妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)

1、妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)(完整版)妊娠早期約50%的孕婦會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐,25%僅有惡心而無(wú)嘔吐,25%無(wú)癥狀。 這些癥狀多始于孕4周，孕9周時(shí)最為嚴(yán)重；60%的孕婦孕12周后癥狀自 行緩解，91 %的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在 整個(gè)妊娠期持續(xù)惡心嘔吐1-2。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2% 81.0%1-2o妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，往往因醫(yī)患對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮 而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊 娠。因此，早期識(shí)別、正確處理具有重要臨床意義。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分 會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家參考國(guó)際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物

2、 在妊娠早期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，制定了妊娠 劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí)(2015),旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠 劇吐的臨床處理，改善妊娠結(jié)局，減少不必要的醫(yī)源性終止妊娠。定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸 中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3% 1.0%發(fā)展 為 妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之2診斷一2。1 臨床表現(xiàn)3-4:（1 ）病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，排除可能引起嘔吐 的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹 痛，血漿淀粉酶水平升高

3、達(dá)正常值5 10倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰 部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒學(xué)陽(yáng)性，肝酶水平升高達(dá)1 000 U/L以上） 或孕前疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬膰I吐、Addison?。?。應(yīng)特別詢問(wèn)是否伴有上 腹部疼痛及嘔血或其他病變（如胃潰瘍）引起的癥狀。（2）癥狀：幾乎所 有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對(duì)鑒別診斷尤為重要1o典型表現(xiàn)為 孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，至孕8周左右發(fā)展為持 續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、謹(jǐn)妄甚至昏迷、死 亡。體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過(guò)發(fā)病前的5%,出現(xiàn)明顯消瘦、極度 疲 乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀

4、。輔助檢查1,4-5:（1 ）尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機(jī)體動(dòng)員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的 中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測(cè)陽(yáng)性；同時(shí)測(cè)定尿量、尿比重，注意有無(wú)蛋 白尿及管型尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。（2 ）血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達(dá)150 g/L以上，紅細(xì)胞比容達(dá)45%以上。(3 )生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67% 的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過(guò)正常上限值的4倍或300U/L ;血清膽紅素水平升高，但不超過(guò)4 mg/dl (1 mg/dl = 17.1 p mol/L); 血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達(dá)正常值5倍；若腎功能不全則出

5、現(xiàn)尿素 氮、肌肝水平升高。(4 )動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸冀Y(jié)合力下降至V22 mmol/Lo上述異常指 標(biāo)通 常在糾正脫水、恢復(fù)進(jìn)食后迅速恢復(fù)正常。(5)眼底檢查：妊娠劇吐嚴(yán)重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。3特殊并發(fā)癥甲狀腺功能亢進(jìn)1-2:60%70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)，表現(xiàn) 為促 甲狀腺激素(TSH )水平下降或游離T4水平升高，原因在于P-hCG的P亞 單位結(jié)構(gòu)與TSH化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，妊娠后p-hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌 甲狀腺激素，繼而反饋性抑制TSH水平。常為暫時(shí)性，多數(shù)并不嚴(yán) 重，一般 無(wú)需使用抗甲狀腺藥物。原發(fā)性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒(méi)

6、有甲亢的臨床表現(xiàn)(如甲狀腺腫大)或甲狀腺抗體，應(yīng)在孕20周復(fù)查甲狀腺功 能，甲狀腺激素水平通常會(huì)恢復(fù)正常。Wernicke 腦病：般在妊娠劇吐持續(xù)3周后發(fā)病，為嚴(yán)重嘔吐引起維生素B1嚴(yán)重缺乏所致。約10%的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌麻痹、軀干共濟(jì)失 調(diào)和遺忘性精神癥狀。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢(shì) 受影響，個(gè)別可發(fā)生木僵或昏迷。患者經(jīng)治療后死亡率仍為10%，未治療 者的死亡率高達(dá)50%。4治療持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多 種維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。一般處理及心理支持治療：應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐

7、的氣味、食品或添加劑。避免早晨空腹，鼓 勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及高蛋白的食物。醫(yī)務(wù)人員和 家屬應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療23 d后，病情多 迅 速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后癥狀復(fù)發(fā)，需再次入院治療。糾正脫水及電解質(zhì)紊亂：(1 )每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3 000 ml左 右，其中加入維生素B6 100 mg.維生素B1 100 mg、維生素C 2 3 g ,連續(xù) 輸液至少3 d (視嘔吐緩解程度和進(jìn)食情況而定)，維持每天尿量1 000 ml?？砂凑掌咸烟?5g+胰島素1 U + 10%KCI 1.0-1.5 g酉己 成極化液輸注補(bǔ) 充能量

