病理案例分析

1、病理案例分析 病例摘要：男，24歲，工人。 現(xiàn)病史：半年前于工地施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當(dāng)時(shí)局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后逐漸恢復(fù)，此后左小腿又有數(shù)次疼痛和腫脹。2個(gè)月前左小腿疼痛腫脹到達(dá)膝關(guān)節(jié)周圍，收入院治療病癥有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)燒。昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液，無胸痛。 查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常(病人在職工醫(yī)院住院)。今日下午2點(diǎn)15分左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕到時(shí)見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無效，于2點(diǎn)50分死亡 臨床診斷：急死、死因不清 申請病理解剖：患者家屬及醫(yī)生要求查明

2、死亡原因。 解剖記錄摘要： 身長174厘米，體重60公斤。大體檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕，剖開左腿見左股動(dòng)脈及其分支無明顯異常改變。左股靜脈：大局部變粗變硬。從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米與血管壁連接不緊密，大局部呈暗紅色，外表粗糙，質(zhì)較脆，有處呈灰白色與血管連接緊密。肺動(dòng)脈的主干及兩大分枝內(nèi)均被凝血塊樣的團(tuán)塊堵塞，該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，外表粗糙、質(zhì)脆，與肺動(dòng)脈壁無粘連。左肺內(nèi)較小的動(dòng)脈分枝內(nèi)也有血凝塊樣物質(zhì)堵塞。 顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞，少數(shù)處為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見少量

3、血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長入血栓內(nèi)。肺動(dòng)脈主干及兩大分枝內(nèi)大局部為紅色血栓結(jié)構(gòu)。左肺小動(dòng)脈分枝內(nèi)血凝塊樣物仍為紅色血栓，靠近血管壁處血栓有肉芽組織長入。 思考題： 1、左股靜脈內(nèi)有什么病變？為什么能形成這種病變？為什么股動(dòng)脈無此改變？ 2、肺動(dòng)脈內(nèi)為何種病變？根據(jù)是什么？ 參考答案： 1、血栓形成，左腳釘子刺傷靜脈炎(血栓形成條件)靜脈管內(nèi)膜損傷血栓形成。股動(dòng)脈深在，壁厚不易損傷。 2、肺動(dòng)脈內(nèi)為血栓，根據(jù)為肺動(dòng)脈主干及大分枝為暗紅色凝血塊樣物，無光澤，外表粗糙，質(zhì)脆與肺動(dòng)脈壁無粘連，鏡下為紅色血栓。 3、機(jī)化，無慢性肺淤血。 4、靜脈損傷靜脈炎血栓形成血栓栓子脫落肺動(dòng)脈主干及大分枝

4、栓塞猝死。 5、猝死，肺主動(dòng)脈主干及大分枝栓塞右心衰患者突然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。病例摘要：一青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生 考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天黃昏，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來病癥緩解。分析題：1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？2、左

5、肺可能是什么病變？與前者有無聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)改變：變慢)都有助于血栓形成。2、左肺發(fā)生出血性梗死。與血栓形成有密切關(guān)系。病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此根底上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。病例摘要：某男，40歲，慢性風(fēng)濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后

6、，突然發(fā)生偏癱。分析題：1、 偏癱原因是什么？2、 試述疾病的開展過程？參考答案：1、 原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動(dòng)脈，相應(yīng)腦組織梗死。2、 風(fēng)濕性心臟病時(shí)，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機(jī)化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進(jìn)房顫發(fā)生，房顫后心房內(nèi)血流狀態(tài)明顯改變(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達(dá)左心室再到主動(dòng)脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動(dòng)脈分支，相應(yīng)腦組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。簡而言之，房顫血栓形成栓塞梗死。病歷摘要 男,49歲,今年4月份因腹部灼燒,不適,總有饑餓感來院檢查半年

7、以來食欲下降,伴餐后腹脹,有時(shí),一天要大便2-3次,便溏.如吃較油膩食物,如雞湯、骨頭湯后,便會(huì)引起腹瀉,通常要持續(xù)4-5天,但大便、小便等常規(guī)臨床檢驗(yàn)正常。 胃鏡檢查：肉眼所見胃竇粘膜光滑,輕度紅白相間。討論題：1. 該病例臨床診斷是什么？2. 為何出現(xiàn)溏便樣腹瀉？ 答：1. 慢性萎縮性胃炎2.胃腺萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃消化功能下降溏便樣腹瀉男，65歲李某。現(xiàn)病史：死者生前患高血壓二十多年，半年前開始雙下肢發(fā)涼，發(fā)麻，走路時(shí)常出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，休息后緩 解。近一個(gè)月右足劇痛，感覺漸消失，足趾發(fā)黑漸壞死，左下肢逐漸變細(xì)，三天前生氣后，突然昏迷，失語，右半身癱，漸出現(xiàn)抽泣樣呼吸。今晨四時(shí)二十

8、五分呼吸心跳停止。尸檢所見：老年男尸，心臟明顯增大，重950g，左心室明顯增厚，心腔擴(kuò)張。主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，有散在大小不等黃白色斑塊。右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，管壁不規(guī)那么增厚，有處管腔阻塞。左股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈有不規(guī)那么黃白色斑塊。右足趾變黑、壞死。左下肢肌肉萎縮明顯變細(xì)。左大腦內(nèi)囊有大片狀出血。討 論：1、有哪些病變?2、右足發(fā)黑壞死的原因是什么?3、左心室肥大，擴(kuò)張及左下肢萎縮的原因類型是什么?4、死亡原因是什么?答案：1、心臟增大，左心室增厚，心腔擴(kuò)張高血壓心臟主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，散在大小不等黃白色斑塊，右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈壁不規(guī)那么增厚，左股動(dòng)脈及

9、脛前動(dòng)脈不規(guī)那么黃白色斑塊動(dòng)脈粥樣硬化。右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈管壁不規(guī)那么增厚，有處管腔阻塞(動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成)，右足趾變黑、壞死梗死、壞疽)。 左下肢肌肉變細(xì)缺血性萎縮。左大腦內(nèi)囊大片出血腦出血。2、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成梗死繼發(fā)腐敗菌感染壞疽3、1高血壓左心室克服外周阻力代償肥大擴(kuò)張2缺血性萎縮4、腦出血。 病例摘要：男性，67歲，既往有高血壓病病史25年。尸檢見：左、右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且以左支為重，左心室壁厚1.5cm，有蒼白色病灶。鏡下大片心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染，病灶周圍局部心肌細(xì)胞體積增大，染色變深，局部心肌細(xì)胞體積縮小，核周有褐色顆粒樣物。心肌間質(zhì)中脂肪組織豐富，由心

