骨折的微創(chuàng)治療和加速康復(fù)課件

1、骨折的微創(chuàng)治療和加速康復(fù)主講： 遲建光 主任 萊州市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷一科LOGO歷史考證1902年在埃及 Naga ed Der出土的木乃伊中發(fā)現(xiàn)了最早骨折治療證據(jù)（公元前300年）公元100年，阿拉伯外科醫(yī)生 El Zahrawi 發(fā)明了用面粉和蛋清包裹患肢的方法。1852年，荷蘭醫(yī)生Mathijsen開始使用石膏繃帶對患肢進行固定公元130200年，在Galen早期著作中出現(xiàn)了對骨折進行牽引治療的描述。19世紀(jì)中葉開始對骨折進行持續(xù)的牽引治療。LOGO歷史考證1767年，Gooch介紹了功能性支架。200年后，Sarmiento使用了石膏與支架相結(jié)合的治療方法，各種石膏材料和熱塑支架才開始在

2、臨床廣泛使用。在19世紀(jì)上半葉，骨科手術(shù)總是擺脫不了感染的困擾，只有在極其良好的條件下，才能進行骨的手術(shù)。18281850年，歐美的Rodgers、Cheesman和Branger-Fraud等人開始用銀絲對肱骨和股骨進行縫合和環(huán)扎固定。隨著Pasteur物理消毒法的出現(xiàn)，1867年，Joseph Lister發(fā)明了化學(xué)消毒劑經(jīng)過20多年，外科無菌術(shù)得到了長足的發(fā)展，為骨科內(nèi)固定手術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造了基本的條件。1875年Franz Konig首次報道使用螺絲釘固定骨折。1886年Carl Hansmann在漢堡首次報道使用金屬接骨板螺絲釘固定骨折。1907年Albin Lambotte首次介紹了“

3、骨折接合術(shù)”（Osteosynthesis）這一新名詞。1907年Fritz Steinmann開始使用Steinmann釘治療骨折1927年Martin Kirschner開始使用Kirschner針（克氏針）治療骨折1931年Fritz Konig出版了Operative Chirurgie der Knochenbrche一書LOGO骨折內(nèi)固定術(shù)年鑒1938年Robert Danis使用絲攻和皮質(zhì)骨螺絲釘對骨折進行加壓雙皮質(zhì)固定。1939年Gerhard Kntscher首次報道使用V形髓內(nèi)釘治療骨折，并在俄芬戰(zhàn)爭中大量使用。1941年三葉草形截面的Kntscher髓內(nèi)釘（梅花針）面世。

4、1942年Gerhard Kntscher出版了Technique of Intramedullary Nailing一書。1950年Robert Danis出版了骨折固定的理論和實踐LOGO骨折內(nèi)固定術(shù)年鑒 1958年瑞士AO小組成立 1960年AO首次提出骨折治療的四個基本原則LOGOAO/ASIF成立二十世紀(jì)四十年代末和五十年代，盡管在骨折內(nèi)固定領(lǐng)域出現(xiàn)一些優(yōu)秀的發(fā)明家和技術(shù)創(chuàng)新，但是對于如何進行手術(shù)治療并沒有標(biāo)準(zhǔn)的“法則”。大多數(shù)的長干骨和關(guān)節(jié)骨折往往由于骨折病、關(guān)節(jié)強直、畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和感染而導(dǎo)致病人肢體殘廢。 AO Arbeitsgemeinschaft fr Osteosyn

5、thesefragen /ASIF Association for the Study of Internal Fixation正是在這種歷史環(huán)境下應(yīng)運而生的。歷史里程碑1958年瑞士AO小組成立1959 在Davos建立研究所LOGOAO 原則，1958解剖復(fù)位堅強內(nèi)固定保護骨和軟組織血運早期主動活動 AO原則的出現(xiàn)，在當(dāng)時首次為骨折的治療確立了標(biāo)準(zhǔn)，獲得了相對較為滿意的臨床結(jié)果，所以被大多數(shù)骨科醫(yī)生所接受。AO早期原則LOGOM. Mller M . AllgwerH. Willenegger R. Schneider加壓堅強固定原理 由瑞士矯形外科和普外科醫(yī)生所組成的研究小組發(fā)現(xiàn)比較堅強

6、的骨折內(nèi)固定能使患者早期進行關(guān)節(jié)活動，縮短相應(yīng)的臥床時間，大大地降低了臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，更能促進患者肢體功能的完全恢復(fù)。于是AO提出了骨折片加壓固定的原理，確立了系統(tǒng)的骨折內(nèi)固定技術(shù)與方法。LOGO加壓堅強固定的問題 感染（包括骨與軟組織的感染） 內(nèi)固定失?。▋?nèi)固定物的松動、位移、脫出、斷裂等） 骨折不愈合 固定段骨質(zhì)疏松 去固定后再骨折仔細分析這些問題或失敗病例，大多數(shù)是節(jié)段粉碎性的骨折，尤其是如股骨等負(fù)重較大的肢體骨折。LOGO1991年，Gautier E、Perren SM等在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，即使使用彈性模量較小，應(yīng)力遮擋作用較小的塑料接骨板時，只要接骨板與骨面間存在較緊密的接觸

