：4、病例臨床診斷符合率；不規(guī)范,每缺一項扣0.10.2

14、分5、危急值報告；考核方法：1.查閱記錄內(nèi)容有效符合 PDCA ；連續(xù)改進(jìn)有成效；用數(shù)據(jù)評2.可通過抽查做橫斷面（20）價調(diào)查核對改進(jìn)情形判定標(biāo)準(zhǔn)：成效差扣 1-2 分4 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 考核方法：1.查閱記錄內(nèi)容連貫針對 查出 問題,質(zhì)量改進(jìn)保持連續(xù)性2.可通過抽查做橫斷面（20）調(diào)查核對改進(jìn)情形判定標(biāo)準(zhǔn)：未保持連續(xù)性不得分被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：CT 、核磁共振室質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間年月日評分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報告根據(jù)流程經(jīng)過診斷報告無審核扣1 分,審核,有審核醫(yī)師簽名；無醫(yī)師

15、簽名扣 1 分；疑難病例20 1. 有專人負(fù)責(zé)并定期召1 無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片開疑難病例分析與讀片會扣 0.5 分；會；2. 無臨床醫(yī)師參與的疑2. 有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分析與讀片會有分析難病例分析與讀片會有主 任 主 持 , 無 記 錄 扣主任主持,有記錄；0.5-1 分；3. 疑難病爭論登記本規(guī)3. 疑難病爭論登記本不范；規(guī)范扣 0.5 ；讀片制度20 1. 讀片記錄有專人規(guī)范1. 讀片記錄無專人規(guī)范填寫；填寫扣 1 分；2. 讀 片 會 參 加 人 員 2. 讀片會參與人員小于規(guī)范醫(yī)學(xué)20 90%；90%扣 1 分；1. 科室有診斷報告書寫1. 科室無診斷報告書寫規(guī)

16、范、審核制度與流程；規(guī)范、審核制度與流程扣2. 影像報告由具備資質(zhì)0.5 分；的醫(yī)師出具；2. 出具影像報告的醫(yī)師影像診斷3. 每份報告時間精確到不具備資質(zhì)扣 1 分；報告質(zhì)量“ 時” ,急診報告精確到3. 每月未對診斷報告質(zhì)4.17.3.1 “ 分” ；量和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、3. 每月對診斷報告質(zhì)量評判分析,落實改進(jìn)措施和攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評扣 1 分；價分析,落實改進(jìn)措施；影像設(shè)備20 1. 有放射安全治理相關(guān)1. 無放射安全治理相關(guān)5 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 定期監(jiān) 制度與落實措施；制度與落實措施扣 0.5測、環(huán)境 2. 有專人負(fù)責(zé)

17、安全治理 分；愛護(hù) 工作,并對放射設(shè)備,場 2. 無專人負(fù)責(zé)安全治理所定期監(jiān)測；工作,并對放射設(shè)備, 場3. 建立個人健康檔案、劑 量監(jiān)測檔案、放射防護(hù)檔所定期監(jiān)測扣 0.5 分；3. 未建立個人健康檔案、案；劑量監(jiān)測檔案、放射防護(hù)4. 對受檢者與工作人員 檔案扣 0.5 分；有防護(hù)措施；4. 對受檢者與工作人員無防護(hù)措施扣 0.5 分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：放射科質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間年月日扣分緣由評分標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報告根據(jù)流程經(jīng)過審診斷報告無審核扣 1 分,核,有審核醫(yī)師簽名；無醫(yī)師簽名扣 1 分；1 無專人負(fù)責(zé)并定期召1.有專人負(fù)責(zé)并定期召開

18、 疑難病例分析與讀片會；開疑難病例分析與讀片 會扣 0.5 分；疑難病例20 2.有臨床醫(yī)師參與的疑難2. 無臨床醫(yī)師參與的疑病例分析與讀片會有放射難病例分析與讀片會有分析科主任主持,有記錄；放射科主任主持,無記3.疑 難 病 討 論 登 記 本 規(guī) 范；錄扣 0.5-1 分；3. 疑難病爭論登記本不 規(guī)范扣 0.5；讀片制度20 1.讀片記錄有專人規(guī)范填1. 讀片記錄無專人規(guī)范填寫扣 1 分；寫；2. 讀片會參與人員小于2.讀片會參與人員 90%；90%扣 1 分；規(guī)范醫(yī)學(xué)20 1.科室有診斷報告書寫規(guī)1. 科室無診斷報告書寫范、審核制度與流程；規(guī)范、審核制度與流程2.影像報告由具備資質(zhì)的扣

