精神分裂癥(Schizophrenia)課件

1、精神分裂癥（Schizophrenia）系列講座二王歡教授課件王歡：沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?、主任醫(yī)師聯(lián)系方式一、歷史沿革 1. 19世紀(jì)以來(lái)歐洲精神病學(xué)家便有散在報(bào)道2. 1896德國(guó)Emil Kraepelin首次將這些散在報(bào)導(dǎo)的上述癥狀歸納為同一疾病的不同類型，并命名為早發(fā)癡呆（dementia praecox）Kraepelin185519263 早期病例 1838 年法國(guó)醫(yī)師 Jean.Esquirol描述了這樣一個(gè)病例：患者L。女性，57歲，洗衣工，自幼對(duì)人熱誠(chéng)。月經(jīng)15歲初潮。17歲結(jié)婚，共生育15胎。40歲時(shí)，丈夫去世，并有一子夭折，其后月經(jīng)不正常。不久

2、沉溺于宗教性自責(zé)。失眠。52歲閉經(jīng)，相信自己會(huì)被魔鬼抓走。54歲時(shí)有發(fā)熱和譫妄，從窗戶跳下被送入Dien醫(yī)院，大約于5個(gè)月后轉(zhuǎn)入Salpetriere醫(yī)院。她神態(tài)不安，極度憔悴，身上有土臭味，面色蒼白。 她說(shuō)：“一百萬(wàn)年以來(lái)我已經(jīng)是魔鬼的妻子，我的身體是用魔鬼的皮膚做成的一個(gè)囊，里面裝有癩蛤蟆。我沒有機(jī)會(huì)吃東西，所有給我的東西都是毒藥。二十年來(lái)我已經(jīng)沒有大便。我犯有各種罪行，殺人搶劫。在一分鐘內(nèi)我犯的罪比所有歹徒在一百年所犯的罪還要多。因此穿著這件狹小的背心我并不感到遺憾，若沒有這種警告我將是危險(xiǎn)的，把我自己犧牲于魔鬼，我不得不犧牲出自己的孩子?！?病人呆在一邊，躲開她的同伴們，自言自語(yǔ)，看見

3、魔鬼在她周圍，并同她爭(zhēng)辯。4.1911瑞士EBleuler認(rèn)為此癥的核心為人格的分裂，提出“精神分裂”一詞，于是Sehizophrenia便取代了早發(fā)癡呆。理由主要有三點(diǎn)：a.并不是所有的精神分裂癥患者都是以精神衰退為結(jié)局；b.并不是所有的患者都起病于青春期；c.是人格的分裂而不是癡呆。 他指出精神分裂癥是一種削弱的不協(xié)調(diào)的精神異常狀態(tài)。病人的思維、情感、行為有內(nèi)在的分離，同時(shí)也與現(xiàn)實(shí)分離。這一命名與其內(nèi)在含義仍然被沿用至今。 一些學(xué)者認(rèn)為精神分裂癥會(huì)對(duì)病人及其家屬產(chǎn)生誤導(dǎo)或歧義，甚至影響病人前途，一度要另行命名，但目前仍然使用該名稱。日本學(xué)者曾提出用“精神統(tǒng)合失調(diào)”來(lái)代替精神分裂，以減少病人

4、及家屬的恥感。 6 Robert W Buchanan 與 William T Carpenter 認(rèn)為精神分裂癥是一個(gè)疾病過程。其中存在多個(gè)疾病單元。 二 流行病學(xué)1、患病率：1%左右(7-13)2、發(fā)病率：年發(fā)病率0.07-0.14( WHO 1992)3、發(fā)病年齡，16-35歲占80%4、性別：男女無(wú)顯著差異。男性發(fā)病平均年齡 較女性早5歲。三 病因?qū)W 1、遺傳因素：目前有公認(rèn)結(jié)論的認(rèn)識(shí)僅限于臨床遺傳學(xué)水平，細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)尚在探討及學(xué)說(shuō)水平。 家系研究：精神分裂癥患者家屬的終身預(yù)期患病率明顯高于一般人群，且血緣關(guān)系越近，患病率越高，一級(jí)16%，同胞10%，第三代3%。 雙生子研究