10、外膜伸入至心肌細(xì)胞間。脾小體中央動(dòng)脈和腎入球小動(dòng)脈管壁增厚、均勻粉染，管腔狹窄。分析題：請問該心臟、脾臟和腎臟發(fā)生了哪些根本病變？參考答案：該患者心臟發(fā)生了心肌壞死心室壁蒼白色病灶，心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染、心肌細(xì)胞肥大左心室增厚，心肌細(xì)胞體積增大，染色深、萎縮心肌細(xì)胞體積縮小、病理性色素沉積心肌細(xì)胞核周有褐色顆粒，為脂褐素、心肌脂肪浸潤脂肪組織伸入心肌細(xì)胞間。腎臟、脾臟發(fā)生玻璃樣變細(xì)、小動(dòng)脈管壁增厚、均勻紅染等根本病理變化。病史摘要：患者男，65歲，以“心前區(qū)壓榨性疼痛伴大汗半小時(shí)為主訴，于2000年12月8日6時(shí)30分入院。半小時(shí)前患者在用力排便時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，舌下含服

11、硝酸甘油后無緩解，伴大汗、煩躁不安 。入院后心電監(jiān)護(hù)提示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高。立即給予吸氧、硝酸甘油靜點(diǎn)、抗心率失常等治療，病情緩解不明顯，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等病癥，給予速尿、硝普鈉等利尿劑和擴(kuò)血管藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，搶救無效于當(dāng)晚22時(shí)10分死亡。既往史：一個(gè)月前曾感胸部不適，活動(dòng)后心悸、氣短，到醫(yī)院檢查后診斷為“冠心病，心絞痛，予擴(kuò)冠治療后病癥緩解。尸檢摘要：男性尸體，身長165厘米，肥胖體型，口唇、指趾甲紫紺。心臟重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼顏色不均勻，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室間隔多處取材光鏡下見大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹

12、窄75%以上。分析題：1. 請說出該例的主要病理診斷。2. 指出患者的死亡原因。3. 如果患者存活，機(jī)體將如何修復(fù)損傷部位？為什么？參考答案：1、該患者的病理診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死。根據(jù)： 病史：有“冠心病、心絞痛病史，有用力排便后心前區(qū)疼痛且服擴(kuò)冠藥后不緩解的臨床表現(xiàn)。輔助檢查：心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。 尸檢：心臟肉眼顏色不均勻，左心室、室間隔鏡下見大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化。2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面積心肌壞死使心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，最后導(dǎo)致患者死亡。3、梗死心肌由肉芽組織機(jī)化加以修復(fù)，

13、最后形成瘢痕。因?yàn)樾募〖?xì)胞屬于永久性細(xì)胞。病例摘要：患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛二年，加重一周為主訴入院。查體：上腹部劍突下偏左有壓痛。胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍。經(jīng)給予甲氰咪胍等制酸劑和氫氧化鋁凝膠等胃粘膜保護(hù)劑治療，病癥逐漸緩解，6周后復(fù)查胃鏡見潰瘍已愈合。分析題：在胃潰瘍愈合過程中都有哪些組織的再生？其中哪些組織的再生屬完全再生？哪些是不完全再生？參考答案：該患者的病理診斷為胃竇部消化性潰瘍。潰瘍?yōu)槠つw、粘膜較深的壞死性缺損。發(fā)生在胃的消化性潰瘍通常穿越粘膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層，因此粘膜至肌層甚至漿膜層的組織可完全被破壞。潰瘍修復(fù)時(shí)，將有粘膜上皮、結(jié)締組織、平滑肌等組織的再生，其中

14、粘膜上皮可完全再生，粘膜下層至肌層、漿膜層那么由肉芽組織增生來修復(fù)，整個(gè)過程需要4-8周時(shí)間。病例摘要：5歲，10天前被自行車撞及左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚上略有損傷，事后小腿腫脹，疼痛難忍。第二天出現(xiàn)紅腫熱痛，第3天體溫升高達(dá)39。第4天下肢高度腫脹，下達(dá)足背，最大 周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用大量抗生素治療，未見效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色達(dá)足背，與正常組織分界不清。隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左下肢截肢術(shù)。病理檢查，左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動(dòng)、靜脈后，見動(dòng)、靜脈血管內(nèi)均有暗紅色線狀的固體物阻塞，長約10cm，與管壁粘著，固體物鏡檢

15、為混合血栓。分析題：1、所患何??？2、其發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、左足濕性壞疽2、撞傷及感染損傷血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了動(dòng)脈供血，同時(shí)也阻礙了靜脈血液的回流，細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)全身中毒病癥，細(xì)菌分解壞死組織形成硫化鐵使病灶處呈污黑色。因含液體較多，故與正常組織分界不清。病例摘要：某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時(shí)曾行大隱靜脈切開插管?；颊吆笠蚋腥拘孕菘硕劳?，死后尸檢了現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。分析題：1、該患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何種類型并描述其大體及鏡下特點(diǎn)？參考答案：1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時(shí)血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加

16、，易于發(fā)生粘集形成血栓。 2、屬紅色血栓。大體：呈暗紅色，新鮮時(shí)濕潤，有一定彈性，與血管壁無粘連，外表光滑，枯燥后，無彈性、質(zhì)脆易碎。鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，呈條索狀。病例摘要：一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，局部區(qū)域?qū)嵶儯忻婕t褐色，多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細(xì)胞等。病理診斷雙肺羊水栓塞，肺水腫。分析題：1、羊水栓塞的發(fā)生機(jī)制是什么？2、試分析產(chǎn)婦死亡的原因？參考答案：1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇，或進(jìn)入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的

17、子宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，在肺動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。2、死亡可能原因是羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克；羊水栓塞阻塞肺動(dòng)脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣；羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。 病史摘要 患者，女，36歲。8年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時(shí)有心悸感。3年前勞累后即覺心悸、氣急。1年半前上述病癥加重并有反復(fù)雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴高熱。體格檢查：體溫38.5，脈搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾發(fā)紺。頸 靜脈怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴(kuò)大，心尖區(qū)有級收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋下3cm，脾剛觸及

18、，肝頸靜脈征陽性。治療無效死亡 尸檢摘要 心臟：心體積增大呈球形，重量320g正常250g，左右心房室壁增厚，心腔擴(kuò)張。二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌纖維增大。 肺：雙肺外表可見黑色及褐黃*色斑點(diǎn)，切面呈淺褐色較致密，亦見黑色和褐黃*色斑點(diǎn)。鏡檢肺泡壁增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內(nèi)有紅細(xì)胞及成堆含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。 肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。外表和切面均見紅黃相間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。鏡下見中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肝細(xì)胞體積變小。周圍肝細(xì)胞內(nèi)有大小不等圓形空泡。 脾：體積增大，切面暗紅色。 腦：腦回變平，腦

19、溝變淺，有小腦扁桃體疝。 其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別有清亮液體200ml及400ml。 分析討論1請作出各臟器的病理診斷及診斷依據(jù) 2各臟器的病變的本質(zhì)及其發(fā)生機(jī)制？ 3哪些臟器的病變有聯(lián)系？請用箭頭將其聯(lián)系起來。 病理解剖診斷 1全心肥大 2肺褐色硬變 3慢性肝淤血伴肝脂變檳榔肝 4慢性脾淤血 5腦水腫，小腦扁桃體疝 6雙側(cè)胸腔及腹腔積液 7雙下肢水腫病史摘要 患者，男，27歲，因車禍3小時(shí)急診入院。 體格檢查：呈休克狀，雙下肢嚴(yán)重挫傷，左小腿皮膚、肌肉撕裂出血。X線檢查見左側(cè)脛腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。 經(jīng)輸液、輸血、止血并手術(shù)治療后情況穩(wěn)定。入院24小時(shí)后清醒。