19、 0.5 分；影像診斷醫(yī)師出具；2.出具影像報告的醫(yī)師報告質(zhì)量3.每 份 報 告 時 間 精 確 到不具備資質(zhì)扣 1 分；4.17.3.1“ 時” ,急診報告精確到3. 每月未對診斷報告質(zhì)“ 分” ；量 和 攝 影 質(zhì) 量 進(jìn) 行 總6 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 3.每月對診斷報告質(zhì)量和 攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評判分析,落實改進(jìn)措施；結(jié)、評判分析,落實改 進(jìn)措施扣 1 分；1.有放射安全治理相關(guān)制 度與落實措施；2.有專人負(fù)責(zé)安全治理工1. 無放射安全治理相關(guān)制度與落實措施扣0.5分；2.無專人負(fù)責(zé)安全治理 工作,并對放射設(shè)備,場所定期監(jiān)測扣

20、0.5 分；3.未建立個人健康檔案、劑量監(jiān)測檔案、放射防 護(hù)檔案扣 0.5 分；4. 對受檢者與工作人員 無防護(hù)措施扣 0.5 分；考核人員簽字：影像設(shè)備作,并對放射設(shè)備,場所定期監(jiān)20 定期監(jiān)測；測、環(huán)境3.建立個人健康檔案、劑愛護(hù)量監(jiān)測檔案、放射防護(hù)檔案；4.對受檢者與工作人員有 防護(hù)措施；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：檢驗科評審質(zhì)量與質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間年 月 日扣分緣由評分標(biāo)準(zhǔn)1. 有新項目審批及實施流程2. 新項目開展步驟：新項目管理10 （ 1）評估新項目開展的意義1. 無審批及流程扣1 分缺一（ 2）新項目開展符合規(guī)范,審批2. 新項目開展步驟不規(guī)范,資料完整項扣 0.5

21、 分4.15.1.4 （ 3）征求相關(guān)臨床科室看法（ 4）新項目實施后的跟蹤,評判,聽取臨床對臨床對新項目設(shè)置合理性的看法,改革項目治理生物安全分區(qū)20 1. 試驗室生物安全分區(qū)合理,有明1. 分區(qū)不合理扣1 分,無試驗室確的試驗室生物等級標(biāo)志；生物等級標(biāo)志扣0.5 分；4.15.2.2 2. 合理設(shè)計工作流程以防止交叉2. 工作流程不合理扣1 分；感染菌種毒株治理20 1. 建立微生物菌種、 毒株的治理規(guī)1. 無微生物菌種、 毒株的治理規(guī)定與流程；定與流程扣1 分；2. 微 生 物 實 驗 室 有 專 人 負(fù) 責(zé) 菌2. 無專人負(fù)責(zé)菌（毒）種治理扣4.15.2.8 （毒）種治理；0.5 分；

22、化學(xué)危急品管20 3. 樣品收集、 取用有相應(yīng)的過程記3. 無樣品收集、 取用有相應(yīng)的過錄；程記錄扣 0.5 分；1. 建立化學(xué)危急品的治理制度；1. 無化學(xué)危急品的治理制度扣理2. 建立化學(xué)危急品清單和安全數(shù)0.5 分；4.15.2.9 據(jù)表；2. 無化學(xué)危急品清單和安全數(shù)7 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 3. 指定特地的儲存地點,專人管 據(jù)表扣 0.5 分；理,對使用情形做具體記錄；3. 無特地的儲存地點, 專人治理4. 有化學(xué)危急品溢出與暴露的應(yīng) 及對使用情形做具體記錄 扣 0.5急預(yù)案；分5. 相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉 4. 無化學(xué)危