5、：異卵雙生同病率5-12%。單卵雙生子50% 寄養(yǎng)子研究：精神分裂癥患者后代的患病率明顯高于非患者的后代。2、生化病因探討多巴胺假說(shuō)：依據(jù)：1.苯丙胺中毒性精神病，苯丙胺可促進(jìn)多巴胺的釋放并抑制其再攝取，導(dǎo)致神經(jīng)突觸間隙多巴胺濃度增高。2.不同的抗精神病藥均可出現(xiàn)類巴金森氏綜合征，而巴金森氏綜合征病人尾狀核等部位多巴胺缺乏。甲基轉(zhuǎn)移假說(shuō)：依據(jù)：1.南美仙人掌毒堿實(shí)際為多巴胺的甲基化合物。2.給慢性精神分裂癥患者提供蛋氨酸（甲基供體）精神癥狀加劇。其它假說(shuō)：5-HT假說(shuō)，單胺氧化酶減低假說(shuō)等。三、心理社會(huì)因素：較公認(rèn)的理論認(rèn)為僅為促使疾病發(fā)作的誘因而非真正病因。影響愈后及病程。生活事件是發(fā)病的原

6、因或是結(jié)果不能確定。但精分病人的生活事件明顯多于一般人群。四、病前個(gè)性，應(yīng)為發(fā)病的基礎(chǔ)條件，如內(nèi)向性格。但至少有50%以上患者不具備精神分裂性人格。五、文化程度與發(fā)病無(wú)關(guān)，與癥狀類型有關(guān)。六、神經(jīng)發(fā)育學(xué)說(shuō)：1 神經(jīng)發(fā)育模型學(xué)說(shuō)是繼多巴胺假說(shuō)、5-色胺假說(shuō)、谷氨酸假說(shuō)之后近年來(lái)倍受關(guān)注的精神分裂癥病因?qū)W說(shuō)。2 這一學(xué)說(shuō)提示我們精神分裂癥是一種胚胎期神經(jīng)發(fā)育不良。胚胎期的異常保持一種靜止?fàn)顟B(tài)，在青壯年階段表現(xiàn)出精神分裂癥的癥狀。主要依據(jù)1 大量流調(diào)資料顯示（遺腹子研究、流感大流行期研究-赫爾辛基母孕環(huán)境因素調(diào)查）母孕期嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和病毒感染成為后代罹患精神分裂癥的高致病性因素。 精神分裂癥多見于于

7、冬、春季出生者。這兩個(gè)季節(jié)病毒感染多發(fā)，母孕期感染使后代精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升。2 大腦形態(tài)學(xué)與尸解發(fā)現(xiàn)30-40%的精神分裂癥病人具有側(cè)腦室、第三腦室擴(kuò)大，腦裂腦溝變寬。邊緣系統(tǒng)與顳葉結(jié)構(gòu)減少。關(guān)鍵是這種神經(jīng)元缺失不伴有膠質(zhì)細(xì)胞的增生（除胚胎發(fā)育異常外無(wú)法解釋的改變）。3 突觸標(biāo)記物的異常：參與神經(jīng)元遷移、細(xì)胞增殖、軸突生長(zhǎng)、突觸發(fā)生的蛋白質(zhì)表達(dá)的改變。精神分裂癥病人大腦的Reelin mRNA蛋白減少了。該蛋白參與了大腦發(fā)育早期產(chǎn)生疊片結(jié)構(gòu)的重要蛋白質(zhì)。而人類流感病毒（精神分裂癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一）可以減少該蛋白的表達(dá)。 6 胚胎發(fā)生學(xué)：妊娠4-6個(gè)月神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生遷移，由此確定皮質(zhì)神經(jīng)元

8、的層狀排列、定位以及其內(nèi)部關(guān)系，上述結(jié)構(gòu)維持一生不變。精神分裂癥病人存在輕微的多局灶或彌漫的解剖變異。這種變異發(fā)生在發(fā)病以前，且較為恒定。精神分裂癥病人存在前額葉、邊緣葉皮質(zhì)及兩者之間的聯(lián)絡(luò)結(jié)構(gòu)的遺傳性缺損，成年早期表現(xiàn)為無(wú)法在環(huán)境性應(yīng)激時(shí)恰當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)皮質(zhì)下多巴胺活性。 雖然神經(jīng)發(fā)育模型學(xué)說(shuō)并未最后被證實(shí),但通過以上內(nèi)容提示我們一部分精神分裂癥病人的發(fā)病確系與神經(jīng)發(fā)育不良有關(guān)，其發(fā)病有某種必然性。這種必然性解釋了病人出現(xiàn)神經(jīng)功能衰退-陰性癥狀的原因。這個(gè)學(xué)說(shuō)也為尋找精神分裂癥生物學(xué)病因開辟了新途徑。我們精神科醫(yī)生每天所開出的精神分裂癥的診斷可能只是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的某個(gè)病程階段。二、充分發(fā)展