20、住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，觀察一天后胸痛自然減退，但時(shí)感胸悶。住院第15天，用力大便后忽感劇烈胸痛、氣緊，隨即發(fā)紺，脈搏快弱，面色蒼白，經(jīng)搶救無效死亡。 尸檢摘要 1左右肺動(dòng)脈內(nèi)有灰褐灰色長形固體團(tuán)塊物阻塞，外表枯燥可見灰白色條紋。 2右髂靜脈呈索狀，切開見有暗紅色團(tuán)塊狀物，中有灰白色條紋，質(zhì)松脆，局部與血管壁粘連，其遠(yuǎn)段為均勻暗紅色。鏡下見固體團(tuán)塊物由粉紅色及紅色兩種成分構(gòu)成，前者呈分支小梁狀。 3左腘靜脈亦呈條索狀，切開靜脈見腔內(nèi)容物與髂靜脈內(nèi)容物相似，但局部呈灰白色，與靜脈壁緊密粘連。 4雙肺邊緣可見多數(shù)小楔形暗紅實(shí)變區(qū)，其邊緣部呈淡紅及灰白色。鏡下見暗紅實(shí)變區(qū)僅見肺泡結(jié)構(gòu)輪廓，細(xì)

21、胞核消失，肺泡腔內(nèi)可見紅細(xì)胞或淡紅染小泡紅細(xì)胞輪廓，淡紅色區(qū)為新生毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞，中有較多白細(xì)胞，灰白色區(qū)為膠原 纖維。 討論 1請給上述病變作出病理診斷，及診斷依據(jù)。 2患者死亡原因及機(jī)制。 3肺內(nèi)病變形成過程及機(jī)制。 4本例的根本病變是什么？其形成因素有哪些？其作用機(jī)制為何？ 病理解剖診斷 一、病理解剖診斷 1右髂靜脈，右腘靜脈混合血栓形成 2左、右肺動(dòng)脈血栓栓塞 3雙肺多數(shù)出血性梗死伴機(jī)化 二、死亡原因：左右肺動(dòng)脈血栓栓塞 病例摘要：女，30歲，農(nóng)民。 主訴：間歇性心悸，氣短1年，伴下肢浮腫、少尿一個(gè)月。 現(xiàn)病史：于1年前開始出現(xiàn)勞動(dòng)后心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前因著涼而發(fā)熱、

22、咽痛，心悸、氣短加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢浮腫，少尿，右上腹部脹痛，食欲減退，不能平臥，治療無效收入院。 既往史：10年前常有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛病史。查體：半坐臥位，慢性病容，四肢末稍及口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，兩肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒張期震顫。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大。心率110次/分，血壓110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，級吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝在肋下3厘米，劍突下5厘米，質(zhì)韌，輕度壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫。 檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+)、紅細(xì)胞1-2 個(gè)/高倍視野，透明管型1-2 /高倍視野 X線檢查：心臟向左右擴(kuò)大，雙肺紋理增強(qiáng) 臨床診斷: (1)風(fēng)濕性心臟

23、病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考題： 1、臨床診斷全心功能衰竭的依據(jù)是什么？2、根據(jù)臨床特點(diǎn)，你認(rèn)為此病人有哪些病變？ 參考答案： 1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐臥位，心界向左擴(kuò)大，兩肺背部中、小水泡音，心尖部舒張期震顫，雷鳴樣舒張期雜音，級吹風(fēng)樣收縮期雜音。(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，劍突下5cm，質(zhì)韌，頸靜脈怒張，心界向右擴(kuò)大，肝、頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。 2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。病例摘要：男性，50歲，教師，因雙下肢麻木、疼痛伴發(fā)熱二天入院。患者有風(fēng)濕病史三十余年，因心慌氣喘三年，診斷為風(fēng)心、二尖瓣雙病變，于四年前行二尖瓣置換術(shù)。入院檢查：心臟擴(kuò)

24、大，心尖區(qū)舒張期雜音III級，死亡前夜，氣急加重，出冷汗，咳出粉紅色泡沫狀痰，心電圖示房顫。以后神智不清，血壓下降，出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效而死亡。分析題：1、患者有風(fēng)濕病史三十余年，心慌氣喘三年，推測此時(shí)病人心及肺臟已發(fā)生哪些變化？2、入院前二天出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，說明可能出現(xiàn)什么病變？怎樣發(fā)生的？3、臨終前，患者有氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰與上述病變有何 關(guān)系？參考答案：1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化2、瓣膜贅生物形成并脫落導(dǎo)致下肢血管內(nèi)栓塞出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，神智不清與腦栓塞有關(guān)。3、缺氧、心力衰竭表現(xiàn)為氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰。病史摘要 死者，男，57歲。10年前起常感頭昏頭痛

25、。當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓在200/100mmHg左右。經(jīng)休息、治療情況好轉(zhuǎn)。5年前又出現(xiàn)記憶力減退、心悸等病癥，雖經(jīng)治療，效果不佳。近1年來出現(xiàn)勞動(dòng)后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近4月來又感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動(dòng)，皮膚漸變黑、感覺消失。入院行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，搶救無效死亡。 尸檢摘要? 心臟體積增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳頭肌及肉柱增粗。四個(gè)心腔均擴(kuò)張，尤以左心室和左心房腔擴(kuò)張明顯。光鏡見左心室肌纖維增粗、變長、細(xì)胞核拉長、染色深。主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈環(huán)、右下肢脛前動(dòng)脈內(nèi)膜面均見散在的灰黃*色或灰白色斑塊隆起。右脛前動(dòng)脈管腔內(nèi)有

26、一灰黃*色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見局部肺組織實(shí)變，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生伴含鐵血黃素沉著。肝大，重1800克，切面紅、黃相同，似檳榔。光鏡見肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張充血、出血，該區(qū)肝細(xì)胞數(shù)量減少，體積縮小。小葉周圍邊局部肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)圓形空泡。腎腫大，色淡紅。切面實(shí)質(zhì)增厚，混濁無光。光鏡見腎，近曲小管增大管腔狹窄而不規(guī)那么，上皮細(xì)胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內(nèi)可見多數(shù)紅色細(xì)小顆粒，核居中央。脾淤血體積增大，光鏡見脾小體數(shù)目減少，脾中央動(dòng)脈管壁增厚，均質(zhì)紅染，管腔狹小、