23、急品溢出與暴露的率 95%；應(yīng)急預(yù)案扣 0.5 分；5. 相關(guān)人員對制度和預(yù)案知曉率不足 95%扣 0.5 分；上崗輪崗、培1. 不同試驗室應(yīng)組織有針對性的1. 無針對性的上崗、輪崗、定訓(xùn)考核、授權(quán)10 上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核,對期培訓(xùn)及考核扣1 分；治理 通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)；2. 無對授權(quán)工作動態(tài)治理及記 錄扣 1 分；1. 檢驗報告單格式 不 規(guī)范、 統(tǒng)一 扣 0.5 分；2 報告單無中英文對比的檢測項 目名稱 扣 0.5 分 ；3. 未采納國際單位及權(quán)威學(xué)術(shù)4.15.3.2 2. 對授權(quán)工作實行動態(tài)治理；1. 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一；2. 報告單供應(yīng)中英文對比的檢測項目名稱

24、；檢驗報告3. 采納國際單位及權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)框架質(zhì)量20 舉薦單位,并供應(yīng)參考單位；4.15.4.4 4. 檢驗報告單包含充分的患者信機構(gòu)舉薦單位扣0.5 分；息,標(biāo)本類型,樣本采集時間、結(jié) 果報告時間；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：4. 檢驗報告單未包含充分的患 者信息,標(biāo)本類型,樣本采集時間、結(jié)果報告時間扣0.5 分；考核人員簽字：病理科質(zhì)量與安全評審質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間年月日評分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由1. 病理報告單未準(zhǔn)時、規(guī)1.病理報告單應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范,范,文字精確,字跡清晰扣病理報告單40 文字精確,字跡清晰；1 分；2. 常 規(guī) 病 理 報 告 準(zhǔn) 確 率 2.常規(guī)病理報告精確率小于質(zhì)量

25、95%；95%扣 0.5 分；4.16.4.2 3.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制3. 無規(guī)范病理診斷的相關(guān)度與流程；制度與流程扣0.5 分；4.對腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與 石蠟診斷質(zhì)量有監(jiān)管；4. 對腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍 與石蠟診斷質(zhì)量無監(jiān)管扣0.5 分；復(fù)查制度與30 1.病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷前,核1. 病理科醫(yī)師未進(jìn)行診斷科內(nèi)會診制對申請單和切片核查是否相前,核對申請單和切片核查度符；是否相符扣0.5 分；4.16.4.1 2.閱讀申請單上全部填寫的2. 未閱讀申請單上全部填內(nèi)容,對于不清晰內(nèi)容準(zhǔn)時聯(lián)寫的內(nèi)容扣0.5 分；8 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科

26、 系送檢醫(yī)師；3.無上級醫(yī)師會診制度,無 3.有上級醫(yī)師會診制度,并有 相應(yīng)記錄扣 0.5 分；相應(yīng)記錄；1.有定期對取材室、切片室等 進(jìn)行甲醛、 二甲苯濃度檢測報告,保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范疇；2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有 害體液統(tǒng)一回收的制度與程1.無定期對取材室、切片室 等進(jìn)行甲醛、 二甲苯濃度檢測報告, 有害氣體濃度未在規(guī)定許可的范疇內(nèi)扣0.5分；2.未對工作中產(chǎn)生的廢棄有 害體液統(tǒng)一回收的制度與 程序；醫(yī)院感染控序,確保用專用儀器回收處理制與環(huán)境安30 或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理；3. 病理取材未應(yīng)根據(jù)“P2”全治理3.病理取材應(yīng)根據(jù)“P2” 級實級試驗室設(shè)計, 嚴(yán)格區(qū)分污4.16

27、.3驗室設(shè)計,嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、染區(qū)、非污染區(qū)扣0.5 分；非污染區(qū), 應(yīng)用單獨的洗手池 和濺眼噴淋設(shè)備；4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué) 品的登記和治理規(guī)范；5.病理科接觸有害品的工作 人員定期體檢；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：4. 無完善的易燃品、 劇毒化 學(xué)品的登記和治理規(guī)范扣0.5 分；5.未對病理科接觸有害品的工作人員定期體檢扣0.5分；考核人員簽字：健康體檢科質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間：年月日評分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由1. 體檢單填寫不清晰,錯 字每處扣 0.1 記錄不完整每健 康 體 檢30 1. 醫(yī)療質(zhì)量與安全治理有一處扣 0.5 分,扣完為止,不倒扣分；級質(zhì)控活動記錄,有連續(xù)改科

