卡介苗接種3課件

1、結(jié)核病的免疫預(yù)防 卡介苗接種廣州市胸科醫(yī)院薛植強(qiáng)一、卡介苗 一、背景簡(jiǎn)介 1882年，德國(guó)科學(xué)家R.Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的病源體是結(jié)核桿菌，并證明結(jié)核病為一傳染性疾病。 1891年他通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)機(jī)體初次感染和再次感染結(jié)核桿菌的反應(yīng)性有明顯區(qū)別：著名的Koch氏現(xiàn)象，啟示可以用人工初染的方法來(lái)促使機(jī)體對(duì)結(jié)核病產(chǎn)生免疫力。郭霍氏現(xiàn)象Koch phenomenon 卡介苗是經(jīng)過(guò)人工培養(yǎng)的無(wú)毒牛型結(jié)核桿菌制造的減毒活疫苗?？ń槊缃臃N的目的：是用人工方法使未感染機(jī)體產(chǎn)生一次輕微的沒(méi)有危險(xiǎn)的感染，人工原發(fā)感染的優(yōu)點(diǎn)是：（1）可以掌握感染時(shí)機(jī)在兒童健康狀況下進(jìn)行； （2）可以掌握人工感染的劑量；（3）可以產(chǎn)生

2、特異性免疫力。 二、組成和性狀 本品為卡介菌經(jīng)培養(yǎng)后凍干制成，成品外觀為白色疏松體或粉末，按規(guī)定加入稀釋液后，應(yīng)于3分鐘內(nèi)完全溶解成均勻懸液。目前規(guī)定凍干卡介苗活菌數(shù)應(yīng)在100萬(wàn)/mg以上。 注意避光，28冷藏保存。 三、規(guī)格 常用的規(guī)格有二種：每安瓿10人份含卡介菌0.40.6mg，稀釋為1ml；每安瓿5人份含卡介菌0.20.3mg，稀釋為0.5ml。使用劑量為0.1ml/每人。 四、接種對(duì)象1、初種：以新生兒為主要對(duì)象。 除禁忌癥者以外，在產(chǎn)科出生的新生兒應(yīng)在出生后三天內(nèi)接種；其他不在產(chǎn)科出生的新生兒應(yīng)在出生后一個(gè)月內(nèi)完成接種。4、已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成也不再予以補(bǔ)種5、患急性

3、傳染病痊愈后滿一個(gè)月及其他禁忌癥兒童待癥狀消除后半個(gè)月方可接種。 五、用法 1、疫苗稀釋 用滅菌的1ml注射器將隨制品附發(fā)的稀釋液（或注射用水）定量加入凍干皮內(nèi)注射用卡介苗安瓿中，放置約1分鐘，搖動(dòng)安瓿使之溶解后，用注射器來(lái)回抽動(dòng)數(shù)次，使之充分混勻。每支安瓿自稀釋時(shí)起，必須在半小時(shí)內(nèi)用完，以防污染。 六、卡介苗接種的免疫效果 結(jié)核病的防治措施是綜合性的，卡介苗接種是其中之一，它是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、有效的措施，在世界上許多國(guó)家應(yīng)用的結(jié)果證明，卡介苗接種對(duì)兒童結(jié)核病的預(yù)防作用是肯定的，其主要表現(xiàn)在： 1、兒童結(jié)核性腦膜炎發(fā)病人數(shù)減少； 2、兒童結(jié)核病患發(fā)病率下降； 3、兒童結(jié)核病死亡率下降。

4、七、接種后反應(yīng) 1、全身反應(yīng)：卡介苗接種后一般無(wú)全身反應(yīng)。 2、局部反應(yīng)：正常的表現(xiàn)為皮內(nèi)注射后，局部皮膚隆起一小凸皰，約半小時(shí)左右消失，2-3周后局部形成紅腫硬結(jié)，逐漸軟化形成白色膿皰，可自行穿破并結(jié)痂，2-3個(gè)月內(nèi)大部份可愈合，痂皮脫落后形成一稍凹陷的疤痕。正常的局部反應(yīng)一般不需處理，當(dāng)破潰、流膿時(shí)可涂1%龍膽紫，使?jié)兠娓稍锝Y(jié)痂，注意保護(hù)好痂皮，待其自然脫落。 3、淋巴結(jié)反應(yīng)：卡介苗必須通過(guò)淋巴管到達(dá)全身，所以局部淋巴結(jié)（常為同側(cè)腋下）有一定的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為輕微腫脹，這是正?，F(xiàn)象。一般淋巴結(jié)腫大直徑不超過(guò)10mm ，約1-2個(gè)月消退。但有個(gè)別人出現(xiàn)淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)