8、，但應(yīng)注意先補(bǔ)充維生素B1后再輸注葡萄糖，以防止發(fā)生Wernicke 腦病1。常規(guī)治療無(wú)效不能維持正常體質(zhì)量者可考慮 鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)由于其潛在的母親嚴(yán)重并發(fā)癥，只能在前述治療無(wú)效時(shí)作為最 后的支持治療1 。（2 ）一般補(bǔ)鉀3 4 g/d ,嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至6 8 g/d。注意觀察尿 量，原則上每500毫升尿量補(bǔ)鉀1g較為安全，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀水平和 心電 圖，酌情調(diào)整劑量。根據(jù)血二氧化碳水平適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾 正代謝性酸中毒，常用量為125-250 ml/次。止吐治療：（1 ）止吐藥物的安全性：由于妊娠劇吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易 致畸的敏感時(shí)期，因而止吐藥

9、物的安全性備受關(guān)注。維生素B6或維生素B6-多西拉敏復(fù)合制劑：研究證實(shí)，早孕期妊娠劇吐應(yīng)用安全、有效，于2013年通過(guò)美國(guó)食品與藥 品監(jiān)督管理局（FDA ）認(rèn)證，推薦作為一線用藥7，但我國(guó)尚無(wú)多西拉 敏。甲氧氯普胺（其他名稱：胃復(fù)安）：多中心前瞻性研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流 產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，新生兒出生體質(zhì)量與正常對(duì)照組相比沒(méi)有顯著差異】8。另1項(xiàng)大樣本量研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧氯晉胺并未增加新生兒出生缺 陷、低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)】9。最近1項(xiàng)評(píng)價(jià)孕期應(yīng)用甲氧氯普胺安全性特大樣本量（120余萬(wàn)例）的研 究進(jìn)一步證實(shí)，該藥并未增加出生缺陷（包括神經(jīng)管畸

10、形、大血管轉(zhuǎn)位、 室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄、唇裂、腭裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短小）以及早產(chǎn)、死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)10。昂丹司瓊（其他名稱：恩丹西酮）：為5男色胺3型受體拮抗劑，迄今最大樣本量（60余萬(wàn)例）的單胎妊娠、早 孕期孕婦應(yīng)用昂丹司瓊的安全性研究顯示，該藥未增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、 新生兒出生缺陷、早產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量及小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)11, 但也有報(bào)道與胎兒唇裂有關(guān)12。最近美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）認(rèn)為 盡管缺乏足夠證據(jù)證實(shí)昂丹司瓊對(duì)胎兒的安全性，但其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是很低的， 應(yīng)權(quán)衡利弊使用1。另一方面，昂丹司瓊有增加患者心 臟QT間期延長(zhǎng) 引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)

11、速的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故FDA建議單次使用量不應(yīng)超 過(guò)16 mg,有QT間期延長(zhǎng)、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個(gè)人及家族史 的患者在使用昂丹司瓊時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及心電圖12-13。同時(shí)，另1 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究證實(shí)，靜脈滴注甲氧氯普胺與昂丹司瓊的止吐效果近 似，但后者的副反應(yīng)如嗜睡、口干、尿酮癥發(fā)生率低于甲氧氯昔胺,而甲氧 氯普胺以其對(duì)胎兒較安全、止吐效果良好且價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)成為妊娠劇吐孕婦的 另一選擇14。異丙嗪：1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究結(jié)果顯示，異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似， 但甲氧氯普胺的副反應(yīng)發(fā)生率卻低于異丙嗪15。此外，有文獻(xiàn)還報(bào)道， 孕早期應(yīng)用異丙嗪止吐雖然未增加出生缺陷率發(fā)生率,但在妊

12、娠晚期持續(xù)使 用可致新生兒發(fā)生戒斷效應(yīng)和錐體外系反應(yīng)4。糖皮質(zhì)激素：研究報(bào)道，甲基強(qiáng)的松龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于早孕期應(yīng)用與胎兒 唇裂相關(guān)16-18 , ACOG建議應(yīng)避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作 為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案1 。(2)妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1。終止妊娠指征：(1 )體溫持續(xù)高于38 C; (2)臥床休息時(shí)心率120次/min ; (3)持 續(xù)黃疸或蛋白尿；(4)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；(5)有顱內(nèi)或 眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；(6 )出現(xiàn)Wernicke腦病。5妊娠劇吐的用藥流程妊娠劇吐的用藥流程20見圖1O6預(yù)后和預(yù)防一些研究認(rèn)為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，且圍產(chǎn) 兒結(jié)局與無(wú)妊娠劇吐者相比也無(wú)顯著差異21。而最近1項(xiàng)大樣本量研究 報(bào)道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)輕微升高，在孕中期 (12 - 21周)因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)上 升2 倍，胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增