9、期：出現(xiàn)典型精神病性癥狀，癥狀學(xué)中描述的大部分癥狀除明顯意識(shí)及智能障礙，均可出現(xiàn)，以思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)為主要特征。感知覺：特征性幻覺及感知綜合障礙。思維：聯(lián)想障礙：聯(lián)想松散，貧乏，中斷。邏輯障礙：邏輯倒錯(cuò)性思維等。內(nèi)容障礙：妄想。情感：不可理解，不協(xié)調(diào)情感，情感倒錯(cuò)，情感淡漠。行為：怪異，紊亂，興奮，抑制（緊張癥）倒錯(cuò)。精分病人妄想的特點(diǎn)： 原發(fā) 泛化 荒謬 隱蔽 精分病人特有癥狀群： 自動(dòng)癥綜合癥 緊張綜合癥 衰退三聯(lián)癥 思維邏輯癥狀 內(nèi)向性思維 被動(dòng)體驗(yàn)精分病人癥狀維度 陽(yáng)性癥狀 陰性癥狀 情感癥狀 認(rèn)知癥狀 攻擊與敵意 原發(fā)妄想妄想知覺： 患者在上班路上，看見對(duì)面六樓上有人擦窗

10、戶，當(dāng)窗戶晃動(dòng)時(shí)太陽(yáng)的反射光照到他臉上，患者據(jù)此認(rèn)為有人要加害自己，窗戶的晃動(dòng)是暗示自己趕快離開。于是患者逃離城市，饑寒交迫，在荒郊野外凍傷。妄想回憶 一天傍晚，患者回家，突然想起兩年前村長(zhǎng)分稻草時(shí)，與自己發(fā)生過沖突，由此認(rèn)為村長(zhǎng)兩年前就在蓄意迫害自己，現(xiàn)在自己可能危在旦夕，不如先下手為強(qiáng)，在謀劃一夜以后第二天清晨，手拿鐵錘潛入村長(zhǎng)家，將其一家六口砸死。精分病人與抑郁的共病1 253070%存在抑郁癥狀2 50%有自殺觀念，1015%有自殺行為 3 抑郁可為精分病人的癥狀4 藥源性抑郁5 緩解期面臨現(xiàn)實(shí)壓力伴發(fā)抑郁認(rèn)知功能異常1 IQ 絕對(duì)值正常，但低于病前。2 輕型近記憶損害，重癥損害嚴(yán)重。

11、3 主被動(dòng)注意受損，效率下降。4 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性損害：兒童走路、說(shuō)話晚。非規(guī)范行為：擠眉弄眼、上肢抖動(dòng)、動(dòng)作過大。眼動(dòng)異常。5 言語(yǔ)功能受損：用詞不當(dāng)，用較偏詞匯。三、晚期：思維貧乏情感淡漠意志行為缺乏 Bleuler提出的主要癥狀：（1911） 1 特征性癥狀：思維形式障礙（思維散漫、破裂、中斷、插入等）情感障礙矛盾癥自閉癥行為及意向障礙自我主觀體驗(yàn)障礙 2 伴隨癥狀：幻覺妄想記憶障礙人格改變言語(yǔ)與書寫障礙心身癥狀緊張癥急性綜合征 3 嚴(yán)重程度：精神病性 這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)雖然距離我們近百年，但是可以認(rèn)為是優(yōu)于一切標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樗w現(xiàn)了精分的最核心特征！ Schneider的首級(jí)癥狀: 首級(jí)癥狀:思維鳴

12、響爭(zhēng)論性幻聽評(píng)論性幻聽軀體被動(dòng)體驗(yàn)思維被奪思維播散妄想知覺被強(qiáng)加的意志、情感、沖動(dòng)。 次要癥狀：其他感知覺障礙突然出現(xiàn)的妄想心境低落或高漲情感枯竭感Carpenter(1976)癥狀聚類9項(xiàng)分裂癥多見癥狀：思維鳴響、內(nèi)心被揭露感、不能與他人建立情感聯(lián)系、情感淡漠、自知力缺乏、妄想泛化、思維不聯(lián)貫、言談不可信、荒謬的妄想、虛無(wú)妄想3項(xiàng)非分裂癥多見癥狀：早醒、表情抑郁和情緒昂揚(yáng)80%的急性和亞急性分裂癥具有5個(gè)以上多見癥狀五 實(shí)驗(yàn)室檢查1 多導(dǎo)睡眠圖：快眼動(dòng)睡眠潛伏期縮短2 EEG：50%病人波減少，波增多，波增多。3 眼球軌跡運(yùn)動(dòng)異常：平穩(wěn)視蹤比值減少。五 臨床類型一、經(jīng)典分型1.單純型(sim