27、閉塞。紅髓擴(kuò)張、充血、纖維組織增生，其內(nèi)可見含鐵血黃素沉積。右足背皮膚枯燥、皺縮、發(fā)黑、與健康皮膚分界清。腦重1180克、腦溝加深，腦回變窄。 討論結(jié)合上述病史及尸檢發(fā)現(xiàn) 1、哪些臟器發(fā)生了什么病變即作出診斷？其發(fā)生原因各為什么？ 2、各臟器病變有何聯(lián)系請用箭頭聯(lián)系？病理解剖診斷 1高血壓性心臟病失代償期 1全心肥大 2慢性肺淤血 3慢性肝淤血 4慢性脾淤血 5脾中央動(dòng)脈玻變 6腎小管上皮細(xì)胞水腫2動(dòng)脈粥樣硬化癥 1主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及右下肢動(dòng)脈粥樣硬化 2右脛前動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，右足干性壞疽3腦萎縮 病史摘要 患者，男，23歲，醫(yī)務(wù)工作者，年7月1日入院。7月3 日死亡。主訴：右足拇跌傷

28、化膿數(shù)天，畏寒發(fā)燒二天。入院前數(shù)天右足拇趾跌傷感染化膿，在未麻*醉下用酒精燒灼的小刀自行切開引流。入院前二天即感畏寒發(fā)燒，局部疼痛加劇，入院當(dāng)天被同宿舍職工發(fā)現(xiàn)高燒臥床，神志不清，急診入院。 體格檢查：體溫39.5，脈搏130次/min，呼吸40次/min，血壓80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齊，雙肺有較多濕啰音，腹軟，肝脾未捫及。全身皮膚有多數(shù)瘀斑，散在各處，右小腿下部發(fā)紅腫脹，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞3.51012/L，白細(xì)胞25.0109/L，分類計(jì)數(shù)：嗜中性粒細(xì)胞0.75，單核細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素，輸血二次，局部切

29、開引流。入院后12小時(shí)血壓下降，處于休克狀態(tài)，病情持續(xù)惡化，經(jīng)多方搶救無效，病員于入院后第三日死亡。 尸檢摘要 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，軀干上半部有多數(shù)皮下瘀斑散在，雙膝關(guān)節(jié)有大片瘀斑，右下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)下有外科切開引流切口，從足底向上24cm，皮膚呈彌漫性紅腫。拇趾外側(cè)有一1.5cm之外傷創(chuàng)口，外表有膿性滲出物覆蓋。 雙肺上葉后份及胸壁有灶性纖維性粘連。雙肺重量增加，廣泛充血、變實(shí)，有多數(shù)大小不等的出血區(qū)及多數(shù)灰黃*色粟粒大的膿腫，切面肺普遍充血，有多數(shù)出血性梗死灶伴小膿腫形成。雙肺上葉有硬結(jié)性病灶，右上葉硬結(jié)內(nèi)有一0.8cm大之空洞，鏡下見空洞壁由類上皮細(xì)胞，朗漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞

30、構(gòu)成，近腔面有干酪樣壞死，抗酸染色查見少許結(jié)核桿菌。 全身內(nèi)臟器官明顯充血，心、肝、腎、腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性，心外膜、消化道壁、腎上腺、脾臟有散在出血點(diǎn)。 在肺及大隱靜脈血管內(nèi)均找到革蘭陽性鏈球菌及葡萄球菌。 分析討論1死者生前患有那些疾病病變？ 2這些疾病病變是如何發(fā)生、開展的？3通過討論，請歸納出炎癥的結(jié)局有哪些，本例屬于何類結(jié)局？ 一、病理解剖診斷 一膿毒血癥 1右拇趾急性化膿性炎外傷創(chuàng)口長1.5cm。 2右小腿急性蜂窩織炎，右踝內(nèi)下手術(shù)切口。 3雙肺多數(shù)出血性梗死，細(xì)菌性栓塞伴膿腫形成敗血性梗死。 4軀干、雙膝多數(shù)性瘀斑。 5心外膜、消化道壁、腎上腺、脾等臟器散在出血點(diǎn)。 6全身臟器充血，心

31、、肝、腎、腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性。 7肺和大隱靜脈內(nèi)查見鏈球菌和葡萄球菌 二雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核病，右肺上葉空洞形成；雙肺上葉后份陳舊性胸膜炎。 二、死亡原因：呼吸循環(huán)衰竭。 病史摘要：1.女性，55歲，上呼吸道感染后出現(xiàn)流鼻涕、眼淚等漿液性卡他性炎癥病癥。 分析題：1、請問何為卡他？2、何為漿液性炎？3、漿液性炎的好發(fā)部位及其結(jié)局？參考答案：1、卡他：是指滲出物和分泌物沿粘膜外表順勢下流的意思。2、漿液性炎：以漿液滲出為特征，漿液性滲出物以血漿成分為主，含有3%-5%蛋白，主要為白蛋白，有少量中性粒細(xì)胞和纖維素。3、漿液性炎好發(fā)部位：漿液性炎常發(fā)生于粘膜、漿膜和疏松結(jié)締組織。4、漿液性炎的結(jié)局：漿液性炎

32、一般較輕，易于消退。但如果滲出物過多可導(dǎo)致嚴(yán)重后果病例摘要：男性，42歲，慢性闌尾炎患者，突發(fā)性右下腹部疼痛，行闌尾切除術(shù)。病理學(xué)檢查：闌尾腫脹，漿膜面充血，可見黃白色滲出物。闌尾腔內(nèi)充滿膿液。分析題：請問該闌尾發(fā)生了什么性質(zhì)的炎癥？其鏡下的病理變化是什么？參考答案：1、該闌尾發(fā)生了化膿性炎癥蜂窩織炎性闌尾炎2、鏡下的病理變化是：闌尾壁各層均見大量中性粒細(xì)胞彌漫性浸潤，并有炎性充血、水腫及纖維素滲出。漿膜面為滲出的纖維素和中性粒細(xì)胞覆蓋，即有闌尾周圍炎和局限性腹膜炎。闌尾腔內(nèi)見膿性滲出。此外，該闌尾亦可見纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤等慢性炎癥的病理變化。 病例摘要：男性，13歲，發(fā)燒、咳嗽，診斷

33、為小葉性肺炎，雖經(jīng)抗炎治療，但體溫不降，皮膚粘膜出現(xiàn)多發(fā)性出血點(diǎn)及肝脾腫大。分析題：1、請問小葉性肺炎為何種性質(zhì)的炎癥？2、其病理變化是什么？3、病人為何出現(xiàn)皮膚粘膜多發(fā)性出血點(diǎn)及肝脾腫大？參考答案：1、小葉性肺炎為化膿性炎癥。2、小葉性肺炎的病理變化為：肺組織內(nèi)散在一些以細(xì)支氣管為中心的肺組織化膿性炎。3、皮膚粘膜多發(fā)性出血點(diǎn)及肝脾腫大的出現(xiàn)，說明病人病情惡化，細(xì)菌入血大量繁殖并產(chǎn)生毒素，即合并了敗血癥。病例摘要：女性，4歲，因發(fā)燒，頭痛和出現(xiàn)腦膜刺激癥，被診斷為流行性腦脊髓膜炎。分析題：1、流行性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)是什么？2、化膿性炎癥可分為幾種類型？其各自特點(diǎn)是什么？參考答案：1、流行

