危重病人病情觀察護理課件

1、危重病人的病情觀察及護理 濱醫(yī)附院兩腺外科 齊瑩佳 2013.04.15章節(jié)內容 第一節(jié) 危重病人的定義 第二節(jié) 準備階段 第三節(jié) 病情觀察 病情觀察的意義及護理人員應具備的條件 病情觀察的方法 病情觀察的內容 第四節(jié) 危重病人的護理第一節(jié) 危重病人的定義 危重病人是指病情嚴重且隨時可能發(fā)生生命危險的病人，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉危為安。反之，可能發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理，是一項非常重要而嚴肅的工作。第三節(jié) 病情觀察 觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便 協助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。 觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的

2、醫(yī)學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。觀察又是一項系統工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。一、意義及護理人員應具備的條件 通過觀察，及時發(fā)現病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。 要求護士：具備廣博的知識、嚴謹的工作作風、高度責任心、訓練有素的觀察力。 “五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法 直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考 間接觀察法三、病情觀察的內容1 一般情況的觀察1、發(fā)育與體形 成人發(fā)育正常的判斷指標一般為： 胸

3、圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度， 兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng) 3、面容與表情 某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現特征性的面 容與表情。 常見的典型面容三、病情觀察的內容1 一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜 主要應觀察其顏色、溫度、彈性及有 無出血、水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現為一腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面 水腫。嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或

4、凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。三、病情觀察的內容2 生命體征的觀察 生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。三、病情觀察的內容3 意識狀態(tài)的觀察

5、 意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對 外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。 嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質、活動和睡眠、血分析值的變化。 三、病情觀察的內容4 瞳孔 1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對光反應三、病情觀察的內容5、6 心理狀態(tài) 特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項， 察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥 的發(fā)生。 2、一些治療方法時

6、病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應注意觀察其療 效、副作用及毒性反應 。四、危重病人的護理摘自大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護護理”PPT文件 1、氣管套管： （1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結，防止過緊過松，以能容納一指為宜。 （2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時更換金屬內套管、紗布墊，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。 （3）氣管內吸痰的正確方法A: 吸痰根據病人具體情況而定，有痰就吸 。 B：吸痰前后加大氧流量。C：選用粗細適宜的吸痰管，吸痰管直 徑不超過氣管套管內經的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負壓，吸痰時邊提邊旋轉，切勿上下移動或固定在一

7、處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠時，吸引前可向氣管套內滴注少量無菌生理鹽水。 E: 根據病情如無禁忌，吸痰前可結合咳嗽訓練、翻身、拍背。2、靜脈通道： 保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。 （1）、淺靜脈留置35天，深靜脈留置30天，每周二次更換貼紙， 并有標識。 （2）、密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。 （3）、輸注血管活性藥物或營養(yǎng)時，應避免在周圍淺靜脈滴注。3、鼻飼管： （1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。 （2）鼻飼最嚴重的并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎。鼻飼時應將病人的床頭抬高30 -45，并至少保持至鼻飼后

8、一小時，以減少誤吸發(fā)生 （3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在3840，應經常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 （4）鼻飼管每周更換、有標識、插管日期、長度。5、留置導尿管（1）導尿時嚴格執(zhí)行無菌操作原則、引流袋每天更換。導尿管每周更換一次，每日會陰護理二次。（2）保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、打折、堵塞。引流袋應低于膀胱水平。（3）病情允許情況下，鼓勵病人多飲水和進行適當活動，減少尿路感染，防止尿結石的形成。 （4）觀察并記錄每小時尿量、注意尿的性狀、顏色。 （5）間歇夾管，每3-4 h 開放一次，訓練膀胱反射功能。（四）、加強基礎護理：

9、做到病人衛(wèi)生三短六潔，其中最重要的是皮膚護理。 （1）病人入院后使用 壓瘡危險因素評估表，根據評分制定相應的護理措施，并要求各班認真執(zhí)行與交接。 （2）減輕壓力：1-2小時翻身一次，禁止翻身病人使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭 （3）保持局部清潔干燥，避免局部刺激。 （五）、飲食護理1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調原因。2、了解病人的飲食習慣，讓病人及家屬認識增加營養(yǎng)攝取是適應機體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。（六）、心理護理 危重病人均有不同程度的焦慮和恐懼，主要對疾病及監(jiān)護設備、治療儀器等缺乏了解。儀器噪聲、光線刺激、同病區(qū)危重病人的搶救或死亡，均會對病人心理產生較大的影響，這些影響因素刺激交感神經系統，使體內兒茶酚胺類物質分泌增加，可導致血壓升高、心率加快，從而使心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心肌缺血、惡性心率失常。因此，對于清醒者，應針對性指導病人認識所用的心電監(jiān)護設備、呼吸機、微泵、輸液泵等儀器的使用目的、方法，解釋其必要性和重要性，尤其對儀器發(fā)生的報警情況要向病人說明。 護理人員應做到走路輕