7、，同樣會造成接骨板下方骨皮質(zhì)的早期、暫時性的骨質(zhì)疏松所以目前認(rèn)為，堅強內(nèi)固定后接骨板下方的骨質(zhì)疏松并非單純歸因于應(yīng)力遮擋作用，而更多是與接骨板下方骨皮質(zhì)血供受擾有關(guān)。遭受長期應(yīng)力遮擋而發(fā)生骨丟失情況仍可以用傳統(tǒng)的Wolff定律來解釋。（Huiskes R-2000）加壓堅強固定的問題LOGO固定的穩(wěn)定性骨與軟組織的血運加壓堅強固定的問題LOGOBiology穩(wěn)定性生物性 Stability產(chǎn)生問題的原因LOGO在60年代70年代中后期，經(jīng)典的AO原則被廣泛應(yīng)用于臨床的骨折內(nèi)固定治療。雖然AO在成立之初便將保護骨與軟組織的血供作為第3條原則以引起治療者的注意。但是在當(dāng)時的臨床實踐中，大多數(shù)骨科醫(yī)

8、生過分追求骨折的解剖復(fù)位和固定的穩(wěn)定性，從而忽略了骨與軟組織血運的問題，導(dǎo)致了較多臨床并發(fā)癥的出現(xiàn)。這些并發(fā)癥基本上可以歸因于兩方面的因素： 骨及其周圍軟組織的生物環(huán)境 骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性問題原因分析LOGO加壓堅強固定 生物性固定AO專家提出BO理念LOGO生物性接骨術(shù)（BO）概念 近幾十年來，骨折內(nèi)固定逐漸從強調(diào)固定本身的機械力學(xué)特性向更加重視固定的生物學(xué)特性方向轉(zhuǎn)變。使用間接復(fù)位方式來降低手術(shù)創(chuàng)傷，比較彈性的固定方式并不強調(diào)精確的解剖復(fù)位，但能促進骨痂的形成。這種方法被稱為“生物性的內(nèi)固定”。LOGO堅強固定 / 絕對穩(wěn)定穩(wěn)定固定 / 相對穩(wěn)定LOGOAO 原則 2000復(fù)位及固定骨折部

9、位，根據(jù)損傷和骨折的具體情況進行穩(wěn)定的固定3. 謹(jǐn)慎操作以保證骨和軟組織有充足的血液供應(yīng)病人及手術(shù)部位可以進行早期安全的活動AO 原則 1958解剖復(fù)位 加壓堅強固定3. 保存軟組織及骨的血供早期安全無痛活動關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)外骨折LOGO軟組織層間隔 血運好LOGOMIPPO技術(shù)的提出1990年，德國漢諾威創(chuàng)傷中心的Krettek、Wenda和其他一些學(xué)者開始將股骨肌肉下放置接骨板進行內(nèi)固定的概念應(yīng)用于臨床治療，獲得了相當(dāng)好的骨愈合率，也就是目前最為流行的MIPPO（Minimal Invasive Percutaneous Plating Osteosynthesis）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)LO

10、GO內(nèi)固定器（Internal Fixator）的固定模式是目前認(rèn)為較為理想的用于MIPPO的內(nèi)植入物。實際上可以想象為是外固定支架的一種衍生變型。MIPPO技術(shù)的應(yīng)用LOGODCP/LC-DCP理論的發(fā)展引發(fā)了內(nèi)植物的革命LOGO帶鎖髓內(nèi)釘有限接觸動力加壓接骨板（LC-DCP）點狀接觸鋼板（PC-FIX）橋接鋼板（BP）鎖定加壓鋼板（LCP）微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)鋼板（LISS）外固定器不同構(gòu)型的內(nèi)固定物L(fēng)OGO生物學(xué)內(nèi)固定的特點彈性固定：骨折端存在微動，能刺激骨痂快速生長，短期內(nèi)完成或骨塊與主骨塊的連接避免骨壞死：內(nèi)固定物與骨之間無或少接觸，避免了鋼板下壓迫性骨壞死減少感染率：骨折部位及其周圍壞死組