34、性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)是化膿性炎。化膿性炎的特點(diǎn)是中性粒細(xì)胞滲出為主，伴有不同程度的組織壞死和膿液形成。膿液由液化壞死組織、膿細(xì)胞、細(xì)菌和少量漿液組成。2、化膿性炎癥可分為三種類型外表化膿和積膿：外表化膿指的是粘膜和漿膜的化膿性炎，深部組織無明顯中性粒細(xì)胞浸潤。積膿指的是漿膜腔或內(nèi)臟空腔的被復(fù)粘膜化膿。 蜂窩織炎：疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎。好發(fā)于皮膚、肌肉、闌尾。主要由溶血性鏈球菌引起。表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織中大量中性粒 細(xì)胞彌漫性浸潤。膿腫：局限性的化膿性炎癥，伴有組織壞死、溶解，形成充滿膿液的腔。好發(fā)于皮下和內(nèi)臟。主要由金黃*色葡萄球菌引起。如癤或癰。 病例摘要：男性，40歲，頸部患“癤，

35、紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫開展至手掌大，體溫38，局部手術(shù)切開引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39.5，WBC計(jì)數(shù)21.0109/L。思考題：用所學(xué)的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現(xiàn)？參考答案：1、炎癥局部臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。炎癥全身反響：發(fā)熱39，白細(xì)胞改變，21.0109/L。2、敗血癥：切開細(xì)菌入血、惡寒、高熱、頭痛、肝脾大、體溫39、輕度黃疸。病例摘要：女性，36歲，腹痛、腹瀉，最初為稀便，以后為粘液膿血便，偶見片狀灰白色膜狀物排出。病人有里急后重感。分析題：1、病人患的是什么病？2、臨床表現(xiàn)與病理變化有無聯(lián)系？3、病

36、人大便內(nèi)為何出現(xiàn)灰白色膜狀物？參考答案：1、病人患的是細(xì)菌性痢疾。2、其臨床表現(xiàn)與病理變化的聯(lián)系是：病變初期是急性卡他性炎，臨床表 現(xiàn)為稀便。以后是纖維素性炎，臨床表現(xiàn)為粘液膿血便。由于炎癥刺激直腸壁內(nèi)的神經(jīng)末梢及肛門擴(kuò)約肌，導(dǎo)致病人出現(xiàn)里急后重感。3、大便內(nèi)的灰白色膜狀物為偽膜。偽膜性炎是發(fā)生于粘膜的纖維素性炎。 病例摘要：男性，28歲，突然出現(xiàn)黃疸和昏迷，三天后死亡。尸體解剖證實(shí)為急性重癥肝炎。分析題：1、急性重癥肝炎的病變性質(zhì)是什么？2、肝臟有何改變？3、其臨床表現(xiàn)與病理變化有無聯(lián)系？參考答案：1、急性重癥肝炎的病變性質(zhì)是變質(zhì)性炎癥。2、其肝臟的改變：彌漫性大片肝細(xì)胞壞死，僅小葉周邊殘留

37、少數(shù)變性的肝細(xì)胞?？梢娏馨图?xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤及出血。肝體積變小，切面呈紅色或黃*色。3、其臨床表現(xiàn)與病理變化的聯(lián)系：由于大量肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致 膽紅素大量入血而引起黃疸。 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。 病例摘要：女性，61歲，因手部外傷后感染，局部出現(xiàn)紅最初為鮮紅，以后變?yōu)榘导t、腫、熱、痛、功能障礙。分析題：病人手部出現(xiàn)這些表現(xiàn)的病理學(xué)根底是什么？參考答案：炎癥的局部表現(xiàn)為以下五大特征：1、紅：最初的鮮紅色為動(dòng)脈性充血，以后的暗紅色為靜脈性充血。2、腫：主要為炎性水腫及充血和滲出。3、熱：動(dòng)脈性充血時(shí)血流量增加，血流速度加快。4、痛：炎癥介質(zhì)的刺激前列腺素、緩激肽；組織水腫， 張力增加，牽拉神

38、經(jīng)末梢。5、功能障礙：組織損傷，滲 出壓迫及疼痛。 病例摘要：患者 男 56歲 養(yǎng)路工人。頸部包塊一月。一月前，家人發(fā)現(xiàn)其左頸部稍隆起，捫之有葫豆大結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無紅、熱現(xiàn)象，無壓痛，未引起足夠重視。一月中結(jié)節(jié)逐漸長大至33cm，仍不紅，無壓痛。分析題：1.該患者左頸部可能發(fā)生哪些性質(zhì)的病變？2.可以做何種檢查以確定診斷？3.這些病變的鏡下特點(diǎn)是什么？1.炎癥：淋巴結(jié)炎癥，結(jié)核，腫瘤原發(fā)惡性淋巴瘤,轉(zhuǎn)移性癌2.活組織檢查.3.詳見理論技術(shù)版塊相應(yīng)內(nèi)容。病例摘要高某，女，15歲。1年前開始出現(xiàn)左大腿間歇性隱痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛伴局部腫脹。半年前不慎跌倒，左下肢不能活動(dòng)。體檢：左大腿關(guān)節(jié)上方紡錘

39、錘形腫脹。X線檢察診斷為左股骨下段骨質(zhì)溶解，病理性骨折。經(jīng)牽引治療無效，行截肢術(shù)。病理檢查，左股骨下段骨皮質(zhì)和骨髓腔大局部破壞，代之以灰紅色、魚肉樣組織，鏡檢腫瘤細(xì)胞圓形、梭形、多邊形。核大深染，核分裂象多見。細(xì)胞彌漫分布，血管豐富，可見片狀或小梁狀骨樣組織。患者截肢后愈合出院并予隨訪。出院后4個(gè)月出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血，實(shí)驗(yàn)室檢查血清堿性磷酸酶升高，截肢局部無異常。分析題：1、本例左大腿腫塊屬什么性質(zhì)病變？請根據(jù)病理特點(diǎn)做出診斷。2、局部疼痛和病理性骨折是怎樣發(fā)生的？截肢術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血又如何解釋？參考答案：1、屬腫瘤性病變。骨肉瘤伴肺轉(zhuǎn)移。2、腫瘤浸潤神經(jīng)致疼痛。破壞皮質(zhì)骨致

40、病理性骨折。截肢術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，引起胸痛、咳嗽、咯血。 病史摘要患者，男，41歲，農(nóng)民。因上腹部疼痛5月，持續(xù)全腹脹痛3月，加重20天人院。入院前5月飯后發(fā)生心前區(qū)針刺樣痛或隱痛，每次持續(xù)半小時(shí)，伴畏寒。此后食欲下降，全身無力，仍能堅(jiān)持勞動(dòng)。3月前腹痛轉(zhuǎn)至全腹，食欲更差，咳嗽，咳膿痰，頭痛。20多天前自覺腹脹，不能進(jìn)食，臥床不起。近2、3天噯氣、嘔吐咖啡色液，每天10+ 次，每次4ml5ml，病后明顯消瘦，過去史無特殊。體格檢查：全身情況差，慢性重病容，消瘦，左鎖骨上捫及淋巴結(jié)，約黃豆大，中等硬，無壓痛，活動(dòng)。心肺-。腹部膨隆，蛙腹?fàn)?。腹壁靜脈可見，腹式呼吸減弱。右上腹肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)，捫及

