中醫(yī)內(nèi)科學-咳嗽

1、中醫(yī)內(nèi)科學1咳 嗽概述病因病機診查要點辨證論治預防調(diào)護臨證體會2概 述咳嗽的概念： 咳嗽是指肺失宣降,肺氣上沖, 而致咳嗆作聲, 咯吐痰液為主癥, 因外感、內(nèi)傷不同而表現(xiàn)為多種證侯，經(jīng)治療或自然緩解，因季節(jié)變化而發(fā)作、加重或緩解，可發(fā)展成咳嗽喘證、肺脹等。 有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。 3概 述咳嗽的源流咳嗽病名最早見于內(nèi)經(jīng)，素問宣明五氣篇說：“五氣所病肺為咳?！睂人圆∫虻恼J識，素問咳論篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也?！彼宄苍街T病源候論咳嗽候有十咳之稱。明張介賓將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。4概 述

2、咳嗽與西醫(yī)病名的關系咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。本篇所論重點是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，現(xiàn)代醫(yī)學中急、慢性支氣管炎、部分支氣管擴張癥、慢性鼻炎、咽炎（上氣道咳嗽綜合征）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸細胞性支氣管炎以及不明原因的咳嗽等可參考本篇辨證論治。5病因病機咳嗽的病因外因：六淫之邪，侵襲肺系。常以風為先導，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現(xiàn)為風寒、風熱、風燥相合為病。內(nèi)因：臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病。他臟及肺有飲食不調(diào)、情志不遂。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗。 6病因病機咳嗽的病機及轉化咳嗽病位在肺，與肝、脾有關，久則及腎。 基本病機

3、為邪犯于肺，肺氣上逆。病理性質(zhì)：外感咳嗽屬于邪實，有風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺之分；內(nèi)傷咳嗽，屬邪實與正虛并見，他臟及肺者，多因實致虛，肺臟自病者，多因虛致實。病理演變：外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺臟勞傷，逐漸轉為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重。 7診查要點咳嗽特點的鑒別：時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的因素?？榷眲?，聲重，咳嗽時作，白天多于夜間或咽庠則咳者多為外感風寒或風熱引起。咳聲嘶啞，病勢急而病程短者為外感風寒、風熱、燥熱，病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛?？嚷暤蜌馇诱邔偬?，洪亮有力者屬實。早晨咳嗽陣發(fā)性加劇，咳嗽連聲重濁，痰出

4、咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。午后、黃昏、咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳嗽輕微短促者，多屬肺陰虛。夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。飲食肥甘，生冷加重者，多屬痰濕。勞累，受涼加重者，多為痰濕、虛寒證。情志郁怒，加重者，因于氣火。 8診查要點咯痰特點的鑒別：注意痰的色、質(zhì)、量、味。色：色灰痰濁；白風寒；黃痰熱；血痰肺熱兼有瘀血；色清如泡沫虛寒；粉紅色血性泡沫痰心肺陽虛、氣不主血（充血性心力衰竭）。質(zhì)：稀薄風寒；稠厚痰濕、痰熱；粘陰虛燥熱、痰熱。量：少虛；多實。味：熱腥熱；腥臭痰熱瘀阻；味甜痰濕；味咸腎虛。9診查要點燥咳濕咳之辨燥邪之特性，以干、澀為主；濕邪的特性以重濁、

5、黏滯為主，臨床辨別慢性咳嗽的燥，濕屬性，必須抓住其致病的特點。辨痰質(zhì)：痰黏而不易咳出者為燥咳；痰滑而一嗽即出者為濕咳，其痰白粘重濁、量多，落地入水，不易驟化，著物粘滯如漿糊狀，痰色始終為白，多為濕痰。聞咳聲：如咳聲洪亮，連連作咳，咳時面紅氣逆，多為燥咳；如咳聲低沉重濁，多為濕咳。問二便：小便少而而清黃或赤者為燥咳，小便多而渾濁者為濕咳；大便于硬者為燥咳，大便多溏者為濕咳。察舌苔：舌紅少苔或無苔而干多為燥咳；舌淡白或胖嫩苔膩者多為濕咳。 10診查要點風痰、寒痰、熱痰之辨風痰：風性輕揚易動，痰為陰邪，同激痰間，痰無以聚，故清稀不稠，且多泡沫。無熱內(nèi)灼，故色白也不粘，常伴咽癢聲啞，喉間稀薄，粘液纏綿