13、ple type)2.青春型(hebephrenic type)3.緊張型(catatonic type)4.偏執(zhí)型(peranoid type)5.未分型（undifferentiated schizophrenia）二、精神分裂癥型概念型概念1980年，英學(xué)者T .Crow根據(jù)一組精神分裂癥患者CT顯示腦室擴(kuò)大的結(jié)果，提出此概念 。這個(gè)分型是要告訴我們精分病人的病理變化除了生化變化還有解剖學(xué)上的區(qū)別。也是陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀的病理基礎(chǔ)。 精神分裂癥的兩個(gè)綜合征型 型 特征性癥狀 妄想、幻覺（陽(yáng)性癥狀） 情感淡漠、言語(yǔ)貧乏（陰性癥狀）對(duì)神經(jīng)陰滯劑的反應(yīng) 好 不良預(yù)后 有可能是可逆的 不可逆 智

14、力損害 缺如 有時(shí)存在 不正常不自主運(yùn)動(dòng) 缺如 有時(shí)存在 推測(cè)病理過程 D2受體增加 細(xì)胞缺失（包括含肽類的中間神經(jīng)元），在顳葉結(jié)構(gòu)（海馬、杏仁核、海馬旁回） 現(xiàn)象學(xué)分型: 其他傳統(tǒng)分型根據(jù)病程和轉(zhuǎn)歸的分型核心型和周圍型過程性精神分裂癥和精神分裂癥樣反應(yīng)真性精神分裂癥和分裂樣精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)需要統(tǒng)一受試樣本，建立統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史背景上個(gè)世紀(jì)50年代生物學(xué)研究的重復(fù)性差上個(gè)世紀(jì)60年代抗精神病藥的臨床療效差異大診斷標(biāo)準(zhǔn)于上個(gè)世紀(jì)70年代應(yīng)運(yùn)而生是臨床研究最重大的進(jìn)步目前國(guó)內(nèi)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO制定的國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）1992美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）

15、1994中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）2001標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)化診斷, 即可重復(fù)、可比較、規(guī)范化操作的診斷定式檢查和特定的工作用診斷標(biāo)準(zhǔn)配套, 即診斷量表PSECATEGO，Wing 1967（精神現(xiàn)狀檢查）SADSRDC，Spitzer 1978SCANICD-10，Wing 1988（神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定）SCIDDSM-IV， Spitzer 1987（DSM-軸1障礙用臨床定式檢查）CIDIICD-10、DSM-IV，Robins 1988（復(fù)合性國(guó)際診斷交談檢查表-核心版）六 現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD10DSMCCMD3【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】 至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能

16、障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽；明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷、或強(qiáng)制性思維；被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想；思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；明顯的意志減退或缺乏。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】 自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精

17、神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。【排外標(biāo)準(zhǔn)】 排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。鑒別診斷1.情感障礙：常伴有精神病性癥狀，有時(shí)很嚴(yán)重，豐富，要點(diǎn)在于：病程連續(xù)性，間歇病期表現(xiàn)。是否衰退。臨床主導(dǎo)：癥狀數(shù)量，持續(xù)時(shí)間。情感癥狀與精神病癥狀的原發(fā)性精神運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性兩類癥狀并存具體方法并存，誰(shuí)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；并存，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，前后二周；兩次發(fā)作完全不同，看到什么診斷什么；并存時(shí)間前后均不超出二周，分裂情感。分裂情感兩類癥狀同時(shí)存在，時(shí)間不小于二周，且都符合各自癥狀

18、學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；癥狀出現(xiàn)時(shí)間間隔小于二周；在不同發(fā)作中若分別以分裂或情感為主，則按主要臨床相分別診斷。2.偏執(zhí)性精神障礙:妄想固定系統(tǒng),相對(duì)現(xiàn)實(shí);如被害嫉妒少見幻覺或不突出;妄想陣發(fā)問題;3.應(yīng)激性精神障礙：心因與誘因；發(fā)病時(shí)間；癥狀內(nèi)容；病程4.腦器質(zhì)性精神障礙：臨床像：急慢性腦器質(zhì)綜合征：急：意識(shí)、智能、記憶、慢記憶，人格、智能；神經(jīng)系檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：EEG，CT，CSF5.癥狀性（軀體性）：概念，與器質(zhì)性同，癥狀同，原發(fā)病診斷；共消長(zhǎng)。 6.神經(jīng)癥：自知力，求治欲。癥狀群。特征癥狀。社會(huì)功能。鑒別主要難度：OCD共識(shí)：反復(fù)出現(xiàn)、違背意愿、自我強(qiáng)迫、 藥源性、分裂早期出現(xiàn)的治療中消失分歧：自知力