41、蠶豆大之皮下結(jié)節(jié)2個(gè)，活動(dòng)，中等硬，輕壓痛。腹軟，輕壓痛，肝脾均未捫及，肝上界在鎖骨中線第五助間，明顯腹水征。余無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞1.891012/L、血紅蛋白86g/L、白細(xì)胞31.3 109/ L，嗜中性粒細(xì)胞0.84，單核細(xì)胞0.05，嗜酸性粒細(xì)胞0.02，嗜鹼性粒細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞0.07。尿常規(guī)：膿細(xì) 胞及白細(xì)胞少許，顆粒管型、蠟樣管型及紅細(xì)胞管型查見。腹水白細(xì)胞0.66106/L，紅細(xì)胞5.1106/L，嗜中性粒細(xì)胞0.29，淋巴細(xì)胞0.71，蛋白34.1g/L，Rivalta試驗(yàn)+，細(xì)菌培養(yǎng)-。人院后給予抗感染和支持療法、放腹水等，患者直不能進(jìn)食，不斷嘔咖啡色

42、液，日益衰竭死亡。尸檢摘要死者全身營養(yǎng)差，左鎖骨上淋巴結(jié)長大，腹部膨隆。腹腔內(nèi)有黃*色混濁液3330ml，大網(wǎng)膜與胃、橫結(jié)腸粘連成一硬條，外表有灰白結(jié)節(jié)，腸系膜和腹膜粗糙，有灰白色結(jié)節(jié)和纖維蛋白，腹腔臟器和腹壁間有纖維性粘連。胃小彎后壁有一10cm7cm2cm大之腫瘤，外表上下不平，有潰瘍形成，并穿破至小網(wǎng)膜囊內(nèi)。鏡檢腫瘤排列成索狀，瘤細(xì)胞大小不等，胞漿少，核大深染，分裂象可見。間質(zhì)多少不等。腫瘤侵及漿膜層。胃小彎、腸系膜、左鎖骨上等處淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜及腹膜均有上述腫瘤轉(zhuǎn)移。肝外表及切面均有灰白色結(jié)節(jié)，鏡下亦為上述腫瘤，周圍肝細(xì)胞受壓萎縮。雙肺水腫，后份變實(shí)，鏡下見支氣管及周圍肺泡內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞

43、浸潤。腎小管上皮水腫。腸腔內(nèi)有蛔蟲及鞭蟲。討論1患者所患疾病及診斷依據(jù)。2疾病發(fā)生開展過程及相互關(guān)系。3患者死亡原因。一、病理解剖診斷一潰瘍型胃癌伴淋巴道、血道和種植轉(zhuǎn)移。1胃小彎后壁潰瘍型胃癌穿破至小網(wǎng)膜囊。2胃小彎、腸系膜、左鎖骨上淋巴結(jié)胃癌轉(zhuǎn)移。3大網(wǎng)膜胃癌轉(zhuǎn)移。4肝胃癌轉(zhuǎn)移。二雙肺小葉性肺炎三腎小管上皮細(xì)胞水腫四腸道蛔蟲和鞭蟲二、死亡原因：全身衰竭病史摘要：患者，男，61歲，工人。因上腹隱痛一年余，加重伴頭昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛與進(jìn)食無關(guān)，曾在院外服中藥治療效果不佳，疼痛加重，并進(jìn)行性消瘦。體格檢查：體溫370C，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓130/70mmH

44、g。消瘦，嚴(yán)重貧血貌。腹部稍飽滿，上腹軟，明顯壓痛，未捫及包塊。肝在肋下2cm。余無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞1.921012/L，血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞4.1109/L，嗜中性粒細(xì)胞0.88，淋巴0.10，單核細(xì)胞0.02。糞：隱血試驗(yàn)陽性。X線鋇餐：胃內(nèi)有大小不等充盈缺損及龕影?？紤]：胃小彎有大潰瘍。入院后給予止血、抗感染、輸血、輸液及其它對癥處理，病情無好轉(zhuǎn)。入院第五天反復(fù)嘔吐咖啡色液體并出現(xiàn)鞏膜黃染，貧血加重，意識模糊，病情繼續(xù)惡化，終因全身衰竭死亡。 尸檢摘要 死者發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，全身皮膚、黏膜、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙下肢踝部有凹陷性水腫。腹腔積草黃*色澄清液約20

45、00ml，胸腔積少量草黃*色澄清液。各內(nèi)臟檢查 主要發(fā)現(xiàn)如下： 胃 胃小彎距幽門2cm處，黏膜面有一個(gè)形態(tài)不規(guī)那么的巨形潰瘍，面積約6cm5cm。潰瘍深達(dá)肌層，底部凹凸不平，邊緣隆起呈結(jié)節(jié)狀。潰瘍周圍胃壁增厚、變硬。病變向胃竇、幽門及括約肌蔓延。鏡檢：潰瘍的邊緣及底部有大量異常細(xì)胞，該細(xì)胞體積較大，呈柱狀，胞漿豐富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象較多見。這些異常細(xì)胞多排列成形狀不一，大小不等的腺腔，被數(shù)量不等的纖維組織所分隔，少數(shù)那么作片狀浸潤，同時(shí)肌層被破壞。另外異常細(xì)胞區(qū)域周圍胃黏膜及其它部胃黏膜與腺體均有腸上皮化生，尤以靠近細(xì)胞團(tuán)邊緣局部為明顯。 十二指腸 上部及降部腸壁增厚，黏膜隆起，外

46、表呈顆粒狀。鏡檢：腸壁各層均見與胃內(nèi)形態(tài)相同的異常細(xì)胞浸潤，尤以黏膜下層及肌層為重。有處見肌層完全被異常細(xì)胞所破壞，并侵及漿膜，累及胰腺。 胃小彎及幽門下淋巴結(jié)腫大，體積約黃豆至蠶豆大，有的互相融合，切面灰黃*色。鏡檢：淋巴結(jié)內(nèi)有大量上述的異常細(xì)胞。 胰腺 胰頭體積增大，質(zhì)較硬，切面胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有灰白色斑點(diǎn)和條紋散在。鏡檢：胰頭實(shí)質(zhì)內(nèi)有上述異常細(xì)胞浸潤，其它部位未見異常。 膽道 膽總管及乏特氏壺腹內(nèi)腫塊形成，呈灰白色，局部外表染有膽汁。腫塊幾乎將管腔完全堵塞。鏡檢：腫塊由上述異常細(xì)胞組成，其形態(tài)與胃內(nèi)所見者相一致。 肝臟 重1300g，外表光滑，呈淺黃綠色，有多個(gè)圓形的結(jié)節(jié)，切面顏色與外表相同，