5、10mm，并出現(xiàn)化膿，輕壓有波動(dòng)感，如破潰會(huì)形成竇道。 八、接種禁忌癥 新生兒：（1）體重2500克以下，生活能力不夠成熟，早產(chǎn)兒或未成熟兒。（2）難產(chǎn)分娩創(chuàng)傷并有顯著臨床癥狀者。（3）病理性黃疸。（4）伴有明顯先天性畸型和先天性疾病者；（5）發(fā)熱（37.5）；（6）有頑固性嘔吐及嚴(yán)重消化不良者；（7）有皮疹及膿皮病者；（8）感染性疾??；（9）母親于懷孕時(shí)患血性播散結(jié)核病的應(yīng)先進(jìn)行觀察。 嬰幼兒及兒童：（1）發(fā)熱（37.5）；（2）急性傳染病及治愈后不滿一個(gè)月者；（3）心、肝、腎疾病及結(jié)核病等慢性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）有皮膚病及對(duì)預(yù)防接種有過(guò)敏反應(yīng)史者；（5）過(guò)敏體質(zhì)及免疫缺陷癥。因禁忌

6、癥暫時(shí)不能接種者，以后應(yīng)設(shè)法補(bǔ)種?？ń槊缃臃N工作中結(jié)核菌素試驗(yàn)的目的： 1、漏種超過(guò)三個(gè)月的嬰幼兒補(bǔ)種時(shí)需判定是否屬于結(jié)素反應(yīng)陰性； 2、卡介苗接種效果監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。二、結(jié)素試驗(yàn)方法：（一）注射方法：我國(guó)推廣國(guó)際通用的皮內(nèi)注射法；（二）注射部位：前臂掌側(cè)上1/3和中1/3結(jié)合部；（三）注射劑量：0.1ml（5結(jié)素單位）；（四）接種方法操作步驟如下：(略） （3）用毫米刻度三角尺，測(cè)量反應(yīng)硬結(jié)的橫徑與縱徑。 硬結(jié)平均直徑（縱徑+橫徑）/2 （4）反應(yīng)的記錄：例如橫徑8毫米、縱徑10毫米，記錄為 8X10毫米，如有水泡、丘疹、雙圈、淋巴管炎等，亦應(yīng)記錄于數(shù)字之后。 （5）反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：陰性反應(yīng)：無(wú)硬結(jié)或硬

7、結(jié)均徑3個(gè)月）不愈。 1、常見(jiàn)的原因 菌苗劑量：局部加重反應(yīng)的發(fā)生與接種劑量存在依賴關(guān)系，劑量增加一倍，發(fā)生率也增加一倍。所以，卡介苗接種劑量0.1ml要準(zhǔn)確。 注射深度：注射越深，局部反應(yīng)越大。所以，皮內(nèi)注射越淺越好。 繼發(fā)感染：在接種過(guò)程中，注射器具或皮膚消毒不嚴(yán)，或在膿皰反應(yīng)階段時(shí)用手搔抓引起感染。 接種部位：接種在肩上或三角肌上部較之在三角肌外下緣反應(yīng)較大，所以接種部位一定要掌握好。 個(gè)體因素。 2、臨床表現(xiàn) 接種局部膿皰直徑10mm，或接種局部形成直徑達(dá)10mm以上的較深潰瘍，或局部潰瘍愈合時(shí)間超過(guò)12周。 3、治療處理 水皰或膿皰：小的水皰或膿皰，用1%龍膽紫溶液涂搽，使其干燥結(jié)痂

8、。大的水皰或膿皰，先用滅菌注射器抽出液體，然后涂搽1%的龍膽紫溶液。 潰瘍:用3%硼酸溶液或生理鹽水清洗潰瘍面，然后局部涂撒異煙肼粉或RFP粉，用無(wú)菌紗布包扎，根據(jù)潰瘍情況，12天換藥一次。 （二）淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng) 卡介苗必須通過(guò)淋巴管到達(dá)全身，因此接種處附近的淋巴結(jié)（常為同側(cè)腋下）有一定程度的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度腫脹，痛感不明顯，一般直徑不超過(guò)10mm，約12個(gè)月消退，這屬正?，F(xiàn)象。 1、常見(jiàn)的原因 疫苗方面：活力較強(qiáng)的菌株（特別是殘余毒力較大）產(chǎn)生強(qiáng)反應(yīng)較多；與制造疫苗時(shí)菌塊搖散的均勻度有關(guān)，若菌塊多，易在淋巴結(jié)滯留而引起強(qiáng)反應(yīng)；菌苗沉淀，菌液太濃，也是引起強(qiáng)反應(yīng)的常見(jiàn)因素。 接種方法：發(fā)生率