28、能 開 展2. 體檢人員信息數(shù)據(jù)顯現(xiàn)進(jìn)；有評判,有記錄；醫(yī) 療 質(zhì) 量遺漏、不精確現(xiàn)象每處扣2. 每月對醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)覺的管 理 與 持0.1-0.5分；問題有整改措施及連續(xù)性改續(xù) 改 進(jìn) 活3. 對醫(yī)療質(zhì)量治理與連續(xù)進(jìn)；動改進(jìn)活動 無評判扣 0.1-0.53 健康體檢檔案治理規(guī)范. ；分,無記錄扣0.1-0.5分；4. 每月對醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)覺 的問題無整改措施及連續(xù)9 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 性改進(jìn)扣 0.1-0.5 分 5 健康體檢檔案治理規(guī)范 . 科室制定有健全的規(guī)章制度 科室規(guī)章制度、 崗位職責(zé)不 和各級各類員工崗位職責(zé)；完善,酌情扣

29、分；科室工作人員仔細(xì)執(zhí)行首診 醫(yī)技科室工作人員對核心 負(fù)責(zé)制、 疑難病爭論制度、 會 制度執(zhí)行不到位扣 1-2 分；診制度、 交接班制度、 新技術(shù)核心30 準(zhǔn)入治理制度；工作人員熟知本科危急值報制度告內(nèi)容報告及流程；仔細(xì)執(zhí)行患者身份識別制度、查對制度,確保醫(yī)療安全；嚴(yán)格執(zhí)行不良大事上報規(guī)程,準(zhǔn)時上報醫(yī)療不良大事,仔細(xì) 分析,制定整改措施；受檢者中意度大于 90%不扣 分,醫(yī)療服務(wù)40 受檢者中意度受檢者中意度小于90%扣 1分,85 扣 2受檢者中意度小于分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：血庫質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項目分考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間：年月日評分標(biāo)準(zhǔn)扣分緣由值1. 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案,

30、有用血保 障措施；應(yīng)急用血15 （1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件；供血庫未能根據(jù)制度和流程預(yù)案（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施；要求,檢查落實情形扣1 分；2. 供血庫能根據(jù)制度和流程要求,檢查落實情形；聯(lián)合檢查20 1. 供血庫每月對醫(yī)師合理用血情形1. 未能每月對醫(yī)師合理用血臨床用血進(jìn)行評判；情形進(jìn)行評判扣1 分；合理性,每2. 聯(lián)合職能部門每季度對各臨床科2. 未能聯(lián)合職能部門每季度10 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 季度評判 室及醫(yī)師合理用血情形進(jìn)行評判,對各臨床科室及醫(yī)師合理用反饋 并用于科室質(zhì)量治理評定和醫(yī)師個 血情形進(jìn)行評判扣 1 分

31、；人用血權(quán)限的認(rèn)定；1. 血 液 的 出 入 庫 記 錄 完 整 率 為100%；落有用血申報登記、2. 供、受血者血型 復(fù)查率 100%；3. 血液有效期內(nèi)使用率 100%；無用血申報登記、 血液入出庫血液入出庫治理、血 15 4. 用血的申請單、發(fā)血單、輸血記 治理、 血液核對、 血液貯存的液核對、血 錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄 制度扣 1 分；完整；液貯存制度 5. 臨床用全血或紅細(xì)胞超過 10U 履行報批手續(xù), 需經(jīng)輸血庫醫(yī)師會診,有科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；規(guī)范輸血20 1. 有輸血前的檢驗和核對制度,實1. 無輸血前的檢驗和核對制 度扣 1 分；2. 未達(dá)到臨床輸血記錄合格前的

32、檢驗施記錄準(zhǔn)時、規(guī)范,且儲存；核對制度,2. 臨床輸血記錄合格率和儲存完整輸血記錄率和儲存完整率為100%扣 1率為 100%；規(guī)范分；1. 無血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范1. 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息 反饋的制度；與信息反饋的制度扣0.5 分；2. 使用血液存放環(huán)境不符合落實血液2. 使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定,有規(guī)定,無監(jiān)測記錄扣0.5 分；貯存質(zhì)量監(jiān)測記錄；3. 輸血器械不符合國家標(biāo)準(zhǔn) 扣 0.5 分；4. 血袋未按規(guī)定儲存、 銷毀,無記錄扣 0.5 分；5. 一次性輸血耗材未進(jìn)行無監(jiān)測規(guī)范20 3. 輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn), “ 三證”與信息反齊全；饋4. 血袋按規(guī)定儲存、銷毀, 有記錄；5.