19、、痛苦程度、荒謬性、 合并治療問題 DSM- 分裂型人格障礙（SPD) 5%-32%的OCD伴有SPD強(qiáng)迫亞型精神分裂癥分裂亞型強(qiáng)迫癥七 病程與愈后慢性病程，愈后不良，有衰退傾向，這種衰退不以已獲得的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)喪失為特征，而是以病人的情感淡漠，意志活動(dòng)減退而導(dǎo)致社交能力減退和創(chuàng)造性勞動(dòng)能力喪失為主要表現(xiàn)并非所有精神分裂癥病人均以衰退為結(jié)局，可有四種類別：臨床痊愈、輕度缺損、明顯缺損、精神衰退。 預(yù)測(cè)精神分裂癥后果的有關(guān)因素預(yù)后良好 預(yù)后欠佳 急性起病病程短暫既往無(wú)精神疾病史具有活躍的情感癥狀發(fā)病年齡較大 病前個(gè)性良好社會(huì)適應(yīng)良好社會(huì)交往關(guān)系融洽工作成績(jī)優(yōu)良 徐緩發(fā)病病程冗長(zhǎng)有精神疾病史情感淡漠

20、發(fā)病年齡較輕病前個(gè)性反常社會(huì)適應(yīng)不良傾向社會(huì)性隔絕工作成績(jī)欠佳 精分的轉(zhuǎn)歸Hegarty等（1994）對(duì)18951992年的320篇有關(guān)精神分裂癥結(jié)局文獻(xiàn)的薈萃分析顯示，在5.18 萬(wàn)例患者中，只有40.2%結(jié)局較好。結(jié)局較好者的年代分布18951925：27.6%19261958：34.9%19581985：48.5%治療學(xué)治療的歷史回顧中世紀(jì)的驅(qū)魔療法20 世紀(jì)初的精神分析療法1918年的發(fā)熱療法1935年Moriz的額葉神經(jīng)纖維切斷術(shù)（Nobel）1937年的電抽搐治療（ECT）1952年胰島素休克問世1952年CPZ問世1960年氯氮平問世1990年利培酮問世1 藥物治療一旦確診，及時(shí)

21、治療，對(duì)預(yù)后影響重大。小劑量始，緩慢加量，盡量選用耐受好的藥物。足量足療程。盡量單一用藥，提高用藥安全性以促進(jìn)患者回歸社會(huì)為治療最終目標(biāo)療程急性期：急性治療，2周內(nèi)達(dá)有效劑量, 直到癥狀 控制, 一般至少 6-8周恢復(fù)期：鞏固治療，仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量4-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停 藥：緩慢逐漸減量，直至停用急性期治療控制癥狀一般至少需要 6-8周急性期最大劑量不一定是最佳有效劑量在足量情況下，最短的治療觀察需4-6周如果療效不佳，換用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物初次使用出現(xiàn)的不良反應(yīng)與將來(lái)療效差及依從性差有關(guān)不良體驗(yàn)包括：獨(dú)特的不良主觀情感、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙當(dāng)觀察到早期嚴(yán)重

22、不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)在不足4周內(nèi)換用其他抗精神病藥維持治療維持治療用于疾病穩(wěn)定期，也可包括恢復(fù)期維持劑量通常比有效劑量低精神分裂癥的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率在75%以上維持治療時(shí)間尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)John Kane主張：(2001)首發(fā)病人5年，復(fù)發(fā)病人終身 (2005)分裂癥患者應(yīng)無(wú)限期治療Csernansky介紹，(2002)分裂癥患者應(yīng)終身治療維持治療美國(guó)綜合精神病學(xué)教科書第7版的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年多次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長(zhǎng)急性期后的頭3-6月更易于復(fù)發(fā)，應(yīng)充分鞏固治療鞏固治療完成后的減量，應(yīng)采用每6個(gè)月減低大約20%劑量的方式，直到達(dá)到最低有效維持劑量防止復(fù)