9、皮內(nèi)注射法較口服法或皮上劃痕法高。 接種技術(shù)：疫苗未搖勻；注射過(guò)深或注入皮下、肌內(nèi)；超量接種。 兒童年齡：淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)多見(jiàn)于1周歲內(nèi)年齡組。 2、臨床表現(xiàn) 據(jù)不同的報(bào)道，嬰幼兒接種卡介苗后13個(gè)月至半年，有0.1%4.5%會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)腫大或化膿的強(qiáng)反應(yīng)。淋巴結(jié)直徑超過(guò)10mm，大的如鴿蛋。初起時(shí)質(zhì)中偏硬，活動(dòng)無(wú)粘連，局部皮膚正常。以后皮膚可呈紫紅色，局部質(zhì)軟有波動(dòng)感，這就是淋巴結(jié)化膿。如不進(jìn)行處理，則膿腫破潰，形成潰瘍或瘺管，一般要幾個(gè)月甚至半年以上才能愈合。 3、治療處理 淋巴結(jié)腫塊的大小不是影響痊愈的主要因素，只要早期發(fā)現(xiàn)，在膚色正常，腫塊與周?chē)M織粘連不明顯的階段，可局部熱敷，每日3次，

10、每次1015分鐘?？诜悷熾?，810mg/公斤/日，1次頓服，每日總量不得超過(guò)300mg。一般需服12個(gè)月，多數(shù)腫塊可以消散。 經(jīng)上述處理，腫大的淋巴結(jié)仍不消散則會(huì)形成膿腫，可用無(wú)菌注射器抽膿，抽時(shí)要從底部進(jìn)針，才能把膿液抽盡。抽膿后用5%異煙肼溶液沖洗，必要時(shí)隔數(shù)天可重復(fù)抽膿沖洗。 如淋巴結(jié)已有破潰傾向時(shí)應(yīng)及時(shí)起開(kāi)引流。因手術(shù)切口較自然破潰的破口整齊，引流通暢，愈合較快。切開(kāi)膿腫后，清除內(nèi)腔的壞死組織，用生理鹽水沖洗，然后敷RFP粉，放置紗布條或膠條引流排膿，敷蓋消毒紗塊。每23天換藥一次，直到創(chuàng)口愈合為止。 二、異常反應(yīng) 極少數(shù)人接種卡介苗后，會(huì)出現(xiàn)與一般正常反應(yīng)的性質(zhì)不同的異常反應(yīng)。常見(jiàn)

11、的異常反應(yīng)： 過(guò)敏性皮疹 其他罕見(jiàn)的異常反應(yīng)：瘢痕疙瘩、誘發(fā)銀屑病、骨髓炎、全身卡介苗播散感染、過(guò)敏性紫癜等。 超深或超量接種卡介苗的治療處理 超深或超量接種是卡介苗接種工作中常發(fā)生的差錯(cuò)。 1、常見(jiàn)的原因 皮內(nèi)注射誤作皮下注射，或由于技術(shù)不熟練注射過(guò)深而注入皮下。 卡介苗誤作其他藥物注入皮下或肌內(nèi)。 誤將10人份卡介苗作5人份來(lái)稀釋。 2、臨床表現(xiàn) 超深或超量接種未作及時(shí)處理，局部反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間快者一周，一般半個(gè)月到二個(gè)月左右，有的經(jīng)更長(zhǎng)時(shí)間才能在皮下組織深部摸到小硬塊，四個(gè)月以上才形成膿腫。 接種局部的深部冷性膿腫，可導(dǎo)致較大范圍組織干酪樣壞死、液化，最后穿破表皮形成膿瘍，可大量排膿，創(chuàng)面愈

12、合時(shí)間長(zhǎng)，少數(shù)形成瘺管，經(jīng)久不愈。 如深部膿腫形成袋狀膿腔，壞死組織液化后不易排出創(chuàng)口，可引起發(fā)熱等全身癥狀。 局部淋巴結(jié)腫大，常在接種局部呈現(xiàn)干酪樣壞死階段出現(xiàn)，嬰幼兒出現(xiàn)淋巴結(jié)反應(yīng)者多數(shù)趨向化膿破潰，其愈合時(shí)間較局部反應(yīng)更長(zhǎng)。 3、治療處理 處理的要點(diǎn)是：早期、及時(shí)、合理。 全身治療：口服異煙肼，810mg/公斤/日，1次頓服，每日總量不得超過(guò)300mg。至局部反應(yīng)完全消失或局部已化膿破潰才停藥。 局部膿腫和淋巴結(jié)腫大、化膿的治療處理方法同接種卡介苗后的加重反應(yīng)。 局部封閉：發(fā)生差錯(cuò)后，在24小時(shí)內(nèi)給予局部封閉，越快越好，可使局部不發(fā)生膿腫或局部淋巴結(jié)腫大等反應(yīng)。方法是：異煙肼注射液50mg加0.5%普魯卡因注射液1.5ml對(duì)誤注局部作環(huán)狀封閉，每天1次，連續(xù)3天后，改為每23天