危重病人病情觀察護理課件

1、危重病人的病情觀察及護理 濱醫(yī)附院兩腺外科 齊瑩佳 2013.04.15章節(jié)內(nèi)容 第一節(jié) 危重病人的定義 第二節(jié) 準(zhǔn)備階段 第三節(jié) 病情觀察 病情觀察的意義及護理人員應(yīng)具備的條件 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容 第四節(jié) 危重病人的護理第一節(jié) 危重病人的定義 危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時可能發(fā)生生命危險的病人，如果搶救及時，護理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理，是一項非常重要而嚴(yán)肅的工作。第三節(jié) 病情觀察 觀察病人是對病人病情進行周密的調(diào)查研究，以便 協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。 觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的

2、醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。一、意義及護理人員應(yīng)具備的條件 通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)。 要求護士：具備廣博的知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。 “五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法 直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考 間接觀察法三、病情觀察的內(nèi)容1 一般情況的觀察1、發(fā)育與體形 成人發(fā)育正常的判斷指標(biāo)一般為： 胸

3、圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度， 兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng) 3、面容與表情 某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面 容與表情。 常見的典型面容三、病情觀察的內(nèi)容1 一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜 主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有 無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或

4、凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況。三、病情觀察的內(nèi)容2 生命體征的觀察 生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當(dāng)機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內(nèi)容3 意識狀態(tài)的觀察

5、 意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對 外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化。 三、病情觀察的內(nèi)容4 瞳孔 1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對光反應(yīng)三、病情觀察的內(nèi)容5、6 心理狀態(tài) 特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項， 察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥 的發(fā)生。 2、一些治療方法時

6、病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療 效、副作用及毒性反應(yīng) 。四、危重病人的護理摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件 1、氣管套管： （1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過緊過松，以能容納一指為宜。 （2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時更換金屬內(nèi)套管、紗布墊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。 （3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法A: 吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸 。 B：吸痰前后加大氧流量。C：選用粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰管直 徑不超過氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負(fù)壓，吸痰時邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動或固定在一

7、處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠時，吸引前可向氣管套內(nèi)滴注少量無菌生理鹽水。 E: 根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結(jié)合咳嗽訓(xùn)練、翻身、拍背。2、靜脈通道： 保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。 （1）、淺靜脈留置35天，深靜脈留置30天，每周二次更換貼紙， 并有標(biāo)識。 （2）、密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。 （3）、輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。3、鼻飼管： （1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。 （2）鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時應(yīng)將病人的床頭抬高30 -45，并至少保持至鼻飼后

8、一小時，以減少誤吸發(fā)生 （3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在3840，應(yīng)經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 （4）鼻飼管每周更換、有標(biāo)識、插管日期、長度。5、留置導(dǎo)尿管（1）導(dǎo)尿時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則、引流袋每天更換。導(dǎo)尿管每周更換一次，每日會陰護理二次。（2）保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、打折、堵塞。引流袋應(yīng)低于膀胱水平。（3）病情允許情況下，鼓勵病人多飲水和進行適當(dāng)活動，減少尿路感染，防止尿結(jié)石的形成。 （4）觀察并記錄每小時尿量、注意尿的性狀、顏色。 （5）間歇夾管，每3-4 h 開放一次，訓(xùn)練膀胱反射功能。（四）、加強基礎(chǔ)護理：

9、做到病人衛(wèi)生三短六潔，其中最重要的是皮膚護理。 （1）病人入院后使用 壓瘡危險因素評估表，根據(jù)評分制定相應(yīng)的護理措施，并要求各班認(rèn)真執(zhí)行與交接。 （2）減輕壓力：1-2小時翻身一次，禁止翻身病人使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭 （3）保持局部清潔干燥，避免局部刺激。 （五）、飲食護理1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認(rèn)識增加營養(yǎng)攝取是適應(yīng)機體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。（六）、心理護理 危重病人均有不同程度的焦慮和恐懼，主要對疾病及監(jiān)護設(shè)備、治療儀器等缺乏了解。儀器噪聲、光線刺激、同病區(qū)危重病人的搶救或死亡，均會對病人心理產(chǎn)生較大的影響，這些影響因素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，可導(dǎo)致血壓升高、心率加快，從而使心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心肌缺血、惡性心率失常。因此，對于清醒者，應(yīng)針對性指導(dǎo)病人認(rèn)識所用的心電監(jiān)護設(shè)備、呼吸機、微泵、輸液泵等儀器的使用目的、方法，解釋其必要性和重要性，尤其對儀器發(fā)生的報警情況要向病人說明。 護理人員應(yīng)做到走路輕