47、結(jié)節(jié)為灰白色，周界清楚。鏡檢：肝細(xì)胞漿及毛細(xì)膽管和小膽管內(nèi)有較多的膽汁淤積。膽汁淤積明顯區(qū)域，肝細(xì)胞顯變性壞死。結(jié)節(jié)為上述異常細(xì)胞。 門靜脈血管內(nèi)有巨大血栓形成，管腔幾乎被完全堵塞，其長度上至肝門，下至腸系膜上靜脈約0.5cm，腸系膜下靜脈約1cm。血栓局部區(qū)域與管壁粘連。鏡檢：大體上所見血栓于鏡下見為混合血栓，其中未見雜有上述異常細(xì)胞。 膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)腫大，體積約玉米至蠶豆大。鏡檢：淋巴結(jié)組織被破壞，有大量上述異常細(xì)胞。 討論： 1 診斷及診斷依據(jù)。 2 疾病的發(fā)生開展過程。 3 各臟器病變的關(guān)系。 4 死亡原因。 一、病理解剖診斷 一潰瘍型胃癌伴淋巴道和血道轉(zhuǎn)移 1胃小彎竇部潰

48、瘍型胃癌。 2胃小彎幽門下淋巴結(jié)、膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。 3肝、胰、膽總管及十二指腸癌轉(zhuǎn)移。 二門靜脈混合血栓形成 三其他 1全身皮膚、粘膜、鞏膜黃染。 2雙下肢水腫。 3腹腔積液。 二、死亡原因：全身衰竭 病例摘要：某患者，女性，54歲，慢性胃病18年，最近發(fā)現(xiàn)腹 部包塊，消瘦貧血，腹脹，查體左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門部潰瘍與灰白色半透明膠凍狀物質(zhì)，顯微鏡下見到印戒狀細(xì)胞。分析題：請做出診斷并試述其病變可能的擴(kuò)散。參考答案：診斷：胃粘液性腺癌?？赡艿臄U(kuò)散：(1)直接蔓延瘤細(xì)胞連續(xù)不斷地沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣侵入并破壞領(lǐng)近正常器官或組織。(2)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞從原

49、發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處而繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同類型的腫瘤，這個(gè)過程稱為轉(zhuǎn)移。常見的轉(zhuǎn)移途徑：淋巴道轉(zhuǎn)移：通常先轉(zhuǎn)移到局部引流區(qū)淋巴結(jié)，如胃及周圍淋巴結(jié)，再向遠(yuǎn)處如左鎖骨上淋巴結(jié)，最終經(jīng)胸導(dǎo)管入血。血道轉(zhuǎn)移：最容易轉(zhuǎn)移到肝，其次是肺、骨及腦。種植性轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞浸潤至胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有時(shí)在卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱Krukenberg瘤。病史摘要：某女，38歲，上腹部隱痛2年余，經(jīng)胃鏡、鋇餐等檢查為淺表性胃炎。近半年來腹部疼痛加劇，經(jīng)常嘔吐，食欲極差。近半個(gè)月來出現(xiàn)低熱而收入住院。 體檢：消瘦，面色蒼白，體溫378，脈搏80次min，血壓13.

50、310.7kPa(10080mmHg)，兩側(cè)頸部、左鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大，兩肺可聞及濕噦音。肝大，臍下兩指。 生化檢查：血紅蛋白90g/L，血漿總蛋白42g/L，白蛋白14g/L。 胸透：雙側(cè)肺葉上可見大量直徑13cm大的致密陰影，邊界清楚。 B超：肝組織上有數(shù)個(gè)直徑2cm左右的結(jié)節(jié)，邊界清楚。 入院后經(jīng)抗感染、抗結(jié)核治療均不見好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)低熱。半小時(shí)前排黑色大便，嘔吐大量鮮血，昏迷，經(jīng)搶救無效，死亡。 尸檢摘要：胸腹腔內(nèi)分別有500ml及600ml淡黃*色澄清液體，雙側(cè)肺葉外表可見數(shù)個(gè)直徑2cm大小灰白色腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚。胃賁門處有一4cm4cm5cm腫塊，灰白色，質(zhì)硬，沿胃壁浸潤生

51、長，外表有潰瘍，出血。胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，切面灰白色。肝大，外表可見數(shù)個(gè)lcmlcm2cm的灰白色腫塊，質(zhì)硬，與周圍組織界限清楚。腹膜外表較粗糙，可見數(shù)個(gè)直徑0.5lcm的結(jié)節(jié)，灰白色。 鏡下觀：胃部腫瘤細(xì)胞形成大小不等，形態(tài)不一的腺腔樣結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞多層，排列不規(guī)那么，失去極向，核大小不一，核分裂象多見。胃周圍、頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)消失，代之以與胃部腫塊相同的組織。肺部、肝部腫塊及腹膜上結(jié)節(jié)的鏡下結(jié)構(gòu)亦與胃部腫塊結(jié)構(gòu)相同。 分析題：1本例的病理診斷是什么?直接死亡原因是什么?2如何解釋患者出現(xiàn)的臨床病癥? 3肺部及肝部的腫塊是什么?如何鑒別 原發(fā)性腫

52、瘤和繼發(fā)性腫瘤?4腹膜上的結(jié)節(jié)是如何形成的?參考答案： 1從尸體解剖的結(jié)果不難看出，本例的病理診斷為胃賁門部高分化腺癌，肉眼為潰瘍型。該腫瘤已開展到晚期，已有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(胃周圍、頸部、鎖骨上、腋窩)及血道轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于腫瘤組織壞死、脫落、形成潰瘍，造成大血管破裂出血。 2患者上腹部隱痛已2年余，但以往胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，這是由于腫瘤早期體積較小，常不引起明顯的形態(tài)學(xué)改變，加之患者年齡較輕，腫瘤的部位又在賁門部(胃部腫瘤好發(fā)于小彎側(cè)及胃竇部，賁門部較少見)，因此，在檢查時(shí)往往被忽略。隨著腫瘤逐漸長大，腹部疼痛加劇。賁

53、門是胃的入口處，腫塊的形成造成賁門部的狹窄，使食物經(jīng)過受阻，患者出現(xiàn)嘔吐及食欲減退等病癥。癌早期易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)在腫瘤周圍淋巴結(jié)，然后由近及遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，胃癌晚期，癌細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。局部轉(zhuǎn)移的幾個(gè)淋巴結(jié)可相互融合成團(tuán)塊，因此，患者在頸部、鎖骨上、腋窩可觸及腫大的淋巴結(jié)。惡性腫瘤，由于其分化不成熟，生長迅速，浸潤破壞組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，因此，腫瘤除引起局部的壓迫和阻塞病癥外，還可引起其他病癥。如患者表現(xiàn)有持續(xù)的上腹部疼痛，這是由于腫瘤生長較快，浸潤、壓迫或牽拉局部神經(jīng)而引起；腫瘤細(xì)胞一些特殊的合成產(chǎn)物、組織的壞死、合并感染等均可引起發(fā)熱；惡性腫瘤細(xì)