11、織的減少，可大幅度降低感染率。降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)：內(nèi)固定不再以摩擦力固定，而是以內(nèi)夾板的方式固定。另外，內(nèi)固定不再象傳統(tǒng)鋼板只是放在骨折的張力側(cè)，彈性內(nèi)固定器可以放在骨折的任何一側(cè)。技術(shù) 間接復(fù)位間接復(fù)位最早由AO學(xué)者Mast等于1989年提出基本原理：常規(guī)切口進入骨折部后，不剝離骨膜，在骨膜外用器械或者鋼板和器械聯(lián)合應(yīng)用，牽引骨折的遠近兩端，使骨膜產(chǎn)生張力，借助骨膜和其他軟組織的梳理和擠壓，使骨折碎片得以復(fù)位，必要時可利用帶尖的復(fù)位鉗幫助并維持復(fù)位，復(fù)位滿意后再行鋼板內(nèi)固定關(guān)鍵之處：保護骨折碎骨快和骨膜、軟組織之間的附著，避免廣泛的剝離和暴露，不強求骨折的解剖復(fù)位，推擠骨碎片復(fù)位的動力主要來自

12、骨膜和軟組織本身，又被稱為韌帶整復(fù)術(shù)（ligamentotaxis）LOGO技術(shù) 不擴髓髓內(nèi)釘近年來，交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)逐漸發(fā)展成為治療長骨干骨折的主流技術(shù)在髓內(nèi)釘插入時，采用擴髓還是不擴髓的爭議由來已久。反對擴髓者認(rèn)為，擴髓可引起髓內(nèi)高壓，因擴髓摩擦生熱導(dǎo)致骨壞死，以及脂肪栓塞綜合癥等并發(fā)癥。最重要的是，擴髓造成髓內(nèi)血管損傷，使骨皮質(zhì)去血管化（devascularization），因而，不擴髓更符合BO原則。LOGO技術(shù) 不擴髓髓內(nèi)釘Schemitsch等制作羊脛骨短螺旋型骨折模型，分別采取擴髓和不擴髓兩種方法行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，用LDF監(jiān)測不同時間骨皮質(zhì)血流量變化，發(fā)現(xiàn)擴髓后皮質(zhì)骨的血流量明

13、顯比不擴髓組低，而且不擴髓組皮質(zhì)骨的再血管化現(xiàn)象在術(shù)后6周即出現(xiàn)，而擴髓組則需12周。Schemitsch等用同一動物模型又進一步證實，擴髓后包裹在脛骨周圍的肌肉血流量顯著高于不擴髓組，這是由于擴髓損害了內(nèi)骨膜和內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的血供，在骨皮質(zhì)的再血管化過程中，軟組織血流呈現(xiàn)代償性增強，提示臨床上對軟組織廣泛剝脫的粉碎性骨折，最好不要擴髓插釘。LOGO技術(shù) 不擴髓髓內(nèi)釘堅持?jǐn)U髓者認(rèn)為，擴髓可以插入較粗的髓內(nèi)釘，使固定獲得較大的穩(wěn)定性，如果不擴髓，在手術(shù)時只能插入較細的髓內(nèi)釘，對骨折固定的穩(wěn)定性較差，容易造成疲勞斷裂。有證據(jù)表明，擴髓和不擴髓以及擴髓的程度對骨皮質(zhì)血供的損害并無顯著差異。目前總的趨勢是

14、，在髓內(nèi)釘固定時，越來越多的人傾向于采用不擴髓技術(shù)。LOGO技術(shù) 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimal invasive Percutaneous Plating Osteosynthesis ,MIPPO)是近年在BO思想指導(dǎo)下發(fā)展起來的一項新技術(shù)，其設(shè)計思路也是為了保護骨折的血供?！吧俾葆?長鋼板”優(yōu)點：一是減少對骨折血供的進一步干擾，二是通過載荷分享（load sharing），避免因應(yīng)力集中導(dǎo)致的內(nèi)固定斷裂。LOGO技術(shù) 閉合復(fù)位穿針技術(shù)LOGO鎖骨骨折閉合復(fù)位術(shù)中LOGO閉合復(fù)位術(shù)后LOGO股骨骨折閉合復(fù)位術(shù)后LOGO肱骨髁上骨折LOGO閉合復(fù)位術(shù)后3天閉合復(fù)位術(shù)后1個月

15、LOGO尺橈骨骨折LOGO閉合復(fù)位術(shù)后LOGO加速康復(fù)外科 ERAS萊州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科率先應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS，Enhanced Recovery After Surgery）理念，減少手術(shù)及相關(guān)措施對機體的應(yīng)激，盡可能使機體的內(nèi)在生理功能保持在穩(wěn)定狀態(tài)，使機體迅速從被手術(shù)擾亂的不平衡情況恢復(fù)過來，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)后康復(fù)的時間。LOGO個體化的宣教 ：在術(shù)前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進康復(fù)的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術(shù)后快速康復(fù)。LOGO個體化宣教長時間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。LOGO術(shù)前禁飲食長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分3分）手術(shù)前212 h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14 d。