23、發(fā)復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個(gè)月左右, 鞏固治療時(shí)間應(yīng)盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA (1997) 至少6個(gè)月建議至少4-6個(gè)月藥物選擇首先是明確診斷、確定靶癥狀未用藥有利于診斷已用藥者應(yīng)注意所用藥的影響或斷藥癥狀，以及劑量是否充分藥物選擇取決于既往是否有效或副作用差別既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反應(yīng))藥物不良反應(yīng)不同, 新一代抗精神病藥副作用少療效更好醫(yī)生用藥習(xí)慣藥物維持治療的劑量維持劑量通常比有效劑量低傳統(tǒng)藥物的維持劑量可逐漸減至有效劑量的1/2左右 （最低有效劑量）新一代藥物（除氯氮平外）通常采用有效劑量或略低劑量維持（最高耐受劑量）第一代 (傳統(tǒng))

24、抗精神病藥，或多巴胺受體阻斷劑低效價(jià)/氯丙嗪，中效價(jià)/奮乃靜，高效價(jià)/氟哌啶醇第二代 (非典型）抗精神病藥（或SDAs）5-羥色胺-多巴胺拮抗藥 (SDAs): 利培酮, 齊哌西酮多受體作用藥（MARTAs): 氯氮平, 奧氮平, 奎硫平, 佐替平選擇性 D2/D3 受體拮抗藥: 氨磺必利 (amisulpiride)多巴胺受體部分激動(dòng)劑: 阿立哌唑 (aripiprazole) 非典型藥物的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)1 對(duì)陽(yáng)性與陰性癥狀均有效。2 對(duì)情感癥狀有較好的療效。 較少或幾乎無(wú)EPS，幾乎無(wú)TD產(chǎn)生。 不引起認(rèn)知功能損害。 不影響或較少影響催乳素。 應(yīng)用簡(jiǎn)便。受體作用特點(diǎn)對(duì)5-HT受體作用大于DA受體

25、。對(duì)D4受體作用大于D2受體。對(duì)于不同腦區(qū)的同一受體作用程度不同。第一和第二代抗精神病藥的副作用第一代抗精神病藥運(yùn)動(dòng)障礙 (EPS/TD)快感缺乏鎮(zhèn)靜中度體重增加體溫調(diào)節(jié)障礙高催乳素血癥體位性低血壓曬斑QT間期延長(zhǎng), 致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn) (硫利達(dá)嗪)第二代抗精神病藥體重增加 (奧氮平、氯氮平)糖尿病高膽固醇血癥鎮(zhèn)靜中度運(yùn)動(dòng)障礙 (EPS/TD) 低血壓高催乳素血癥 (利培酮)癲癇發(fā)作 (氯氮平)夜間流涎 (氯氮平)粒細(xì)胞缺乏 (氯氮平)心肌炎 (氯氮平)晶體混濁 (氯氮平)正常與延長(zhǎng)的QTc標(biāo)準(zhǔn)單位：毫秒（ms）男性女性正常值430450470抗精神病藥與QT/QTc 間期延長(zhǎng)QT/QTc間期

26、延長(zhǎng)是可能危及生命的副作用異常標(biāo)準(zhǔn)為QT/QTc間期延長(zhǎng)達(dá)到男430毫秒、女450毫秒QT/QTc間期延長(zhǎng)在原基礎(chǔ)上增加60毫秒是否嚴(yán)重QT/QTc間期延長(zhǎng)是新藥準(zhǔn)入的關(guān)卡精神科醫(yī)生需養(yǎng)成關(guān)注QT/QTc間期的臨床習(xí)慣抗精神病藥與糖尿病Koller等報(bào)告1990.12000.2期間氯氮平致糖尿病323例,其中81例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有25例死亡奧氮平致糖尿病188例，共中80例發(fā)生代謝性酸中毒或酮癥酸中毒，有15例死亡發(fā)病特點(diǎn)一般在用藥后13月發(fā)病平均劑量與發(fā)病無(wú)關(guān)約1/2患者停藥可恢復(fù)抗精神病藥H1受體親和力比較H1受體親和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奮乃靜奎硫平氯丙嗪奧氮平氯氮平2.0H1受體的高親和力與嗜睡及體重增加有關(guān)關(guān)于足量 依據(jù)個(gè)體化原則，要考慮病人軀體狀況。判斷抗精神病藥是否足量可以結(jié)合兩個(gè)指標(biāo)：是否有效血藥濃度、是否常規(guī)有效治療劑量，而不必過分強(qiáng)調(diào)是否曾經(jīng)接受超常規(guī)劑