6、不斷，移時可止，稍后再咳。寒咳：其痰色白清冷，質(zhì)稀似飲，量多，或有咸味，落地即化為水，常伴有脊背冷涼，或頭身疼痛，或面目浮腫。熱痰：其痰黃粘稠，有如膿涕狀，量多，一般較易咯出，或有腥臭之味，落地著水有形，不易融化。 11辨證論治咳嗽的辨證要點辨外感內(nèi)傷：外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復發(fā)作，病程長，可伴他臟見證。辨證候虛實：外感咳嗽一般均屬邪實；而內(nèi)傷咳嗽多為虛實夾雜，本虛標實。咳嗽的治療原則外感咳嗽治以祛邪利肺。內(nèi)傷咳嗽治以祛邪止咳，兼以扶正。 12辨證論治13辨證論治風寒襲肺證主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢， 咯痰稀薄色白，常伴鼻塞

7、，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風散寒，宣肺止咳。代表方：三拗湯合止嗽散加減。常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。 14辨證論治風寒襲肺證加減變化：胸悶、氣急等肺氣閉實之象不著，而外有表證者，可去麻黃之辛散，加荊芥、蘇葉、生姜以疏風解表；若夾痰濕，咳而痰黏，胸悶，苔膩，加半夏、川樸、茯苓以燥濕化痰；咳嗽遷延不已，加紫菀、百部溫潤降逆，避免過于溫燥辛散傷肺；表寒未解，里有郁熱，熱為寒遏，咳嗽音啞，氣急似喘，痰黏稠，口渴，心煩，或有身熱，加生石膏、桑皮、黃芩以解表清里。 15辨證論治風熱犯肺證主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛

8、，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭、身痛，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉。 16辨證論治風熱犯肺證加減變化：肺熱內(nèi)盛，身熱較著，惡風不顯，口渴喜飲，加黃芩、知母清肺泄熱；熱邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、掛金燈、赤芍清熱利咽；熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，加南沙參、天花粉、蘆根清熱生津；夏令夾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。 17辨證論治風燥傷肺證主癥： 干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干

9、，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根。另有涼燥證，乃燥證與風寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當以溫而不燥、潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。 18辨證論治風燥傷肺證加減變化：津傷較甚，干咳咯痰不多，舌干紅少苔，配麥冬、北沙參滋養(yǎng)肺陰；熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏、知母、黑山梔清肺泄熱；肺絡受損，痰中夾血，配白茅根清熱止血。 19辨證論治痰濕蘊肺證主癥：咳嗽反復發(fā)作， 咳聲

10、重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術、川樸、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。 20辨證論治痰濕蘊肺證加減變化：咳逆氣急，痰多胸悶，加白前、蘇子、萊菔子化痰降氣；寒痰較重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、細辛、白芥子溫肺化痰；久病脾虛，神疲，加黨參、白術、炙甘草；癥狀平穩(wěn)后可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標本兼顧。 21辨證論治痰熱郁肺證主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，

11、痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰湯加減。常用藥：黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、大貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝半夏、射干。 22辨證論治痰熱郁肺證加減變化：痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜子、苡仁等清熱化痰；痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、大黃、風化硝瀉肺通腑逐痰；痰熱傷津，口干，舌紅少津配北沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。 23辨證論治肝火犯肺證主癥：上氣 咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量

12、少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肺瀉肝，順氣降火。代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉。 24辨證論治肝火犯肺證加減變化：肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞、桔梗、枳殼利氣降逆；胸痛，配郁金、旋覆花、絲瓜絡理氣和絡；痰黏難咯，加海浮石、知母、大貝母清熱豁痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。 25辨證論治肺陰虧耗證主癥： 干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干

13、，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰潤肺，化痰止咳。代表方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。 26辨證論治肺陰虧耗證加減變化：肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；陰虛潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；陰虛盜汗，加烏梅、癟桃干、浮小麥收斂止?jié)?；肺熱灼津，咯吐黃痰，加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；熱傷血絡，痰中帶血，加丹皮、山梔、藕節(jié)清熱止血。 27預防調(diào)護注意氣候變化，防寒保暖；飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習慣尤當戒除，避免刺激性氣體傷肺；適當參加體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高抗病能力；保持心情舒暢，勞逸結合；平素易于感冒者，配合預防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜間足三里艾熏。28臨證體會（一）治咳當重宣通肺氣；（二）治痰須分清寒熱燥濕；（三）咳嗽為一種防御性反射活動，有利清除呼吸道分泌物，輕度咳嗽不需要進行鎮(zhèn)咳治療； （四）病久酌配活血化瘀；（五）準確而靈活地把握宣肅理肺法；（六）預防；29臨證體會（七）審病因中西醫(yī)并重：感冒后咳嗽鼻后滴流綜合征咳嗽變異性哮喘嗜酸細胞性支氣管炎胃食管反流性咳嗽ACEI誘發(fā)的咳嗽喉源性咳嗽 30臨證體會（八）止咳中成藥的選用痰液黃稠不易咯出，口干、咽喉疼痛可選用鮮竹