54、胞由于生長速度快，其中心部的組織往往由于營養(yǎng)供給缺乏而發(fā)生壞死，壞死組織脫落后形成潰瘍、出血。另外，惡性腫瘤晚期，患者常出現(xiàn)惡病質(zhì)?；颊哂捎谶M(jìn)食減少、出血、感染、發(fā)熱、睡眠缺乏等原因，以及腫瘤壞死物所產(chǎn)生的毒素等引起代謝紊亂，消耗機(jī)體大量營養(yǎng)物質(zhì)，患者表現(xiàn)極度消瘦、無力、貧血、血漿蛋白減少。 3瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個(gè)過程稱為轉(zhuǎn)移，所形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤。本例中，肺及肝部腫瘤的組織類型與胃原發(fā)性腫瘤相同，因此，應(yīng)分別稱為肺轉(zhuǎn)移性胃癌及肝轉(zhuǎn)移性胃癌。很顯然，這兩個(gè)部位的腫瘤是經(jīng)血道轉(zhuǎn)移來的。腫瘤栓子常來自于靜脈，由于靜脈

55、管壁較薄，壓力較低，腫瘤細(xì)胞容易進(jìn)入。腫瘤栓子的運(yùn)行途徑與血栓栓塞的途徑相同，胃腸道的腫瘤栓子首先進(jìn)入門靜脈，因此胃部腫瘤首先轉(zhuǎn)移到肝臟，之后可轉(zhuǎn)移到肺和其他臟器。 原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤的鑒別有以下 幾點(diǎn)：轉(zhuǎn)移瘤往往體積較小，呈圓形，與周圍組織界限清楚；轉(zhuǎn)移瘤往往是多發(fā)，有多個(gè)小病灶；轉(zhuǎn)移瘤常分布于所轉(zhuǎn)移器官的外表；轉(zhuǎn)移瘤的組織學(xué)與原發(fā)瘤是完全一致的。以上四條中是最重要的，因各個(gè)器官的原發(fā)性腫瘤中也有很多種類型，那些彌散型的原發(fā)性腫瘤即與轉(zhuǎn)移瘤不易區(qū)分。 4在腫瘤的轉(zhuǎn)移方式中我們還提到過種植性轉(zhuǎn)移，即體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官外表時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落并像播種一樣種植在體腔和體腔內(nèi)各器官的外表，

56、形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤，此種轉(zhuǎn)移多見于腹腔器官的惡性腫瘤。本例中腹膜上的結(jié)節(jié)經(jīng)鏡檢證實(shí)為腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。當(dāng)然，肝臟外表的轉(zhuǎn)移瘤可能局部是由血道轉(zhuǎn)移來的，局部是由種植轉(zhuǎn)移引起的?；颊吒骨恢邪l(fā)現(xiàn)有600m1積液，這是由于腹膜下淋巴管或毛細(xì)血管被癌栓阻塞，或者是漿膜受到腫瘤細(xì)胞的刺激后毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)而使?jié)B出增多所致。 病例分析王某，女性，36歲，上腹部隱痛3年余，1年前腹痛加劇，經(jīng)常嘔吐，兩個(gè)月來，面部及手足浮腫，尤以左上肢顯著，尿量減少，食欲極差。半小時(shí)前，排黑色大便，嘔吐大量鮮血，突然昏倒而急診入院。體檢：消瘦，面色蒼白，四肢厥冷，血壓60/40mmHg，心音快而弱。兩側(cè)頸部、

57、左鎖骨上及腋下淋巴結(jié)顯著腫大，血紅蛋白85g/L，血漿總蛋白42g/L，白蛋白14g/L。搶救無效死亡。尸檢：左上肢極度水腫，兩下肢及背部也見水腫。胸腹腔內(nèi)分別有1000ml及500ml淡黃*色澄清液體。胃小彎幽門區(qū)4cmX3cmX5cm腫塊，質(zhì)硬，外表潰瘍、出血。鏡檢為腺癌。胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)均見腺癌組織。肝腫大，淡黃*色，質(zhì)較軟，肝細(xì)胞內(nèi)充滿圓形空泡，核被擠在一側(cè)。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)充滿粉紅色顆粒。分析題：1、病人入院時(shí)的情況說明什么？是什么原因引起？2、本例水腫與積水的原因是什么？肝臟與腎臟有何病變？分析其原因。3、試按疾病開展過程寫出病理診斷。參考答案：1、惡病質(zhì)。嚴(yán)重消耗、

58、食欲極差、出血、感染、發(fā)熱、毒物吸收、疼痛等引起。2、水腫與積水的原因有：低蛋白血癥使血漿滲透壓降低、腫瘤細(xì)胞阻塞致淋巴回流受阻、尿少等。肝發(fā)生了脂肪變性，原因是營養(yǎng)不良、缺氧等；腎小管上皮細(xì)胞玻璃樣變性，原因是由原尿中重吸收蛋白質(zhì)。3、胃小彎幽門區(qū)潰瘍型腺癌，胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，水腫、胸腔積液、腹腔積液，惡病質(zhì)，肝脂肪變性，腎小管上皮細(xì)胞玻璃樣變性，消化道出血。 病例摘要：李某，男，46歲，因肩背部疼痛2月余，加重20天，發(fā)熱半個(gè)月入院。病初為 右肩部酸脹痛，不紅腫，伴輕度畏寒，針灸后疼痛緩解。但以后疼痛逐漸加重，且有時(shí)感到劍突下及右下腹疼痛，入院前1個(gè)月開始食欲下降，體重

59、逐漸減輕。17年前患肝炎。體檢：雙腋下捫及黃豆和蠶豆大小淋巴結(jié)數(shù)個(gè)。肝區(qū)有壓痛，血清堿性磷酸酶5.5U/L，甲胎蛋白(-)，胸部X線透視右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)稍受限，超聲波檢查肝大，肝內(nèi)有多個(gè)小液平段，疑為膽囊疾患及多發(fā)性肝膿腫。肝穿未見癌細(xì)胞，腹腔穿刺獲血性腹水，查見癌細(xì)胞，次日X線攝片兩肺多數(shù)不等結(jié)節(jié)狀陰影。 分析題：1、本例診斷是什么？依據(jù)何在？并據(jù)X線檢查推測肺部為何病變。2、病人肩背部疼痛說明什么？其發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、診斷：胃癌、肺轉(zhuǎn)移；肝膿腫；診斷依據(jù)：病人有劍突下疼痛，食欲下降，體重減輕，腹腔穿刺液為血性，檢出癌細(xì)胞。X線檢查兩肺多數(shù)不等結(jié)節(jié)狀陰影病人有肩背部疼痛，畏寒發(fā)熱

60、，食欲下降，體重減輕，胸部X線透視右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)稍受限，超聲波檢查肝大，肝內(nèi)有多個(gè)小液平段。 肺部病變：胃癌肺轉(zhuǎn)移。2、肝膿腫刺激膈肌，引起右肩部牽涉痛。 病例摘要：患者，女，23歲，學(xué)生。4年前出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，干活易累，走路快時(shí)出現(xiàn)心跳氣短。10天前出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛。體溫38.1，脈搏140次/分，血壓110/70mmHg。急性病容、全身皮膚有多處出血斑及出血點(diǎn)。兩側(cè)扁桃體腫大，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，肝下緣位于右鎖骨中線肋下2.5cm處，脾未觸及，腎區(qū)叩壓痛(+)，兩下肢水腫，血WBC9.8X109/L,中性粒細(xì)胞0.84，淋巴細(xì)胞0.16。分析題：1、分析該病的開展過程？2、試