33、 一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處 理,有記錄；1. 根據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出害化處理,無記錄扣0.5 分；1. 未根據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出的血液扣0.5 分；血液出庫10 的血液,做到精確無誤；2. 由輸血科發(fā)血者和臨床科 室領(lǐng)血者共同未根據(jù)規(guī)定流檢查核對2. 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同根據(jù)規(guī)定流程執(zhí)行核對；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：程執(zhí)行核對扣0.5 分；考核人員簽字：超聲科質(zhì)量與安全質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間：年月日扣分緣由評分標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報告根據(jù)流程經(jīng)過審核,有診斷報告無審核扣1 分,無醫(yī)審核醫(yī)師簽名；師簽名扣 1 分；疑難病例20 1.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑

34、難病1無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難分析例分析與讀片會；病例分析與讀片會扣0.5 分；11 / 14 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫 B超心腦電圖體檢科 2.有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分 析與讀片會有主任主持,有記錄；2. 無臨床醫(yī)師參與的疑難病 例分析與讀片會有主任主持,3.疑難病爭論登記本規(guī)范；無記錄扣 0.5-1 分；3. 疑難病爭論登記本不規(guī)范扣 0.5；1. 讀片記錄無專人規(guī)范填寫讀片制度20 1.讀片記錄有專人規(guī)范填寫；扣 1 分；90%2. 讀片會參與人員小于2.讀片會參與人員90%；扣 1 分；規(guī)范醫(yī)學(xué)20 1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核1. 科 室 無 診 斷 報

35、 告 書 寫 規(guī)制度與流程；2.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)師出范、審核制度與流程扣0.5 分；2.出具影像報告的醫(yī)師不具具；影像診斷3.每份報告時間精確到“ 時”,急備資質(zhì)扣 1 分；報告質(zhì)量3. 每月未對診斷報告質(zhì)量和診報告精確到“ 分”；4.17.3.13.每月對診斷報告質(zhì)量和攝影質(zhì)攝影質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評判分量進(jìn)行總結(jié)、評判分析,落實改析,落實改進(jìn)措施扣1 分；進(jìn)措施；1. 無放射安全治理相關(guān)制度影像設(shè)備20 1.有放射安全治理相關(guān)制度與落與落實措施扣0.5 分；2.無專人負(fù)責(zé)安全治理工作,實措施；2.有專人負(fù)責(zé)安全治理工作,并對并對放射設(shè)備, 場所定期監(jiān)測放射設(shè)備,場所定期監(jiān)測；扣 0.5 分

36、；定期監(jiān)測、3.建立個人健康檔案、 劑量監(jiān)測檔3.未建立個人健康檔案、劑量環(huán)境愛護(hù)案、放射防護(hù)檔案；監(jiān)測檔案、放射防護(hù)檔案扣4.對受檢者與工作人員有防護(hù)措0.5 分；施；4. 對受檢者與工作人員無防護(hù)措施扣 0.5 分；被考核科室負(fù)責(zé)人簽字：考核人員簽字：心電診斷室質(zhì)量與安全評審質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)項目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核時間：年月日扣分緣由評分標(biāo)準(zhǔn)審核制度20 診斷報告根據(jù)流程經(jīng)過審核,有診斷報告無審核扣1 分,無醫(yī)12 / 14 疑難病例 分析醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) CT 核磁放射檢驗病理血庫B超心腦電圖體檢科 審核醫(yī)師簽名；師簽名扣 1 分；20 1.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病1無專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會扣0.5 分；例分析與讀片會；2. 無臨床醫(yī)師參與的疑難病2.有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分例分析與讀片會有放射科主析與讀片會有放射科主任主持,任主持,無記錄扣0.5-1 分；有記錄；3. 疑難病爭論登記本不規(guī)范3.疑難病爭論登記本規(guī)范；扣 0.5；1. 讀片記錄無專人規(guī)范填寫讀片制度20 1.讀片記錄有專人規(guī)范填寫；扣 1 分；90%2. 讀片會參與人員小于2.讀片會參與人員90%；扣 1 分；規(guī)范醫(yī)學(xué)20 1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核1. 科 室 無 診 斷 報 告 書 寫 規(guī)制度與流程；2.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)師